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Vol. 25. Núm. 1.Enero - Febrero 2014Páginas 1-48
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Vol. 25. Núm. 1.Enero - Febrero 2014Páginas 1-48
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.02.005
Situación actual de la cirugía toracoscópica del raquis torácico y lumbar. Parte 1: Aspectos generales y tratamiento de las fracturas
Current status of thoracoscopic surgery for thoracic and lumbar spine. Part 1: General aspects and treatment of fractures
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Rudolf Beissea, Francisco Verdú-Lópezb,??
Autor para correspondencia
a Wirbelsäulenzentrum Starnberger See Benedictus Krankenhaus, Tutzing, Alemania
b Unidad de Neurocirugía, Hospital Quirón, Valencia, España
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Resumen
Introducción

La cirugía toracoscópica o torácica videoasistida (VATS) de la región torácica y lumbar ha evolucionado desde su aparición hace menos de 20años y hoy en día puede estar indicada su utilización en una gran cantidad de procesos y lesiones. El objetivo del siguiente trabajo (en sus 2 partes) es hacer una revisión de la situación actual de la VATS de la región torácica y lumbar en todo su espectro.

Desarrollo

Se realiza una revisión de la literatura desarrollándose uno por uno los grandes grupos de indicaciones donde la VATS tiene lugar. En esta primera parte se realiza una descripción de la técnica quirúrgica general toracoscópica que incluye los requerimientos previos necesarios, el abordaje transdiafragmático, las técnicas utilizadas en la instrumentación y reconstrucción de la columna, y la revisión del tratamiento y de la técnica específica en el manejo de las fracturas raquídeas.

Conclusiones

La cirugía toracoscópica es en muchos casos una alternativa a la cirugía abierta convencional. El uso del abordaje transdiafragmático ha hecho posible el tratamiento toracoscópico de gran cantidad de procesos de la unión toracolumbar. Se ha ampliado el abanico de indicación terapéutica, que incluye el tratamiento de fracturas y deformidades así como la reconstrucción de los segmentos raquídeos lesionados y la descompresión del canal raquídeo si la disposición de la lesión es favorable al abordaje anterolateral. Los buenos resultados clínicos de la VATS están avalados por una creciente experiencia plasmada en un elevado número de trabajos. El grado de complicaciones de la cirugía toracoscópica es comparable al de la cirugía abierta, con ventajas respecto a la morbilidad del abordaje y a la recuperación posterior de los pacientes.

Palabras clave:
Abordaje transdiafragmático
Cirugía mínimamente invasiva de la columna
Cirugía endoscópica de la columna
Cirugía torácica videoasistida
Fracturas vertebrales
Toracoscopia
Abstract
Introduction

Thoracoscopic surgery or video-assisted thoracic surgery (VATS) of the thoracic and lumbar spine has greatly evolved since it appeared less than 20years ago. Nowadays, it is indicated in a large number of processes and injuries. The aim of this article, in its 2 parts, is to review the current status of VATS in treatment of the thoracic and lumbar spine in its entire spectrum.

Development

After reviewing the current literature, we develop each of the large groups of indications where VATS is used, one by one. This first part contains a description of general thoracoscopic surgical technique including the necessary prerequisites, transdiaphragmatic approach, techniques and instrumentation used in spine reconstruction, as well as a review of treatment and specific techniques in the management of spinal fractures.

Conclusions

Thoracoscopic surgery is in many cases an alternative to conventional open surgery. The transdiaphragmatic approach has made endoscopic treatment of many thoracolumbar junction processes possible, thus widening the spectrum of therapeutic indications. These include the treatment of fractures and deformities, as well as the reconstruction of injured spinal segments and decompression of the spinal canal in any etiological processes if the lesion placement is favourable to antero-lateral approach. Good clinical results of thoracoscopic surgery are supported by the growing experience reflected in a large number of articles. The degree of complications in thoracoscopic surgery is comparable to open surgery, with benefits in morbidity of the approach and subsequent patient recovery.

Keywords:
Transdiaphragmatic approach
Minimally invasive spinal surgery
Endoscopic spine surgery
Video-assisted thoracic surgery
Vertebral fractures
Thoracoscopy
Texto Completo
Introducción

Desde que hace casi 2décadas se publicaran los primeros trabajos sobre cirugía endoscópica raquídea1-4, esta ha continuado desarrollándose y evolucionando. A día de hoy la cirugía endoscópica de la región toracolumbar representa un conjunto de técnicas y abordajes ya estandarizados cuya aplicación puede estar indicada en gran cantidad de procesos degenerativos, traumáticos y tumorales que precisen un abordaje de la columna anterior del raquis desde la tercera vértebra torácica hasta la tercera vértebra lumbar. Esto último se consigue gracias a una apertura endoscópica del diafragma que permite el acceso a la zona lumbar superior5,6. Con un adecuado entrenamiento la cirugía endoscópica raquídea presenta un bajo nivel de complicaciones, comparable al de los abordajes abiertos7, con resultados clínicos y de corrección de las deformidades similares, evitando además una morbilidad mayor y repercutiendo en una mejor y más temprana recuperación posquirúrgica, un menor requerimiento de analgesia, una menor estancia hospitalaria y un mejor resultado cosmético.

