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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.04.003
Tratamiento con estimulación del nervio vago en pacientes con epilepsia resistente a los fármacos: experiencia en el Hospital Universitario Son Espases
Vagal nerve stimulation treatment in patients with drug resistant epilepsy: Son Espases University Hospital experience
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Pedro Roldána, Marta Brella,??
Autor para correspondencia
m.brell@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Cristobal Perla y Perlaa, Antonio Morenob, Inés Barcelób, Ana Belén Martínezb, Izabela Chmielewskab, Javier Ibáñeza
a Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
b Departamento de Neurología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
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Tabla 1. Características clínicas de los pacientes implantados en nuestro centro
Tabla 2. Escalas/encuestas completadas ambulatoriamente
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Resumen
Objetivo

Presentar la experiencia en el tratamiento de la epilepsia resistente a los fármacos mediante estimulación del nervio vago (ENV) en nuestro centro, valorando el impacto de este tratamiento sobre el control de la enfermedad, así como sobre aspectos relacionados con la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores principales.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes implantados desde enero de 2004 hasta diciembre de 2012. Se evaluaron los resultados de encuestas y test completados por los pacientes y sus cuidadores principales.

Resultados

Se incluyeron 15pacientes con un seguimiento medio tras la cirugía de 4,41 (0,5-8) años. La edad media en el momento de la cirugía fue de 25 (10-50) años. Más del 66% de los pacientes experimentaron una disminución en la intensidad de las crisis >25%. El 47% presentó una reducción >50% en la frecuencia de las mismas. Como efectos adversos indeseables un paciente presentó disfonía persistente, otro tos y molestias cervicales autolimitados, y otro molestias cervicales. En 2pacientes fue necesaria la explantación por cefalea refractaria al tratamiento médico. No hubo complicaciones derivadas del acto quirúrgico.

Conclusiones

La ENV es un tratamiento efectivo para la reducción del número de crisis y la disminución de la intensidad de las mismas. Tanto los pacientes como sus cuidadores experimentan una mejoría subjetiva de su calidad de vida. Pese a su coste económico, parece reducir en cierto modo la necesidad de cuidados a los pacientes, haciendo su uso justificado.

Palabras clave:
Epilepsia
Estimulación vagal
Neuroestimulación
Epilepsia resistente a los fármacos
Convulsión
Neuromodulación
Abstract
Objective

To present our experience in treating drug-resistant epilepsy with vagal nerve stimulation in our centre, evaluating its impact on disease control and on different aspects related to the patients and main caretakers’ quality of life.

Materials and methods

This was a retrospective analysis of patients operated from January 2004 until December 2012. Interviews and tests completed by outpatients and principle caretakers were evaluated.

Results

Fifteen patients were included, with a mean postoperative follow-up of 4.41 (0.5-8) years. Mean age at implantation was 25 (10-50) years. Over 66% of the patients perceived a reduction greater than 25% of their crisis intensity. Forty-seven percent of the patients experienced a decrease greater than 50% in the number of crises. As undesired adverse events, one patient presented persistent dysphonia, another self-limited cough and cervical discomfort and another, persistent cervical discomfort. The device had to be removed in 2patients due to refractory headaches. There were no complications derived from the surgical procedure.

Conclusions

Vagal nerve stimulation is an effective treatment for reducing crisis frequency and intensity. The patients as well as their caretakers experience a subjective improvement in their quality of life. Despite its economic cost, it seems to reduce their care needs to a certain degree and its use may therefore be justified.

Keywords:
Epilepsy
Vagal nerve stimulation
Neurostimulation
Drug-resistant epilepsy
Seizures
Neuromodulation
Texto Completo
Introducción

La epilepsia es una enfermedad crónica que se estima afecta a unos 50millones de personas en el mundo1 (1% de la población general)2 y que altera en gran medida la calidad de vida no solo de los que la padecen sino también de sus familias y cuidadores. A pesar de los recientes avances, el control farmacológico de las crisis no es satisfactorio en el 30-40% de los pacientes, existiendo un 15% de estos que podrían beneficiarse en mayor o menor grado del tratamiento quirúrgico2–4.

