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Vol. 26. Núm. 1.Enero - Febrero 2015Páginas 1-52
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Vol. 26. Núm. 1.Enero - Febrero 2015Páginas 1-52
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.07.005
Tumor elusivo dorsal. Presentación de un caso excepcional y revisión de la bibliografía
Elusive thoracic spine tumour. Report of an exceptional case and literature review
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Marcos Botana-Fernándeza,
Autor para correspondencia
marcosbotana1980@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José Manuel Cabezudo-Arteroa, Manuel Royano-Sáncheza, Rafael García-Morenoa, Eduardo Murias-Quintanab, Marta Ortega-Martínezc
a Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España
b Servicio de Radiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
c Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
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Resumen

Los tumores elusivos espinales han sido descritos en la literatura científica previamente. En la mayoría de los casos se trata de neurinomas de la cauda equina.

Presentamos el caso de una mujer cuyo diagnóstico radiológico de presunción es el de neurinoma a nivel D10.

Se decide extirpación microquirúrgica de la lesión, y tras la laminectomía, correctamente emplazada, no se encuentra el tumor.

El reporte de tumores espinales intradurales extramedulares con desplazamiento en el espacio subaracnoideo es muy infrecuente, siendo a nivel dorsal excepcional.

Es difícil predecir los casos en los que este extraño fenómeno pueda darse, pero parecen una constante los cambios en la clínica del paciente según la posición, el pequeño tamaño de la lesión y la escasa adherencia a estructuras vecinas.

El neurocirujano debe disponer de los recursos necesarios para solventar una exploración en blanco tras la laminectomía, llegado el caso.

Palabras clave:
Dorsal neurinoma
Schwannoma
Espinal
Móvil
Elusivo
Laminectomía
Abstract

Elusive tumours in the spine, most of them schwannomas of the cauda equina, have been reported very rarely.

We present the case of a woman with a preoperative radiological diagnosis of schwannoma at D10 level in whom a laminectomy was performed to remove the tumour.

Although the laminectomy was correctly positioned, there was no tumour upon opening the dura and the laminectomy had to be extended cephalad to find and remove the tumour.

Mobile intradural extramedullary spinal tumours, the so-called «elusive tumours», occur very rarely, and it is exceptional when they are located in the thoracic spine.

Knowing preoperatively which tumour is going to behave in this way is almost impossible. However, in the reported cases there are common features such as symptoms changing with different body positions, small tumour size and weak attachment to nearby structures.

Neurosurgeons must be able to resolve this situation when confronted with a negative correctly-positioned laminectomy.

Keywords:
Neurinoma
Schwannoma
Spinal
Mobile
Elusive
Laminectomy
Texto Completo
Introducción

La posibilidad de que tumores espinales intradurales extramedulares puedan desplazarse en el espacio subaracnoideo, aunque muy infrecuente, está descrita en la literatura ya desde 1963, fecha en la que Wortzman y Botterell1 publican un caso de ependimoma de filum terminal «evasivo».

Aunque el tipo de tumor que más frecuentemente presenta esta peculiaridad es el schwannoma2–4, también se han descrito ependimomas y quistes neuroentéricos, teniendo preferencia por la localización lumbosacra5.

Presentamos el caso de un neurinoma a nivel torácico en el que la ubicación intraoperatoria difería significativamente de la localización en las exploraciones de imagen, debido a una migración del mismo. Este fenómeno es excepcional a nivel dorsal.

Caso clínico

Mujer de 62 años sin antecedentes médicos de interés. Presentaba un dolor sordo lumbar y dorsal bajo, que empeoraba con el decúbito y se modificaba claramente con los cambios de posición, mejorando en bipedestación. El dolor según la Visual Analogue Scale (VAS) era de 6 puntos. En la exploración neurológica presentaba fuerza, tono y sensibilidad normales en ambos miembros inferiores, no había nivel sensitivo, los reflejos osteotendinosos eran simétricos ++ y el reflejo cutáneo plantar era flexor bilateralmente. No presentaba clonus, aumento del área reflexógena ni otro signo de piramidalismo. La función vesical era normal.