Objetivos

Basada en la experiencia del autor sénior (R.B.), con más de 1.600 intervenciones de este tipo desde 1996 (950 en la zona toracolumbar), el objetivo de la siguiente revisión es mostrar la situación actual de la cirugía toracoscópica de la región torácica y lumbar en todo su espectro.

El desarrollo del presente trabajo se iniciará con los requerimientos necesarios para este tipo de cirugía, seguido de la descripción de la técnica quirúrgica básica y del abordaje transdiafragmático. Posteriormente se desarrollarán, entre las 2 partes que componen el trabajo, uno por uno los grandes grupos de indicaciones donde puede realizarse la cirugía toracoscópica o torácica videoasistida (video-assisted thoracic surgery [VATS]) con una discusión en cada punto que revisará la bibliografía actualizada. (Se ha realizado una búsqueda utilizando la base de datos bibliográfica PUBMED usando las palabras en inglés: spine, thoracoscopic, VATS, sympathectomy, infection, scoliosis, fracture, tumor y discectomy, obteniéndose más de 650 citas diferentes con sus diversas asociaciones, de las cuales, tras leer los diferentes resúmenes, se han seleccionado la mayoría de las que componen las referencias bibliográficas del siguiente trabajo, a excepción de unas pocas obtenidas de diversos tratados neuroquirúrgicos.)

En esta primera parte expondremos el tratamiento y la técnica específica en el manejo de las fracturas raquídeas. Dentro de cada indicación se repasarán además las claves y los detalles técnicos que a nivel quirúrgico son más importantes. Para no alargar excesivamente el texto durante el desarrollo de los diferentes grupos de indicaciones no se repetirán en detalle todos los pasos quirúrgicos sino que se resaltarán los aspectos más importantes a tener en cuenta dependiendo del tipo de cirugía que se esté tratando.

DesarrolloIndicaciones

A medida que se ha ido desarrollando la cirugía endoscópica toracolumbar el número de indicaciones también ha ido aumentando. Así, estas pueden resumirse en las siguientes:

  • -

    Tratamiento de fracturas o lesiones traumáticas recientes o antiguas de la región torácica y toracolumbar que puedan cursar con inestabilidad, deformidad y estenosis de canal8.

  • -

    Reconstrucción anterior de fracturas inestables del raquis torácico y de la unión toracolumbar9.

  • -

    Estenosis de canal, sea cual sea su origen, si la disposición de la lesión es favorable al abordaje anterolateral10.

  • -

    Discectomía de hernia de disco torácica2.

  • -

    Cirugía de las deformidades y de la escoliosis11.

  • -

    Tratamiento y resección de tumores12.

  • -

    Simpatectomía para el tratamiento de la hiperhidrosis u otras enfermedades13,14.

  • -

    Tratamiento de diferentes procesos infecciosos15.

  • -

    Cirugía de revisión de diferentes causas16 (infección del lecho quirúrgico, fallo o pérdida de implante, retirada de implante…).

Requerimientos

Varios son los requerimientos necesarios para iniciar y realizar la VATS. Por una parte existe la necesidad logística de un material quirúrgico e implantes protésicos especialmente diseñados, añadiendo además el sistema de captura de imagen (videotoracoscopio) y reproducción (monitores). Por otra parte hay que contar con un equipo de anestesia preparado que maneje la ventilación mecánica selectiva, necesaria para conseguir un satisfactorio colapso pulmonar, lo cual es esencial para tener un correcto acceso a la zona de la lesión, en pacientes que además pueden tener más problemas (p.ej., un politraumatizado con lesión medular). Y por último una curva de aprendizaje de la técnica, que debe necesariamente pasar de forma progresiva desde las intervenciones más sencillas a las más complejas.

Requerimientos técnicosTrocares

Es necesaria la utilización de trocares; estos son los instrumentos que permiten crear las puertas de entrada a la cavidad torácica. Se introducen a través de la pared torácica, y una vez se retira el punzón romo permanece el canal, por el que introducimos los diferentes instrumentos que utilizaremos en la cirugía. Los trocares, reutilizables y de un diámetro variable (normalmente 11mm, aunque pueden emplearse de menor y mayor grosor), pueden ser flexibles para evitar una presión excesiva sobre el paquete neurovascular intercostal y facilitar así el trabajo y el paso del instrumental. Aunque pueden ser de materiales con diferentes colores, el color negro mate ayuda a evitar los reflejos luminosos producidos por el material metálico. Al no ser necesario introducir aire en la cavidad torácica (al contrario que en otras cirugías, como por ejemplo en una laparoscopia abdominal) se evita la utilización de válvulas, lo que es importante, ya que cuando se utiliza la aspiración es necesario un paso de aire desde el exterior al interior del tórax para que no se produzca un fenómeno de vacío que pudiera lesionar tejidos como el pulmonar. En ese momento, además, el pulmón dejaría de estar colapsado, por lo que se perdería total o parcialmente la cavidad de trabajo y la visibilidad.

