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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.02.006
Tratamiento microquirúrgico de los quistes aracnoideos intracraneales
Microsurgical treatment of intracraneal arachnoid cysts
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J. Enrique Saura Rojasa,
Autor para correspondencia
enriquesaura@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Ángel Horcajadas Almansaa, Bienvenido Ros Lópezb
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Universidad Granada, Granada, España
b Servicio de Neurocirugía, C.H.U. Carlos Haya, Málaga, España
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Resumen

Una de las principales opciones de tratamiento en quistes aracnoideos sintomáticos es la craneotomía con fenestración de membranas. Las principales ventajas de la cirugía abierta incluyen la inspección directa del quiste, la toma de muestra para biopsia, la posibilidad de fenestración en quistes multitabicados y, en ciertas localizaciones, la comunicación del quiste con las cisternas de la base. El objetivo de este trabajo es el de repasar las ventajas e inconvenientes de esta modalidad de tratamiento para quistes de diferentes localizaciones anatómicas.

Palabras clave:
Quiste aracnoideo intracraneal
Craneotomía
Microcirugía
Abstract

Craniotomy and fenestration of membranes is one of the main treatment options for symptomatic arachnoid cysts. Open surgery advantages include, direct inspection of the cyst, biopsy sampling, fenestration in multilocular cysts and, in certain locations, cyst communication to basal cisterns. The aim of this paper is to review the advantages and disadvantages of this treatment modality for arachnoid cysts taking into account the different anatomical locations.

Keywords:
Intracranial arachnoid cyst
Craniotomy
Microsurgery
Texto Completo
Introducción

Las 2 cuestiones principales en el manejo de los niños con quistes aracnoideos son la indicación de intervención quirúrgica y la modalidad de tratamiento más adecuada. La mayoría de los quistes aracnoideos no necesitan ser tratados, incluso han sido descritos casos de desaparición espontánea1,2. Pacientes con quistes aracnoideos asintomáticos y de pequeño tamaño pueden ser manejados de manera conservadora, mediante monitorización clínica y de neuroimagen periódica. El tratamiento quirúrgico está indicado en quistes aracnoideos sintomáticos, que produzcan hipertensión intracraneal, hidrocefalia, macrocefalia o síntomas focales2,3. Más controvertido es el manejo de los quistes aracnoideos de gran tamaño y con efecto masa pero asintomáticos.

El tratamiento quirúrgico ha cambiado a lo largo de los años y continúa siendo controvertido. Una de las principales opciones de tratamiento es la craneotomía con fenestración de membranas. Las principales ventajas de la cirugía abierta incluyen la inspección directa del quiste, la toma de muestra para biopsia, la posibilidad de fenestración en quistes multitabicados y, en ciertas localizaciones, fenestración del quiste a cisternas de la base2,4. A pesar de la ausencia de reexpansión inmediata de estructuras adyacentes al quiste en pruebas de imagen postoperatorias la mayoría de los pacientes experimentan una rápida mejoría de su sintomatología clínica. Sin embargo, se ha descrito en la literatura científica un porcentaje de recidiva del quiste de un 25% aproximadamente5.

Autores de la década de los 80, como Frazier, preferían la craneotomía con resección de membranas. No obstante, en los últimos años se aboga por la resección parcial de las paredes quísticas y su comunicación a cisternas de la base o sistema ventricular más que por la resección completa de las paredes del quiste aracnoideo6. Por tanto, el objetivo de la cirugía abierta es comunicar el quiste con las vías de drenaje fisiológicas de LCR7.

Desarrollo

La comunicación del quiste aracnoideo con cisternas de la base es factible en quistes de fosa media, ángulo pontocerebeloso y quistes retrocerebelosos6. El quiste suele situarse inmediatamente por debajo de la duramadre, lo cual facilita su acceso quirúrgico, aunque en los de fosa media tipo i de Galassi suele requerirse cierta retracción de la punta del lóbulo temporal para la adecuada exposición del mismo. La mayoría de los autores resecan buena parte de la pared exterior del quiste aracnoideo, respetando su pared interna que suele estar adherida a la superficie cerebral, sin que además se obtenga un claro beneficio de ello. Posteriormente, la base del quiste es comunicada con cisternas adyacentes tales como ambiens, crural, carotídea, quiasmática y/o interpeduncular para quistes de fosa media, cisterna cerebelopontina y medular anterior para quistes de ángulo pontocerebeloso y cisterna magna y/o cuadrigémina para quistes retrocerebelares6.

