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Vol. 25. Núm. 2.Marzo - Abril 2014Páginas 49-98
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Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.05.003
Tratamiento endovascular de un aneurisma «verdadero» de la arteria comunicante posterior
Endovascular coiling of a «true» posterior communicating artery aneurysm
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Rafael Almeida-Péreza,b, Héctor Espinosa-Garcíab, Gabriel Alcalá-Cerraa,c,??
Autor para correspondencia
, Ginna de la Rosa-Manjarrézb, Fernando Orozco-Gómezb
a Sección de Neurocirugía, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
b Servicio de Neurocirugía Endovascular y Neurorradiología Intervencionista, Neurodinamia S.A., Cartagena de Indias, Colombia
c Grupo de Investigación en Ciencias de la Salud y Neurociencias (CISNEURO), Cartagena de Indias, Colombia
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Tabla 1. Casos reportados de aneurismas verdaderos de la arteria comunicante posterior tratados por vía endovascular
Resumen

Los aneurismas verdaderos de la arteria comunicante posterior se originan de la pared de esta arteria sin comprometer la carótida interna, lo que permite diferenciarlos de los aneurismas del segmento comunicante posterior. Estas lesiones son infrecuentes, por lo que sus relaciones anatómicas no han sido descritas en detalle y los reportes referentes a su tratamiento endovascular son escasos.

En el presente manuscrito se expone el caso de un paciente portador de un aneurisma verdadero de la arteria comunicante posterior izquierda que fue tratado por vía endovascular. Además se presenta una revisión de la literatura para ilustrar los detalles anatómicos y técnicos más relevantes para lograr su tratamiento exitoso.

Palabras clave:
Aneurisma cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma de la arteria comunicante posterior
Espirales endovasculares
Abstract

True posterior communicating artery aneurysms originate exclusively from the wall of this artery and should be differentiated from aneurysms of the posterior communicating segment of the distal carotid artery. As these lesions are rare, their anatomical relationships have been poorly described; likewise, reports concerning their endovascular treatment are extremely rare and the technical aspects poorly detailed.

A case of a patient with a true aneurysm of the left posterior communicating artery treated by endovascular coiling is presented. A literature review was also conducted to illustrate the anatomical and technical details relevant to achieving its successful treatment.

Keywords:
Cerebral aneurysm
Subarachnoid haemorrhage
Posterior communicating artery aneurysm
Endovascular coiling
Texto Completo
Introducción

Los aneurismas del complejo comunicante posterior representan el 25% de todos los aneurismas intracraneales y el 50% de los que se originan en la arteria carótida interna (ACI)1. Típicamente su cuello se identifica en el aspecto posterior de la pared arterial, inmediatamente por encima del borde distal del origen de la arteria comunicante posterior (AcomP), aunque también pueden encontrarse en la unión de la ACI con la AcomP, en la pared posterior de la ACI sin involucrar el origen de la AcomP o en la unión de la AcomP y el segmento P1 de la arteria cerebral posterior2. Aproximadamente del 4,6 al 13% de los aneurismas del segmento comunicante posterior se ubican exclusivamente sobre la pared de la AcomP, sin guardar relación con la ACI; se denominan «verdaderos» y representan entre el 0,1 y el 2,8% de todos los aneurismas intracraneales3,4.

Las experiencias publicadas con el tratamiento endovascular de estas lesiones son sumamente escasas5–8. En un reciente metaanálisis realizado por He et al.3, solo en 4casos se utilizó este método para la exclusión del aneurisma.

En el presente manuscrito se describe el tratamiento endovascular de un paciente portador de un aneurisma verdadero de la AcomP y se discuten algunos aspectos anatómicos y técnicos importantes para su tratamiento exitoso.

Caso clínico

Un paciente masculino de 63años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, fue admitido en la sala de urgencias con cefalea súbita, de severa intensidad, asociada a disartria, síncope y deterioro progresivo del estado de conciencia. Al ingreso se encontró estuporoso, con rigidez de nuca y signo de Kernig.