Los avances en el conocimiento sobre las bases anatómicas y fisiopatológicas de la epilepsia han propiciado el desarrollo de técnicas complementarias al tratamiento médico-quirúrgico clásico de la epilepsia refractaria5,6. Las primeras teorías que relacionan el nervio vago y la epilepsia datan de los años treinta7,8. La aparición de la electroencefalografía permitió descubrir que la estimulación del nervio vago (ENV) producía un aplanamiento en las ondas electroencefalográficas7,9,10. Sin embargo, no fue hasta los años ochenta cuando los avances tecnológicos permitieron desarrollar la ENV para el tratamiento de la epilepsia11,12. La técnica fue probada por primera vez para su aplicación en humanos en 1988, y en 1997 la Food and Drug Administration (FDA) americana aprobó su uso en combinación con fármacos antiepilépticos (FAE) para el tratamiento de epilepsia parcial en pacientes mayores de 12años13. Así pues, la ENV es una técnica de reciente aprobación por la FDA que se fundamenta en la estimulación eléctrica intermitente del tramo cervical del nervio vago izquierdo14. Los principales estudios aleatorizados han demostrado una reducción de las crisis de entre el 25 y el 30% a los 3meses del implante15,16.

El mecanismo por el que el nervio vago modula la actividad eléctrica cerebral es todavía incierto. El máximo interés se ha centrado en los efectos a nivel del tronco cerebral como zona epileptógena y reguladora de la propagación de la crisis; así, algunos autores relacionan su acción antiepiléptica con sus efectos sobre el sistema activador reticular del tronco17,18, elevando el umbral epileptógeno en las conexiones nerviosas entre el núcleo del tracto solitario y otras estructuras al incrementar la liberación de neurotransmisores inhibidores y disminuir los excitadores15,17,18.

El objetivo de este trabajo es presentar los resultados del tratamiento con ENV (VNS Therapy System; Cyberonics Inc., Houston, Texas, EE.UU.) de los primeros 15pacientes implantados en nuestro centro, analizando la eficacia y la seguridad del procedimiento y comparando nuestros resultados con los de otras series de la literatura. Se ha analizado la variación en la frecuencia y/o intensidad de las crisis, la tolerancia al dispositivo implantado, la tasa de complicaciones y la repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes.

Como objetivo secundario se ha valorado su influencia sobre la sobrecarga a la que se ve sometido el cuidador principal del paciente afecto de esta patología.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes implantados en nuestro centro desde enero de 2004 hasta diciembre de 2012. Los datos empleados se obtuvieron de las bases de datos de los epileptólogos del centro, así como de la información recogida por los cuidadores principales y pacientes en las entrevistas en consultas ambulatorias. De todos ellos se recogieron los datos demográficos, los antecedentes de interés, el número de crisis antes del implante, los tratamientos previos al mismo y los hallazgos de la RM craneal. La indicación de tratamiento con ENV se efectuó de acuerdo con los criterios de selección universalmente aceptados5,18-20.

La técnica quirúrgica empleada fue la misma en todos los casos y adoptada sin modificaciones de otros autores21,22. Así mismo, el implante se realizó siguiendo las especificaciones de la casa comercial. El test intraoperatorio se efectuó sin incidencias y confirmó una correcta impedancia en todos los pacientes. Los pacientes fueron dados de alta a las 24h de la intervención, y transcurridos 14días de la misma se inició la neuroestimulación con una intensidad inicial de 0,25mA., aumentando 0,25mA cada 2semanas, hasta alcanzar los 1,5mA (frecuencia 30Hz con un periodo on time de 30s cada 5min). Transcurridos 3meses y en función del efecto alcanzado, se modificaron los parámetros de intensidad/frecuencia en los casos en que fue necesario.

Todos los ajustes de los parámetros de estimulación, así como el seguimiento de los pacientes, fueron llevados a cabo por 2epileptólogos.