Sistema de imagen

Para la captura de imagen se utiliza el toracoscopio rígido, que integra la lente y un haz de fibra de vidrio que, conectado a una fuente de luz fría, será lo que permitirá la iluminación del campo.

La lente puede tener una orientación de entre 0 y 45°, siendo la más recomendable la de 30°. Con esta orientación de la óptica, lo que enfoca el toracoscopio, a modo de periscopio, en vez de ser lo que está en línea con el mismo es lo que se encuentra a 30° de la línea del instrumento. Esto permite acceder a visualizar zonas del tórax que no serían accesibles de otra manera. En el momento actual existen sistemas de cámaras endoscópicas y monitores de alta definición que permiten una excelente visión, comparable incluso a la que ofrecen los microscopios quirúrgicos.

En el exterior, cada cirujano puede ver las imágenes en diferentes pantallas situadas estratégicamente dependiendo de la posición de cada uno de ellos.

Instrumental quirúrgico

Diferentes fabricantes ofrecen juegos completos de material quirúrgico para el manejo y tratamiento de los tejidos blandos y óseos. El instrumental debe presentar una superficie antirreflectante, con una escala de profundidad en ambos lados y un adecuado diseño ergonómico con empuñaduras lo suficientemente grandes para permitir un manejo cómodo y seguro. En este sentido, la técnica utilizada al respecto es la de «los 3 puntos de anclaje», donde cada movimiento delicado y potencialmente peligroso es guiado por ambas manos, una de ellas apoyada sobre la pared torácica, siempre controlando y a veces contrarrestando inesperadas fuerzas o movimientos del instrumental.

Implantes

Al igual que ocurre con el instrumental quirúrgico, existen diferentes implantes y materiales que pueden utilizarse para la instrumentación anterior endoscópica del raquis. Algunos implantes se basan en el sistema de tornillos canulados más placa basado en que primero se introduce bajo control fluoroscópico una o varias agujas de Kirschner o «agujas guía», que tienen una gran importancia porque además nos sirven de marcas de localización a lo largo de toda la cirugía. Posteriormente y cuando interese se introducen a través de estas los tornillos canulados definitivos. Biomecánicamente este tipo de implantes con 4tornillos de anclaje ha demostrado proporcionar suficiente y adecuada estabilidad, que es necesaria en casos de instrumentación anterior única17. Cuando sea necesario se puede reemplazar el cuerpo vertebral por injerto óseo (autoinjerto o aloinjerto) o bien por algún sistema protésico (algunos de estos dispositivos pueden a su vez rellenarse de material óseo o, en su defecto, colocarse este alrededor). Actualmente está disponible en el mercado una amplia variedad de cajas de titanio expandibles.

Requerimientos preoperatoriosAnestesia

Dentro del estudio preanestésico ha de realizarse una valoración de la función pulmonar y respiratoria, teniendo como principales herramientas para ello los valores de volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) y la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), que son los que, si hubiera dudas, nos permitirán prequirúrgicamente valorar si el paciente tolerará tanto la ventilación unipulmonar durante la cirugía, como la interferencia en la mecánica respiratoria inherente e inevitable tras el acceso torácico18.

El procedimiento toracoscópico se realiza bajo anestesia general, y para la consecución de una ventilación unipulmonar se utilizan sistemas para excluir de la ventilación el pulmón del hemitórax a abordar, como intubación selectiva del bronquio principal contralateral con tubo simple, tubos de doble luz o bloqueadores bronquiales. La situación correcta del tubo endotraqueal se verifica mediante broncoscopia.

Se coloca una sonda urinaria de Foley, una vía venosa central y una vía arterial para la medición continua de la presión arterial del paciente. Ha de tenerse en cuenta en determinados pacientes, como los politraumatizados, la posible concurrencia de otras lesiones, como por ejemplo contusiones pulmonares o derrames pleurales, que pudiesen comprometer la función respiratoria e incluso contraindicar la intervención hasta una estabilización o mejoría de la situación. Otra peculiaridad es que el hecho de no ventilar un pulmón puede resultar en la acumulación de secreciones en las vías aéreas que puede complicarse con atelectasias (que es la complicación posquirúrgica torácica más frecuente en las primeras 24h19) y neumonía20, por lo que es recomendable la utilización de la presión positiva en el final de la espiración en el pulmón ventilado, así como una presión positiva en el pulmón no ventilado una vez se retira el colapso pulmonar para intentar prevenir complicaciones pulmonares.

Existen 2 pilares básicos dentro de los cuidados postoperatorios; uno es el correcto control analgésico, en el cual puede completarse la analgesia convencional con la anestesia epidural torácica o el bloqueo torácico paravertebral21. El otro pilar es la fisioterapia respiratoria posquirúrgica, que es un factor esencial desde la salida del paciente de quirófano para evitar complicaciones respiratorias.