Una resonancia magnética (RM) espinal mostró una lesión intradural extramedular ovalada y bien delimitada, a nivel del platillo superior D10, isointensa en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en T2 con captación homogénea de contraste y con un tamaño de 13×13×17mm. El diagnóstico de presunción fue de schwannoma (fig. 1).

Figura 1.
(0,08MB).

RM secuencia T1 con contraste en sección sagital. Estudio prequirúrgico.

Tratamiento

Se realizó laminectomía D9-D10 centrada mediante radioscopia y durotomía en línea media, encontrando un espacio subaracnoideo muy amplio y la médula rechazada ventralmente y a la derecha, sin evidencia de lesión tumoral alguna.

Inclinando la mesa operatoria y el microscopio quirúrgico conseguimos identificar el polo inferior de la lesión, que se hallaba completamente bajo la lámina de D8, hecho que constatamos realizando un nuevo recuento bajo fluoroscopia continua. Procedimos a realizar laminectomía en dicho nivel. Ampliando la durotomía rostralmente tuvimos acceso al tumor, que era nodular, de color amarillo pálido, consistencia firme, muy liso y regular en su contorno. Sin abrir siquiera la aracnoides, ayudados de la pinza bipolar, eramos capaces de desplazarlo caudalmente sin dificultad unos 3cm.

Durante la resección microquirúrgica constatamos que el tumor se originaba en una raicilla dorsal que se encontraba elongada. No apreciamos adherencias durales ni a otras estructuras y la vascularización era escasa (figs. 2 y 3).

Figura 2.
(0,14MB).

Aspecto del campo quirúrgico tras ampliar la laminectomía cranealmente.

Figura 3.
(0,19MB).

Localización aparente de la lesión según pruebas de imagen prequirúrgicas.

Resultados

El análisis anatomopatológico mostró un tejido con células alargadas y núcleos fusiformes. Las tinciones inmunohistoquímicas revelaron positividad para la proteína S100 y negatividad para la proteína ácida fibrilar glial (GFAP), siendo informado como schwannoma.

Las pruebas de imagen posquirúrgicas descartaron que el hecho de no encontrar el tumor bajo la laminectomía inicial fuera fruto de un error en el recuento realizado con fluoroscopio previo al abordaje. Tanto en radiografía simple como en RM postoperatorias se observó que las láminas resecadas fueron D8, D9 y D10, descartando una laminectomía inicial mal emplazada (fig. 4).

Figura 4.
(0,11MB).

Control posquirúrgico. RM secuencia T1 con contraste en sección sagital.

La paciente fue alta hospitalaria a los 5 días de la cirugía sin déficits neurológicos y refiriendo mejoría del dolor dorsal en decúbito.

En la exploración realizada a las 6 semanas de la cirugía se constató una mejoría en sus síntomas, pasando en la VAS para el dolor desde 6 puntos inicialmente hasta 2 tras la operación.

Discusión

Por causas diferentes a la migración subaracnoidea de un tumor intrarraquídeo, en 1887, en el histórico primer caso de extirpación de un tumor espinal, Sir Victor Horsley sufrió la incertidumbre de una laminectomía mal emplazada.

En nuestro caso asistimos a la zozobra de ver que tras una laminectomía correctamente centrada, en el campo quirúrgico no encontramos el esperado tumor. Aunque en un primer momento la sospecha fue la de una laminectomía mal ubicada, un recuento repetido por 2 neurocirujanos diferentes confirmó el correcto emplazamiento, lo que nos hizo sospechar que el tumor se había desplazado en exceso. Una ampliación en sentido craneal expuso el tumor, que mostró una movilidad inusitada en el espacio subaracnoideo.

Los tumores «móviles» espinales son muy raros y la mayoría de los casos descritos son neurinomas de la cauda equina.