Para la evaluación de los resultados se analizó:

  • 1)

    Variación en frecuencia/intensidad de las crisis. Se estableció como muy buena respuesta una disminución en la frecuencia y/o intensidad de las crisis de más del 50%; buena respuesta a un descenso de entre el 25 y el 50%, y sin cambios cuando la reducción del número o intensidad de las crisis fue inferior al 25%. Así mismo se aplicó la escala de Engel para valoración de resultados operatorios23.

  • 2)

    Tolerancia. Se puntuó con 4puntos a los pacientes con muy buena tolerancia al implante y con 1punto a aquellos con severas molestias que imposibilitaban la vida diaria.

  • 3)

    Complicaciones. Derivadas tanto del acto quirúrgico como de la estimulación vagal propiamente dicha.

  • 4)

    Duración media de la terapia.

  • 5)

    Impacto en la calidad de vida según los índices de Barthel y Katz (dependencia), cuestionario SF-36, QOLIE-31-P (calidad de vida en epilepsia para mayores de 18años), QOLIE-AD-48 (calidad de vida en epilepsia para adolescentes, 11 a 18años), escala de ansiedad y depresión de Goldberg para cuidadores, Seizure Severity Questionnaire, Test de Zarit (escala de sobrecarga del cuidador). Todas estas escalas/encuestas se completaron durante las citas programadas en consultas externas de neurocirugía24-33. Todos los pacientes fueron evaluados tras la intervención y re-evaluados ante cualquier cambio clínico.

Resultados

En nuestro centro, en el periodo estudiado (2004-2012), se implantaron 15dispositivos. Las características clínicas de los pacientes se resumen en la tabla 1. La edad media de estos pacientes fue de 25años (rango 10-50años). La media de tiempo transcurrido desde el diagnóstico de epilepsia hasta la implantación del ENV fue de 19años (rango 4-42). El número medio de FAE utilizados en el momento de la indicación de tratamiento con ENV era de 3 (rango 2-4fármacos). El tiempo medio de seguimiento posquirúrgico fue de 4,41años (rango 0,5-8años).

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes implantados en nuestro centro

  n (%) 
Duración de la epilepsia previa a la implantación  19 años (4-42) 
Fármacos prequirúrgicos (n)  3 (2-4) 
Edad de implantación
<20 años  4 (26,7%) 
20-30 años  7 (46,7%) 
31-40 años  1 (6,7%) 
>40 años  3 (20%) 
Seguimiento medio tras cirugía  4,41 años (0,5-7) 
Sexo
♂  10 (66,7%) 
♀  5 (33,3%) 
Etiología (n)
Criptogénica  4 (26,7%) 
Daño cerebral postraumático  1 (6,7%) 
Esclerosis tuberosa  1 (6,7%) 
Encefalitis  2 (13,3%) 
Esclerosis mesial  1 (6,7%) 
Malformación del desarrollo  2 (13,3%) 
Tipo (n)
Crisis generalizadas  4 (26,7%) 
Crisis parciales  8 (53,3%) 
Simples  4 (26,7%) 
Complejas  4 (26,7%) 
Multifocales  3 (20%) 

Los resultados en relación con la frecuencia e intensidad de las crisis se muestran en la tabla 2.

Tabla 2.

Escalas/encuestas completadas ambulatoriamente

Cambios en intensidad/frecuencia de las crisis
  Muy buena  Buena  Sin cambios 
Intensidad  4 (26,7%)  6 (40%)  5 (33,3%) 
Frecuencia  7 (46,7%)  3 (20%)  5 (33,3%) 
Escala de clasificación de Engel
Engel  I (A, B, C, D)  IIA  IIB  II (C, D)  IIIA  IIIB  IV (A, C)  IVB 
N (%)  0 (0%)  1 (6,7%)  5 (33,3%)  0 (0%)  5 (33,3%)  0 (0%)  0 (0%)  4 (26,7%) 
Test de Zarit para evaluar la sobrecarga del cuidador
Sobrecarga  No  Leve  Intensa 
Prequirúrgico, n (%)  3 (20%)  7 (46,7%)  5 (33,3%) 
Postquirúrgico, n (%)  4 (26,7%)  6 (40%)  5 (33,3%) 
Índice de Barthel
Dependencia  Severo  Grave  Moderada  Ligera/Independiente 
n (%)  1 (6,7%)  2 (13,3%)  3 (20%)  9 (60%) 
Índice de Katz sobre dependencia del paciente
Dependencia 
n (%)  5 (33,3%)  6 (40%)  2 (13,3%)  1 (6,7%)  0 (%)  0 (%)  1 (6,7%)  0 (0%) 