Posición del paciente

La posición del paciente es en decúbito lateral estricto (fig. 1a). Es muy importante la correcta utilización de soportes almohadillados para asegurar y estabilizar la postura quirúrgica. Debajo del hemitórax correspondiente se coloca una bolsa hinchable de aire para conseguir la máxima apertura fisiológica de los espacios intercostales. Resulta muy útil la utilización de un cojín en forma de «U» invertida para las piernas, debiendo colocar la cadera del lado superior ligeramente flexionada para relajar el músculo psoas iliaco.

Figura 1.
(0,31MB).

a)Posición quirúrgica del paciente en decúbito lateral. Mediante radioscopia se localiza con exactitud el nivel de la lesión para así marcar posteriormente los portales de trabajo. b)Posición de los cirujanos durante el acto quirúrgico; el cirujano principal está detrás del paciente y, a su lado, el cirujano asistente maneja la cámara. Enfrente, otro cirujano asistente maneja la aspiración-irrigación y el separador. c,d)Localización de los diferentes portales quirúrgicos: la flecha negra indica el portal de trabajo en proyección exacta sobre el nivel de la lesión, la flecha blanca el portal para el endoscopio, el asterisco negro el portal para la aspiración-irrigación y el asterisco blanco el portal para el separador.

El lado del abordaje se decide principalmente según la situación de los grandes vasos, para lo cual se valora la tomografía axial computada (TAC), siendo la mayoría de las veces el abordaje desde el lado izquierdo el más propicio para abordar la región toracolumbar (T9-L3) y el abordaje derecho para la región torácica más alta (T3-T8). El cirujano principal se coloca detrás o delante del paciente según sus preferencias (puede operarse la columna mediante VATS desde detrás o delante, indistintamente, aunque en lesiones torácicas —que no espinales— muy anteriores sería más adecuado operar desde detrás, y al contrario). Al lado, uno de los cirujanos asistentes manejará la cámara. Enfrente se situará otro asistente, que manejará el separador y la aspiración-irrigación (fig. 1b). Es posible utilizar también un brazo articulado para mantener la cámara en una posición estática y fija en determinadas fases de la cirugía, lo que puede incluso permitir que solo 2 cirujanos operen. Para nosotros es preferible, siempre que sea posible, que haya 3 cirujanos, ya que así se facilita el trabajo del cirujano principal y hay un mayor aprovechamiento del entrenamiento que supone realizar cada cirugía toracoscópica.

Marcado de los portales de trabajo

Bajo control fluoroscópico se dibuja sobre la piel del paciente la proyección exacta de los cuerpos vertebrales donde se sitúa la lesión. Primero se realiza una proyección fluoroscópica anteroposterior en 0° para verificar que la columna no se encuentra rotada. Es posible rotar ligeramente la mesa quirúrgica para acabar de ajustar la posición. En segundo lugar se realiza la proyección lateral en 90°, procurando a este respecto que todos los márgenes (anterior, posterior y platillos superior e inferior) de los cuerpos vertebrales se aprecien en la fluoroscopia sin dobles contornos para que el dibujo represente lo más fielmente la situación real de la lesión. En esta tarea es muy útil la utilización, «a modo de regla», de una aguja metálica de Kirschner.

Una vez realizado el dibujo, se marca la localización de los diferentes portales, que normalmente son 4: el portal de trabajo, el portal para el toracoscopio, el portal para la aspiración-irrigación y el portal para el separador (fig. 1c,d). La localización adecuada de estos portales es fundamental para el buen desarrollo de la cirugía, siendo crucial la localización del portal del trabajo, que debe situarse justo sobre la proyección exacta de la lesión.

Dependiendo de la altura de la lesión, el portal para el toracoscopio se sitúa caudal o craneal al portal de trabajo siguiendo el eje raquídeo. La distancia entre ambos portales suele ser de 2 o 3 espacios intercostales. Los portales para la aspiración-irrigación y el separador se localizan ventrales a los portales de trabajo y del endoscopio, estando el portal de irrigación más cercano al de trabajo debido a que así es más fácil orientar en la dirección adecuada tanto la aspiración como el lavado con suero. El portal para el separador se sitúa más ventralmente, y esto permite efectuar una mejor palanca sobre las estructuras a separar. La distancia entre los diferentes portales no debe ser muy corta para evitar que los diferentes instrumentos choquen entre sí.

Técnicas quirúrgicas y abordajesComienzo de la cirugía

Tras la desinfección de la piel y la adecuada preparación del campo quirúrgico con paños y sábanas estériles, el anestesista comienza a ventilar únicamente el pulmón contralateral al abordaje. Tras consultar con el anestesista si esto último es así, se realiza la incisión en el portal situado más cranealmente, ya que es donde existe menor riesgo de lesionar el hígado, el bazo o el diafragma. Se realiza una mini-toracotomía de unos 3-4cm en el portal de trabajo y de alrededor de 2cm en los restantes. Tras hacer la incisión con la hoja de bisturí se procede a realizar una disección roma con tijeras separando la musculatura, sin ser casi nunca preciso cortarla, y en el primer portal es conveniente la utilización de separadores (p.ej., tipo de Langenbeck) para la mejor visualización de la entrada a la cavidad torácica. Se explora con los dedos en el interior verificando que existe un espacio de seguridad antes de introducir el trocar, y tras ello el toracoscopio rígido con óptica de 30°.