Se practicó una tomografía axial computarizada cerebral sin contraste, la cual reveló una hemorragia subaracnoidea con extensión intraventricular (Fisher IV).

Se realizó una angiografía cerebral con sustracción digital y reconstrucción tridimensional, la cual demostró un aneurisma sacular de 3,3×6mm, con un cuello de 2,3mm, originándose de la pared posterior y superior de la AcomP, cuyo domo se dirigía hacia arriba, atrás y lateralmente. La AcomP izquierda era de patrón fetal y el segmento P1 de la arteria cerebral posterior presentaba aplasia angiográfica (fig. 1).

Figura 1.
(0,31MB).

Angiografía por sustracción digital de la arteria carótida interna izquierda donde se observa aneurisma verdadero de la arteria comunicante posterior. A)Proyección oblicua. B)Reconstrucción angiográfica tridimensional. C)Compactación de espirales (coils) en el saco aneurismático. D)El control inmediato al final del tratamiento muestra oclusión del aneurisma en su fondo, cuerpo y cuello, preservando la permeabilidad de la arteria comunicante posterior.

Debido a la severidad del cuadro clínico, clasificado como grado iv tanto en la escala de Hunt & Hess como en la de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos, se indicó tratamiento endovascular.

El procedimiento fue realizado bajo anestesia general, utilizando acceso arterial transfemoral, a través del cual se ascendió un catéter guía de 125cm (VTK; Cook, Inc., Bloomington, EE.UU.) de forma coaxial con un catéter guía de 95cm y 6-French (Chaperon™; MicroVention, Inc., Tustin, EE.UU.) y uno de 0,035×2,6m con guía hidrofílica blanda (Terumo®, Tokyo, Japón), hasta alcanzar el segmento supraclinoideo de la ACI. Se posicionó un microcatéter Excelsior® 1018 (Boston Scientific, Cork, Irlanda) con una microguía (Xpedion 14; Covidien Neurovascular, Irvine, EE.UU.) en el interior del saco aneurismático y se procedió a la compactación progresiva de espirales de liberación controlada (coils) tipo Guglielmi, logrando la oclusión satisfactoria del aneurisma (fig. 1D). No se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento.

El paciente recuperó progresivamente su estado de consciencia, siendo dado de alta del hospital 16días después del tratamiento del aneurisma; consciente, orientado y sin ningún déficit neurológico.

Discusión

La incidencia de los aneurismas verdaderos de la AcomP varía en relación con la resolución temporal y espacial del equipo de angiografía que se utilice para su diagnóstico3,9. Con frecuencia la identificación de estas lesiones es limitada por la superposición de la ACI con la AcomP y la arteria coroidea anterior, por lo que su definición anatómica solo puede ser establecida tras su exposición microquirúrgica o el cateterismo selectivo de la ACI distal3. Los estudios que han empleado equipos modernos con la capacidad de realizar reconstrucciones en tercera dimensión han demostrado que estos aneurismas son más frecuentes de lo que previamente se había informado, tal como se evidenció en un reciente análisis de 77aneurismas del complejo comunicante posterior, de los cuales el 13% eran de esta variedad9.

Estas lesiones suelen surgir 2 a 3mm distales al origen de la AcomP, pero se han descrito a lo largo de toda su extensión10. Considerando esta distancia, pueden clasificarse en: distales a la unión con la ACI, de la porción media de la AcomP y proximales a la arteria cerebral posterior3,9. Debido a que la mayoría tienen forma sacular y se encuentran ubicados 3 a 5mm distales a la ACI, se cree que su formación es debida a fuerzas ejercidas por el flujo turbulento sobre un punto proximal al sitio donde la AcomP penetra la membrana de Liliequist en busca de la cisterna interpeduncular3,7.

Los aneurismas verdaderos de la AcomP se asocian frecuentemente a variaciones anatómicas de las arterias que conforman el complejo comunicante posterior y especialmente a la variante fetal4,11,12. Se cree que el flujo incrementado a través de una AcomP fetal generaría mayor estrés hemodinámico sobre su pared, debilitándola al interior de la luz y precipitando la formación del aneurisma.