Las principales complicaciones de la fenestración abierta de quistes aracnoideos incluyen, de manera precoz tras la cirugía, hematomas y déficit neurológico. No obstante, con las técnicas microquirúrgicas actuales este riesgo es bajo. El déficit neurológico ocasional, como parálisis de iii par craneal y vi par craneal es generalmente transitorio. Una complicación más frecuente es la presencia de fibrosis tras fenestración abierta, lo cual puede ocasionar cierre de la fenestración y recidiva del quiste aracnoideo o la presencia de hidrocefalia. En el estudio europeo cooperativo publicado en 19928, se analizan una serie de 285 niños de menos de 15 años valorados entre 1980 y 1988. El tratamiento quirúrgico con desbridamiento del quiste se realiza como primera técnica quirúrgica en el 43,3%. Se implantan derivaciones cistoperitoneales en el 22,8% de los pacientes con quistes en localización profunda. En 78 pacientes se realizan reintervenciones, y estas son más frecuentes en los casos en los que se practicó derivación del quiste (30%), frente al 6,8% en el que se realizó fenestración microquirúrgica. Posteriormente Raffel y Mc Comb9 apreciaron que el 73% de los pacientes con quistes aracnoideos sin hidrocefalia, a los que se realizaba una fenestración microquirúrgica, no necesitaban posteriores procedimientos. Por el contario, cuando hay hidrocefalia asociada al quiste, autores como Fewel et al.10 aconsejan la colocación de DVP como tratamiento previo a la fenestración, y esta última práctica directamente si no existe hidrocefalia. En la serie descrita por Kang et al.11 sobre 42 niños con quistes aracnoideos de localización temporal se obtienen buenos resultados en el 79% de los pacientes a los que se realizó craneotomía y fenestración, pero en el 21% de los casos se precisó la implantación de una derivación como segunda cirugía. Entre las complicaciones destacan hematomas subdurales en 2 casos tras fenestración, así como parálisis de iii par craneal, hemiparesia e infección. En 2003 Levy et al.12 publican una serie de 50 pacientes con quistes aracnoideos temporales, consiguiéndose una reducción de tamaño del quiste en el 82% de los casos mediante fenestración microquirúrgica a través de una pequeña craneotomía. Frente a las técnicas endoscópicas la microcirugía ofrece una mejor visibilidad, mejor control de hemostasia y la posibilidad de utilizar material microquirúrgico habitual, así como menos posibilidad de fibrosis que con craneotomías de mayor tamaño. Como complicaciones destacan un 4% de hematomas subdurales, infección en un 2% de los casos, parálisis no permanente de iii par (6%) y pseudomeningocele en un 10%. En una serie más reciente, de 2009, Shim et al.7 analizan 209 pacientes con quistes aracnoideos intracraneales, apreciando un 75% de buenos resultados con técnicas endoscópicas y un 92% para fenestración microquirúrgica. Los autores recomiendan la fenestración microquirúrgica como tratamiento de elección en quistes aracnoideos hemisféricos localizados a nivel temporal u occipital. No aprecian diferencias estadísticamente significativas entre craneotomía y técnicas endoscópicas en lo que respecta a complicaciones. Otra complicación que puede acontecer con la cirugía abierta es la formación de higromas subdurales, los cuales pueden resolverse de manera espontánea, pero en ocasiones requieren tratamiento quirúrgico (4-8%), dependiendo de las series analizadas13.

El tratamiento endoscópico de los quistes aracnoideos intracraneales es una opción de tratamiento segura, efectiva y con un porcentaje alto de buenos resultados14. Sin embargo, no hay estudios con el suficiente rigor científico que comparen los resultados de la fenestración endoscópica, fenestración abierta y procedimientos derivativos en quistes aracnoideos intracraneales6. Por otro lado, la localización del quiste es importante para la decisión de opción quirúrgica14. Los quistes aracnoideos supraselares son tratados por endoscopia con más frecuencia que con fenestración microquirúrgica y shunt15–17. La literatura científica muestra que la ventriculocistocisternostomía es el mejor tratamiento para los quistes aracnoideos supraselares, con un 92,5% de buenos resultados en comparación a la fenestración microquirúrgica y procedimientos derivativos, con un 80% o menos de buenos resultados14. Los principales abordajes quirúrgicos cuando se opta por cirugía abierta son la vía transcortical, transcallosa, pterional o subfrontal. El abordaje transcalloso puede ser difícil cuando no hay hidrocefalia asociada, ya que la fenestración del quiste suele realizarse a sistema ventricular. Con el abordaje subfrontal el quiste es fenestrado a cisternas de la base, no obstante históricamente ha tenido un bajo porcentaje de éxito y hay posibilidad de lesión de tractos olfatorios18. El abordaje transcortical puede lesionar el parénquima cerebral y condicionar crisis comiciales.