Se explora la cavidad para descartar la presencia de adherencias o lesiones parenquimatosas. Los restantes 3 trocares con su respectivo instrumental se introducen bajo control endoscópico (fig. 2a), por lo que la disección previa puede realizarse solo con tijeras. El segundo portal realizado suele ser el perteneciente al separador, lo que permite una primera inspección de la zona quirúrgica antes de realizar los siguientes portales. Una vez colocados los 4 trocares, la visión endoscópica de la zona quirúrgica siempre ha de ser la misma para evitar problemas de desorientación espacial.

Figura 2.
(0,2MB).

a)Introducción de los trocares a través de los espacios intercostales bajo control endoscópico. b)Imagen quirúrgica del abordaje toracoscópico izquierdo a la unión toracolumbar; se muestra la situación de la columna vertebral, la aorta, el diafragma y el pulmón. c)Imagen de la inserción diafragmática previamente a su incisión. d)Incisión semicircular paralela a la inserción diafragmática realizada en el abordaje transdiafragmático.

Situándose el cirujano principal y el asistente con la cámara detrás del paciente (como lo hacemos nosotros), la aorta estará dispuesta horizontalmente arriba. Debajo de la aorta están los cuerpos vertebrales junto a los discos intervertebrales, que se situarán perpendiculares a la arteria (fig. 2b). Más abajo se localizará el canal espinal, que se esconderá tras los pedículos y forámenes neurales y las cabezas de las costillas en la región torácica. El lado craneal será el de la derecha y el lado caudal el de la izquierda. Si el cirujano principal operase desde delante y no desde atrás esta visión sería totalmente contraria y la aorta estaría abajo, el canal espinal arriba y los lados craneal y caudal a la izquierda y derecha, respectivamente.

Abordaje a la zona retroperitoneal de la unión toracolumbar

La cúpula del músculo diafragma está firmemente conectada en sus márgenes al esternón, a las costillas y a la columna vertebral y se arquea hacia la cavidad torácica. Los puntos de inserción raquídea del diafragma difieren dependiendo del lado donde estemos. En el lado derecho la inserción del pilar tendinoso abarca la cara lateral de las 3 primeras vértebras lumbares. En el lado izquierdo el pilar tendinoso llega a la cara lateral de las vértebras L1 y L2. El diafragma se extiende lateralmente desde la porción superior del músculo psoas mediante el ligamento arcuato medial que se extiende desde la pared lateral de la primera vértebra lumbar hasta su inserción en la apófisis transversa de la misma vértebra. El ligamento arcuato lateral extiende la inserción diafragmática desde la punta de la apófisis transversa de la primera vértebra, bordeando el músculo cuadrado lumbar, hasta el borde inferior de la duodécima costilla.

Resumiendo y de una manera topográfica, el diafragma se inserta a nivel de la primera vértebra lumbar y a lo largo de esta e inferiormente hasta la base de la segunda vértebra lumbar, donde se proyecta el punto más bajo de la cavidad torácica, que es el seno costofrénico.

Así, desde la parte inferior de la cavidad torácica es posible acceder a la zona retroperitoneal de la unión toracolumbar por debajo de la segunda vértebra lumbar tras realizar una incisión de entre 4 y 5cm de longitud en la inserción raquídea del diafragma. El acceso al disco intervertebral L1-L2 puede obtenerse con una corta incisión de 2 a 3 cm5,6,22. Es esencial en todos los casos realizar una incisión semicircular que vaya paralela a la inserción diafragmática (fig. 2c,d) para evitar dañar la vascularización y la inervación diafragmáticas, así como también para intentar prevenir y evitar una hernia diafragmática postoperatoria, ya que debido a la forma de cúpula que tiene el diafragma, el aumento de la presión intratorácica hace que los bordes de la incisión semicircular que hayamos realizado tiendan a adherirse espontáneamente. Una incisión radial realizada en la proximidad de los hiatos aórticos y esofágicos debilita la inserción diafragmática y puede producir posteriormente que los bordes se abran. Es recomendable además que toda incisión mayor de 2cm sea suturada endoscópicamente mediante puntos sueltos.

Tratamiento toracoscópico de las fracturas traumáticas: reconstrucción anterior

El abordaje a la columna anterior mediante cirugía toracoscópica puede estar indicado en múltiples lesiones traumáticas y suele combinarse además con un abordaje posterior23. Así pues, posibles indicaciones son:

  • -

    Fracturas y lesiones inestables localizadas en la unión toracolumbar desde T11 hasta L2 y en el resto de la columna torácica hasta T4 (siendo posible introducir un tornillo en T3 y L3).

  • -

    Fracturas tipo A1.3, A2, A3, B y C de la clasificación AO y lesiones inestables con una variación de los valores de las curvaturas raquídeas igual o superior a 20° en los planos sagital o frontal.

  • -

    Lesiones disco-ligamentosas con inestabilidad.

  • -

    Estenosis de canal postraumática.

  • -

    Deformidad postraumática.