Como efecto secundario indeseable atribuible al dispositivo, 2pacientes (13%) presentaron cefalea intensa refractaria a tratamiento médico y que obligó a interrumpir la neuroestimulación sin mejoría de la misma, y finalmente a proceder a la explantación del dispositivo a los 11 y 51meses, respectivamente. En cuanto a complicaciones menores, un paciente (6%) presentó disfonía persistente, otro (6%) molestias locales cervicales y tos, ambos de carácter autolimitado y que cedieron en las visitas sucesivas, y otro (6%), molestias locales con los movimientos cervicales y tos al auto-activar el dispositivo con el imán.

La tolerancia fue muy buena-buena en 13 (87%) pacientes, mientras que en 2 (13%) casos fue muy mala y por ello fue necesaria la explantación del dispositivo, tal como ya se ha dicho. En ningún caso existieron complicaciones derivadas del acto quirúrgico.

La mayoría (80%) de los pacientes-familiares entrevistados consideró el tratamiento como muy recomendable (6encuestados, 40%) o recomendable (6encuestados, 40%). El grado de sobrecarga que percibe el cuidador principal valorado mediante el test de Zarit (tabla 2) mostró que la mayoría (73%) de los cuidadores principales experimentan algún tipo de sobrecarga (leve/intensa) incluso después del tratamiento. Los resultados de este test no mostraron cambios durante el seguimiento de los pacientes, de lo que se deduce que, pese a haberse producido cierta mejoría tras la implantación en algunos pacientes, la percepción de sobrecarga por parte del cuidador no varía notablemente.

Los resultados del índice de Barthel para valorar el grado de dependencia del paciente a partir de la información obtenida del cuidador principal se muestran en la tabla 2. Tras la implantación, el 80% de los pacientes mostraron ligera-moderada dependencia, mientras que en el 20% la dependencia permaneció grave o severa. El índice de Katz apoya lo observado con el índice de Barthel (tabla 2).

Discusión

La ENV es un tratamiento relativamente reciente para la epilepsia resistente a los fármacos. Existe en la actualidad suficiente experiencia acumulada en los últimos años que la avalan como alternativa de tratamiento en los casos refractarios y no tributarios de otro tipo de intervención. Se considera un tratamiento paliativo que trata de disminuir la frecuencia de las crisis en pacientes muy incapacitados34, y su eficacia es comparable, o incluso mayor, a la de alguno de los nuevos FAE35,36. La mitad de los pacientes sometidos a ENV experimentan una reducción en la frecuencia de las crisis del 50%5,37, y nuestros resultados son congruentes con estos datos.

En lo que respecta a las complicaciones y efectos secundarios menores más frecuentemente descritos en la literatura cabe destacar la disfonía (20-66%), la tos (7-45%), la disnea (6-25%), las cefaleas (14-24%), las náuseas (7-15%) y el tortícolis (11%)7,24. Las principales complicaciones mayores son: la asistolia, las arritmias cardíacas, la muerte súbita, las broncoaspiraciones, el hipo, las alteraciones sobre el flujo sanguíneo cerebral y algunos efectos sobre la vía aérea33,35. A diferencia de otros tratamientos quirúrgicos, como la callosotomía, la lobectomía o la lesionectomía, la ENV no es una técnica lesiva, es reversible y sus efectos secundarios indeseables frecuentemente autolimitados38.