He et al.9 realizaron un estudio en el cual encontraron que la relación de los diámetros AcomP/P1 y P2/P1 ipsolaterales al aneurisma fueron significativamente superiores en los portadores de aneurismas verdaderos de la AcomP que en los pacientes con aneurismas del segmento carotídeo comunicante posterior. La identificación preoperatoria de estas variantes anatómicas es trascendental en el momento de la planificación terapéutica11.

La experiencia en el tratamiento endovascular de los aneurismas verdaderos de la AcomP deriva exclusivamente de informes de casos aislados (tabla 1)5-8. En general se ha considerado un procedimiento técnicamente complejo, debido a la difícil visualización del cuello del aneurisma en la angiografía y a la variabilidad anatómica de todo el complejo comunicante posterior. Por ello es recomendable realizar reconstrucciones tridimensionales para facilitar la orientación intraoperatoria.

Tabla 1.

Casos reportados de aneurismas verdaderos de la arteria comunicante posterior tratados por vía endovascular

Autor  Sexo  Edad  Aneurisma  Tratamiento  Resultado 
Kubo et al., 20008  Femenino  79 años  Derecho  Espirales de liberación controlada  Bueno 
Meguro et al., 20055  Masculino  31 años  Derecho  Espirales de liberación controlada  Infartos cerebrales múltiples 
Park et al., 20117  Femenino  64 años  De novo, 23 años después del pinzamiento de un aneurisma del segmento comunicante posterior ipsolateral  Espirales de liberación controlada  Bueno 
Higa et al., 20116  Femenino  64 años  Derecho y de cuello ancho  Espirales de liberación controlada asistido por balón  Bueno 
Higa et al., 20116  Masculino  79 años  Derecho y fusiforme  Espirales de liberación controlada  Bueno 
Higa et al., 20116  Femenino  63 años  Izquierdo e incidental  Espirales de liberación controlada  Bueno 
Presente caso, 2012  Masculino  63 años  Aneurisma izquierdo, sobre la pared de una arteria comunicante posterior tipo fetal  Espirales de liberación controlada  Bueno 

Una vez cateterizado el segmento supraclinoideo de la ACI, el siguiente reto es avanzar el microcatéter a través de la AcomP y posteriormente dirigirlo hacia el saco aneurismático. En algunos casos el ángulo de ingreso es demasiado agudo, lo cual dificulta su introducción estable y segura al interior del saco aneurismático y aumenta el riesgo de extrusión de los espirales hacia la AcomP o la arteria cerebral posterior4. Por este motivo, algunos autores habían preferido el tratamiento microquirúrgico cuando no era posible cateterizar el aneurisma de forma estable; sin embargo, el advenimiento de la técnica de remodelación con balón intraarterial ha permitido minimizar el riesgo de migración de los espirales y optimizar su compactación dentro del saco aneurismático4,9,13.

Conclusión

La experiencia en el tratamiento endovascular de los aneurismas verdaderos de la AcomP es escasa. Sin embargo, el presente caso y los reportes previos demuestran que con los avances técnicos en intervencionismo neurológico este abordaje constituye una alternativa segura y efectiva para su tratamiento. La técnica de remodelación con balón es una de las principales alternativas para optimizar la oclusión exitosa de estos aneurismas y disminuir el riesgo de migración de los espirales hacia la luz.

Los aneurismas verdaderos de la AcomP frecuentemente se asocian a variaciones anatómicas del complejo comunicante posterior, por lo cual debe analizarse diligentemente la angiografía preoperatoria, con el fin de seleccionar la estrategia terapéutica más apropiada para su exclusión.

Financiación

Neurodinamia S.A., Cartagena de Indias, Colombia.

Servicio de Neurocirugía, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia.

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Copyright © 2013. Sociedad Española de Neurocirugía
Neurocirugía

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