En las fracturas tipo B y C la instrumentación posterior es obligada. En otros tipos puede ser opcional. La decisión de cuántos niveles fusionar ha de individualizarse y depende de todos los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen.

Durante la VATS pueden ocurrir diferentes complicaciones, y siempre se ha de informar al paciente de las posibles lesiones que pueda sufrir como consecuencia de la cirugía; ha de saber que pueden ser dañados los grandes vasos, el corazón, los pulmones, los riñones, los uréteres, el conducto torácico24 y el bazo, donde una excesiva retracción sobre el diafragma podría resultar en una lesión de este último, debiendo sospecharlo en caso de inestabilidad hemodinámica con un campo quirúrgico limpio25. También pueden dañarse la médula espinal, los nervios espinales y el sistema simpático, con los probables déficits neurológicos que ello conllevaría. Existe la posibilidad de convertir el abordaje en una toracotomía convencional abierta. Otros riesgos son la seudoartrosis de la zona de artrodesis realizada (con inestabilidad o pérdida de la corrección previa), fallo o pérdida del implante, infecciones del área quirúrgica así como problemas en la zona donante de hueso que pudiera ser utilizada (p.ej., la cresta iliaca) y la hernia transdiafragmática (tomando las precauciones previamente citadas no tenemos ningún caso en ninguna de las series del autor sénior). Otras posibles complicaciones pueden ser problemas pulmonares, como la atelectasia y el derrame pleural. La correcta consecución de cada paso desde el inicio de la anestesia, el cuidadoso manejo del instrumental endoscópico, la limitación siempre que se pueda de una excesiva separación de los tejidos, la experiencia acumulada y un abordaje multidisciplinar de todo el personal quirúrgico (cirujanos, anestesistas y enfermería) evitarán muchas de las posibles complicaciones26.

Tras los resultados de los 2 primeros estudios multicéntricos de la Sociedad Alemana de Traumatología27-33 y de otros trabajos34-36 sabemos que tras una fractura traumática podemos tener una mayor o menor deformidad a corto y posteriormente a más largo plazo, dependiendo del grado de deformidad, así como del daño inicial y del tipo de tratamiento aplicado. Las lesiones que presentan una mayor pérdida de la angulación normal son las que combinan un daño de la columna anterior junto a una disrupción del sistema posterior encargado de soportar las fuerzas de tensión. Así pues, es necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados para intentar determinar qué tratamiento es más eficaz en la patología traumática de la columna torácica y lumbar, ya que la mayoría de la literatura existente respecto al tema se basa en series retrospectivas37.

El segundo estudio prospectivo multicéntrico de la Sociedad Alemana de Traumatología30-33 incluyó 733pacientes con lesiones agudas de las regiones torácica y lumbar tratadas quirúrgicamente. El 67% de las lesiones se situaba en la región toracolumbar, siendo la vértebra más afectada la L1, seguida de la T12. De los pacientes, 380 (51,8%) fueron intervenidos por vía posterior y recibieron instrumentación y estabilización de sus lesiones por la misma vía, 34 (4,6%) recibieron un tratamiento de la columna anterior y 319 (43,5%) fueron tratados mediante un procedimiento combinado anterior y posterior. En este último grupo se utilizó un abordaje toracoscópico en 238pacientes (67,4%). El subgrupo tratado mediante VATS no fue tenido en cuenta a la hora de analizar los siguientes resultados. Así, los diferentes abordajes no tuvieron una significativa influencia en la recuperación neurológica en el seguimiento. Los pacientes que recibieron solamente tratamiento por vía posterior presentaron mejores resultados funcionales y de subjetividad. Sin embargo, la deformidad radiológica postraumática se corrigió mejor en los pacientes que presentaron un tratamiento combinado, y en el seguimiento se pudo observar una diferencia significativa entre la deformidad residual cifótica de 2 segmentos (medida desde la vértebra superior al nivel lesionado hasta la vértebra inferior), con –3,8° en el tratamiento combinado frente a –6,1° en el tratamiento posterior (p=0,005). Otro dato interesante de este estudio es que la alineación sagital se mantuvo mejor cuando se utilizaron implantes o cajas de sustitución de cuerpo vertebral que cuando se utilizó injerto de hueso iliaco. La incidencia de complicaciones fue mayor en el grupo de pacientes con tratamiento combinado (anterior y posterior) que en el grupo con tratamiento posterior (10,7%, n=34 frente a 5,9%, n=22; p=0,021), siendo la hemorragia la complicación más frecuente en los 2grupos (25 y 10). La colocación de los tornillos pediculares tuvo que ser revisada en 18casos (7 en la región torácica, 7 en la región toracolumbar y 4 en la región lumbar). Los abordajes toracoscópicos fueron convertidos en abordajes abiertos en 6ocasiones.