Cabe destacar la sensación subjetiva de mejoría que con frecuencia se sucede tras la intervención quirúrgica tanto en el paciente como en su cuidador principal. Pese a no lograr demostrar en nuestra corta serie una mejoría objetivable en la sobrecarga de los cuidadores, la mayoría de los pacientes o familiares encuestados en nuestro estudio expresaron satisfacción, buena tolerancia, y describieron el ENV como tratamiento recomendable para otros pacientes. Así mismo, y contrariamente a lo que cabría esperar, los pacientes no experimentan una gran variación en cuanto a su grado de dependencia respecto a la situación preoperatoria. Ello podría deberse en parte a las severas deficiencias funcionales de base de los pacientes de nuestra serie.

Las principales limitaciones de este estudio son su carácter retrospectivo y el número de pacientes. El hecho de que parte de la información haya sido obtenida del propio paciente o de sus cuidadores podría ser motivo de sesgo39. Por otro lado, un factor de confusión a la hora de analizar la eficacia de este tratamiento es la influencia de los eventuales cambios de medicación que se efectúen después de la implantación del ENV. No es infrecuente que en cada visita ambulatoria del paciente se modifiquen los parámetros de estimulación así como el régimen de FAE, ya que estos ajustes podrían intensificar el efecto de la ENV40. Hasta la fecha solo se conocen 2estudios prospectivos a largo plazo en pacientes adultos con ENV en los que no se realizaron cambios en su medicación antiepiléptica durante el seguimiento postoperatorio de 1219 y 1841 meses. En estos se apreció una reducción media del número de crisis tras el inicio de la neuroestimulación del 63 y del 62,8%, respectivamente. Los resultados son similares a los observados en centros de reconocido prestigio en el tratamiento mediante ENV, y por tanto sugieren que la modificación en el régimen del tratamiento médico durante el periodo de ajuste de parámetros no parece ser per se la causa de la mejoría clínica del paciente. No hay que olvidar que pese a la eficacia de la ENV, muchos de los pacientes deberán proseguir con su tratamiento médico indefinidamente. En nuestro caso no se ha encontrado una diferencia significativa en cuanto al número absoluto de FAE tomados antes/después del tratamiento con ENV.

Respecto a los posibles factores predictivos de respuesta favorable al tratamiento mediante estimulación de nervio vago, la edad del paciente19,37,42, el tiempo de evolución de la epilepsia19,42,43, el tratamiento farmacológico previo43, la frecuencia basal de crisis20, la existencia de una callosotomía previa19,44, la función cognitiva al implantar45, la existencia de crisis focales19 y su origen en el lóbulo temporal38 han sido señalados como los más relevantes. Del mismo modo, la epilepsia postraumática o la asociada a esclerosis tuberosa parecen ser las más sensibles a este tipo de terapia37. La respuesta clínica parece aumentar así mismo a medida que transcurre el tiempo desde el implante16,37. Por el contrario, son factores predictivos negativos el fracaso a una neuroestimulación previa42, la lobectomía previa46 y la edad infantil37,47.

Los pacientes cuya epilepsia está relacionada con trastornos de la migración neuronal tienden también a presentar peor respuesta a este tratamiento38.

Pese a su coste económico, la terapia con ENV disminuye en cierta medida la necesidad de cuidados en los pacientes que responden a ella, y por ende parece que su relación coste-beneficio es favorable y su uso, justificado22,48.

Conclusiones

La ENV es un tratamiento efectivo y seguro para la disminución tanto del número como de la intensidad de las crisis en algunos pacientes con epilepsia refractaria a otras terapias y no tributarios de otro tipo de intervención quirúrgica. Su uso en el contexto de un tratamiento multimodal agresivo parece que aumenta su efectividad. Sin embargo, en la presente serie los resultados en los test de dependencia no parecen modificarse de manera significativa tras este tratamiento. No obstante, en los pacientes con respuesta favorable disminuye en cierta medida la necesidad de cuidados.

Es necesario perfeccionar ciertos aspectos técnicos del dispositivo, conocer qué parámetros de estimulación serían los óptimos para cada tipo de epilepsia, así como intentar disminuir los efectos secundarios asociados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Neurocirugía

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