Los quistes aracnoideos en cisterna cuadrigémina actualmente son tratados mediante abordaje endoscópico con buenos resultados, debido a su localización profunda en la línea media y a las importantes relaciones neurovasculares que presentan, tanto la fenestración microquirúrgica de membranas como los procedimientos derivativos no son la primera opción de tratamiento en los quistes aracnoideos en cisterna cuadrigémina. Los principales abordajes quirúrgicos utilizados son supracerebeloso infratentorial y occipital transtentorial.

Los quistes aracnoideos de convexidad e interhemisféricos suelen ser tratados mediante craneotomía y fenestración directa del quiste, con buenos resultados19–21, se estima un 90%. Cuando su localización es interhemisférica suele abrirse la base del quiste a cisterna pericallosa. El tratamiento quirúrgico de los quistes interhemisféricos mediante derivación cistoperitoneal también presenta resultados similares a la fenestración microquirúrgica.

El mejor tratamiento quirúrgico para los quistes aracnoideos silvianos continúa siendo en la actualidad objeto de controversia. El abordaje microquirúrgico directo mediante craneotomía permite de manera segura, con fácil acceso y mínima retracción del cerebro, la fenestración del quiste en cisternas de la base, minimizando así el riesgo de sangrado. Disección de cisternas o corticectomía no suele ser necesaria, por lo que la fenestración microquirúrgica es una opción de tratamiento válida para los quistes silvianos14,22. En 2010 Di Rocco et al. analizaban las limitaciones del tratamiento endoscópico para los quistes silvianos en población pediátrica, concluyendo que hacen falta estudios con un seguimiento más prolongado para evaluar la efectividad a largo plazo del tratamiento endoscópico23. Buenos resultados para fenestración microquirúrgica de quistes aracnoideos en fosa temporal, en series largas de pacientes, han sido publicadas por Lange y Oeckler con un 68%, Kang et al. con un 79%, Sato et al. con un 88% y un 100% por Galassi et al.11,24-26. Porcentajes similares de buenos resultados se aprecian al analizar estudios sobre fenestración endoscópica.

Quistes aracnoideos de fosa posterior pueden fácilmente ser fenestrados a cisternas prepontina o cuadrigémina o magna, dependiendo de su localización. Las series publicadas en la literatura demuestran similares resultados con endoscopia, fenestración microquirúrgica o sistemas derivativos14. La fenestración microquirúrgica puede ser una opción válida como tratamiento inicial en quistes localizados a nivel retrocerebeloso, dado que la pared externa del quiste suele localizarse inmediatamente por debajo de la duramadre y puede fácilmente fenestrarse en cisternas adyacentes. Cuando se localiza en ángulo pontocerebeloso, la vía de abordaje retrosigmoidea permite una adecuada fenestración del mismo6.

Conclusiones

En resumen, hay 3 opciones de tratamiento quirúrgico para los quistes aracnoideos intracraneales: fenestración microquirúrgica, fenestración endoscópica y procedimientos derivativos. El tratamiento microquirúrgico es más invasivo, pero oferta una mayor seguridad dada la posibilidad de control de sangrado y la adecuada visualización de estructuras neurovasculares adyacentes al quiste. Por otro lado, la posibilidad de utilización de instrumental microquirúrgico, así como la visión binocular que permite el microscopio, son otras de las ventajas que presenta la cirugía abierta. La localización del quiste aracnoideo es importante a la hora de decidir la opción de tratamiento quirúrgico. Quistes aracnoideos interhemisféricos y de convexidad pueden ser tratados con fenestración microquirúrgica como primera opción. No hay diferencias importantes entre la fenestración endoscópica y microquirúrgica en quistes aracnoideos silvianos. El tratamiento quirúrgico abierto no es el tratamiento de elección en quistes aracnoideos supraselares y en cisterna cuadrigémina.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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