En otro trabajo que muestra una serie inicial de 371pacientes con fracturas torácicas y de la unión toracolumbar tratados mediante toracoscopia por el autor sénior38, en los 197 primeros se utilizó una placa diseñada para abordaje abierto convencional (Z Plate, Sofamor-Danek) con diversas mejoras para facilitar su implantación mediante un abordaje endoscópico. En los siguientes 174pacientes se implantó una placa atornillada diseñada específicamente para uso toracoscópico (sistema MACS-TL, Aesculap, Tuttlingen, Alemania), que facilitó y acortó el tiempo de las cirugías, mejorando además el porcentaje de fusión (86 y 91%, respectivamente, con control radiográfico a un año). El 73% de las fracturas estaban localizadas en la unión toracolumbar, y en el 49% de los pacientes fue necesaria una movilización del diafragma para su exposición y tratamiento. El 15% de los pacientes presentaban algún tipo de déficit neurológico asociado a una ocupación de canal y en el 65% de los pacientes se utilizó además un abordaje posterior mediante tornillos pediculares y barras.

Un dato muy interesante es que se observó una curva de aprendizaje con una duración media de 300min en el 50% inicial de la serie y de 180min en el 50% restante usando el sistema MACS-TL. El nivel de complicaciones graves fue bajo (1,3%), con un caso de lesión aórtica (asociada a cirugía de revisión por fallo del sistema que se implantó inicialmente), una contusión esplénica, una fístula de líquido cefalorraquídeo, una infección grave y un caso de deterioro neurológico de 2 grados de Frankel en un paciente que ya presentaba un déficit previo asociado a una estenosis. El porcentaje de pacientes que precisó una conversión a abordaje abierto fue del 1,2%, es decir, 4pacientes, 2 de ellos entre los 5 primeros casos, y otro de ellos el caso ya mencionado de lesión aórtica.

Complicaciones asociadas al abordaje aparecieron en el 5,4%, siendo las más comunes el derrame pleural encapsulado, el neumotórax y la neuralgia intercostal. Estos resultados son favorables al compararlos con los del estudio multicéntrico de Faciszewski et al.39, con 1.223 abordajes abiertos anteriores y con un rango de complicaciones asociado al abordaje del 11,5%, siendo el porcentaje de complicaciones graves muy similar. Durante el período de estudio, y comparando a los pacientes tratados mediante toracoscopia con una serie de 30pacientes sometidos a un abordaje abierto, se vio que los primeros necesitaron un 42% menos de narcóticos para el tratamiento del dolor.

En el seguimiento, 5pacientes presentaron algún tipo de movimiento en el sistema implantado, 4 con el sistema Z-Plate y uno con el sistema MACS-TL (implantado en este último caso en una paciente con osteoporosis); 3 de ellos fueron sometidos a una cirugía de revisión por pérdida de la corrección.

Otro estudio publicado muestra una serie prospectiva de 83 pacientes40 con 100fracturas agudas torácicas o lumbares que fueron tratados mediante fijación posterior con tornillos pediculares y un segundo abordaje anterior toracoscópico o endoscópico asistido para realizar una fusión anterior mediante autoinjerto óseo iliaco tricortical o caja expandible de titanio rellenas de hueso de esponjosa (asociándose además en casos seleccionados un sistema de placa atornillada). En las pruebas de imagen postoperatorias se apreció una posición correcta del injerto en 45pacientes y aceptable en 37pacientes, requiriéndose en un paciente la reposición quirúrgica por la posición desplazada e inaceptable del injerto. Se definió como correcta la posición totalmente centrada del injerto con respecto a los platillos vertebrales adyacentes y como aceptable un mínimo desplazamiento lateral o anteroposterior del injerto. La corrección inicial de la cifosis fue de 9°, y durante el seguimiento (23±11meses) se apreció una pérdida de corrección media de 6°, observándose una tendencia de menor pérdida cuando se utilizaron cajas de distracción comparado con el injerto de hueso tricortical. De 84casos, la conversión a un abordaje abierto fue necesaria en 5pacientes. Las complicaciones más relevantes fueron un caso de lesión de raíz L1, 2casos de empeoramiento neurológico transitorio, una infección de herida quirúrgica de la herida posterior y un empiema pleural.

Técnica quirúrgicaOrientación y marcaje

Tras la colocación de los diferentes trocares y la separación del diafragma y del pulmón se utiliza un disector romo para explorar la cavidad, identificándose entonces la columna vertebral y la aorta. Para el tratamiento de fracturas por debajo de la duodécima costilla se realiza una incisión semicircular paralela a la inserción diafragmática sobre la columna vertebral y se empuja el tejido graso retroperitoneal separándolo del músculo psoas. Es muy importante la colocación de marcas para la correcta orientación del cirujano a lo largo de toda la intervención. Bajo control fluoroscópico lateral (fig. 3a) se insertan las agujas guía que posteriormente nos servirán para colocar el implante asociado. Si no se pretende usar ningún implante pueden marcarse puntos en la pleura parietal mediante coagulación o bisturí ultrasónico, o igualmente pueden usarse una o 2agujas guía que posteriormente se retirarán. Las agujas guía definirán la posición de los tornillos asociados a la placa, y por ello deben situarse cerca de los platillos vertebrales, entre los tercios posterior y central del cuerpo vertebral, evitando los vasos segmentarios y permitiendo a los tornillos anclarse en la zona de mayor densidad ósea. Para lograr esto, en la región toracolumbar el músculo psoas debe de ser movilizado de ventral a dorsal, evitando así la irritación de las fibras del plexo lumbar.