Kim, Namura y Khan et al.6–8 describen localizaciones cervicales y torácicas para un total de 6 pacientes. En estos casos publicados se presentaban síntomas, a menudo modificaciones en la cualidad del dolor, que fluctuaban en función de cambios posturales, hecho que se repite en el nuestro.

En la literatura occidental no hemos encontrado publicación alguna al respecto, siendo nuestro caso excepcional.

Se han descrito algunos previamente, y nosotros proponemos la existencia de factores favorecedores, como espacios subaracnoideos amplios, pocas adherencias tumorales y raíces redundantes, y factores necesarios, tales como cambios en la presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) o el propio movimiento raquídeo, para explicar la movilidad de una lesión intradural extramedular en el canal espinal. Algunos de estos factores, que se pueden evidenciar ya en los estudios prequirúrgicos, sumados a las fluctuaciones en la clínica según cambios posturales, nos pueden hacer sospechar la posibilidad de que nos encontremos ante un tumor elusivo. Bajo nuestro punto de vista y dado lo excepcional de este fenómeno, no creemos que sea posible predecir con exactitud qué tumores van a migrar, aunque sería importante tener presente que los cambios en los síntomas según la posición del paciente parecen relativamente constantes. Asímismo no sería eficiente ni práctico someter a todos los pacientes a una batería de pruebas prequirúrgicas con el único fin de localizar una lesión eventual e improbablemente evasiva. El uso de ecografía para localizar el nivel correcto previo al abordaje quirúrgico nos parece una buena opción, pero su utilidad en pacientes adultos aún dista de ofrecer verdadera fiabilidad diagnóstica.

Para evitar exploraciones negativas en los casos en que se pueda esperar una migración tumoral se han propuesto distintos métodos diagnósticos. Mielografía, RM y ecografía intraoperatorias, asociadas o no a navegación pueden ser útiles en los centros donde estén disponibles. Una solución más accesible pasa por la realización de nueva RM en decúbito prono previa a la intervención.

Conclusiones

Si, llegado el caso, procedemos a explorar un espacio «en blanco», lo primero sería constatar que nos encontramos en el nivel deseado con un nuevo recuento bajo fluoroscopia. Si no hay error, una opción a considerar podría ser el endoscopio flexible o con óptica angulada. Si agotamos nuestros recursos y somos incapaces de hallar el tumor, lo más sensato es proceder al cierre de nuestra vía quirúrgica y realizar los estudios necesarios para una próxima intervención.

Bibliografía
[1]
G. Wortzman,E.H. Botterell
A mobile ependymoma of the filum terminale
J Neurosurg, 20 (1963), pp. 164-166 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1963.20.2.0164
[2]
E.A. Marin-Sanabria,I.M. Sih,K.K. Tan,J.S. Tan
Mobile cauda equina schwannomas
Singapore Med J, 48 (2007), pp. e53-e56
[3]
T. Satoh,T. Kageyama,I. Kamata,I. Date
Mobile neurinoma of the cauda equina
No Shinkei Geka, 19 (1991), pp. 891-896
[4]
D.L. Tavy,R.R. Kuiters,P.A. Koster,R.E. Hekster
Elusive tumor of the cauda equine
[5]
Moon K1,A.K. Filis,A.R. Cohen
Mobile spinal ependymoma
J Neurosurg Pediatr, 5 (2010), pp. 85-88 http://dx.doi.org/10.3171/2009.7.PEDS09244
[6]
S.B. Kim,H.S. Kim,J.S. Jang,S.H. Lee
Mobility of intradural extramedullary schwannoma at spine: Report of three cases with literature review
J Corean Neurosurg Soc, 47 (2010), pp. 64-67
[7]
S. Namura,J. Hanakita,H. Suwa,M. Mizuno,T. Ohtsuka,M. Asahi
Thoracic mobile neurinoma
J Neurosurg, 79 (1993), pp. 277-279 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1993.79.2.0277
[8]
R.A. Khan,A. Rahman,P.B. Bhandari,S.I. Khan
Double migration of a schwannoma of thoracic spine
pii: bcr2012008182
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Neurocirugía

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