Figura 3.
(0,4MB).

a)Inserción de agujas guía bajo control fluoroscópico que permite una correcta orientación del cirujano a lo largo de toda la intervención. Las agujas guía definirán la posición de los tornillos asociados a la placa de estabilización y deben situarse cerca de los platillos vertebrales entre los tercios posterior y central del cuerpo vertebral. b)Vasos segmentarios disecados, ligados doblemente mediante clips a nivel proximal y distal previamente a ser cortados. c)Implantación de tornillo canulado a través de la aguja guía. d)Las líneas entre los tornillos y el límite anterior del sistema de fijación definen la zona de seguridad donde puede realizarse la discectomía y la corpectomía parcial en caso de una fijación monosegmentaria. e)Inicio de la discectomía con el filo del bisturí hacia abajo. f,g)Detalles de la implantación del dispositivo hidráulico de sustitución vertebral Hydrolift que permite una distracción variable, al igual que una adaptación a los platillos vertebrales. h,i)Sutura de la incisión de la inserción diafragmática mediante puntos sueltos.

Preparación de los vasos segmentarios

Siguiendo la línea que une los clavos guía, la pleura es abierta mediante un bisturí eléctrico con la punta en forma de gancho romo. Los vasos segmentarios son expuestos cuidadosamente con una legra de Cobb. Estos vasos se movilizan subperiósticamente desde ambos lados con un disector-gancho de ángulo recto, y así son preparados para ser ligados doblemente con clips de titanio a nivel distal y proximal, tras lo cual se cortan (fig. 3b). Después de esto, la parte lateral de los cuerpos laterales y de los discos intervertebrales acaba de exponerse con la legra.

Inserción de los tornillos canulados

El hueso donde se insertan los clavos guía es fresado con una broca canulada abriendo la cortical de la pared lateral vertebral. Utilizando una barra redonda que introducimos a través del trocar se cambia este por un espéculo que permite ampliar la entrada del portal de trabajo. La apertura del espéculo ha de realizarse poniendo las patas de este sobre la musculatura y no sobre las costillas.

A través de la apertura ampliada se introduce el tornillo (fig. 3c), que va a su vez asociado a un sistema de fijación al que se acoplará posteriormente la placa (en concreto se está describiendo el sistema MACS TL, Aesculap, Tuttlingen, Alemania). La longitud del tornillo se mide previamente en la TAC y se elige el tamaño adecuado según se pretenda una fijación monocortical o bicortical. Respecto a esto último, hay que tener en cuenta la disposición anatómica de cada nivel y los peligros que pueda suponer un fallo en la profundidad deseada del tornillo introducido, teniendo la fijación bicortical un riesgo mucho mayor de complicaciones. Bajo control fluoroscópico se introduce el tornillo a través de la aguja guía, siendo posible variar algo la dirección del tornillo tras retirar la aguja. La línea entre los tornillos y el límite anterior del sistema de fijación define la zona de seguridad donde ha de realizarse la corpectomía parcial y la discectomía (fig. 3d). Los márgenes ventral y dorsal de la corpectomía parcial así definida se corresponderán con las dimensiones del sustituto del cuerpo vertebral, cuyo diámetro transverso variará de menor a mayor según vayamos de nivel torácico a nivel lumbar.

Discectomía y corpectomía

El disco o los discos intervertebrales afectados se cortan con bisturí, el cual está diseñado en la cirugía toracoscópica para que podamos abrirlo mostrando su hoja una vez lo tenemos en el disco deseado. La hoja solo tiene filo en un lado y cortaremos el disco siempre hacia abajo para evitar lesionar los grandes vasos. Hay que evitar movimientos amplios del bisturí dentro de la cavidad, y para retirarlo simplemente tiraremos de él sin tratar de esconder la hoja.

Los límites ventral y dorsal de la corpectomía parcial se marcan con un osteótomo siguiendo los límites previamente definidos. La discectomía puede realizarse también previamente a la inserción de los tornillos canulados mediante la orientación que nos ofrecen las agujas guía (fig. 3e).

En el tratamiento de un solo segmento (es decir, un disco más la parte afectada de la vértebra adyacente), el límite caudal de la resección se define con el fluoroscopio. Si se pretende tratar 2segmentos, el límite craneocaudal de la osteotomía es de disco a disco intervertebral. La profundidad de la osteotomía en su límite anterior debe ser de aproximadamente dos tercios el diámetro de la vértebra, y para guiarse el cirujano puede utilizar la escala de profundidad que está grabada en la punta del osteótomo. Además, para estar seguro de poder evitar perforaciones no intencionadas del muro anterior y posibles complicaciones vasculares es posible utilizar un osteótomo con la punta ligeramente inclinada hacia la zona de la corpectomía. Lo mismo haremos si sospechamos que un fragmento puede comprometer el canal vertebral. La parte central de la corpectomía se realiza mediante pinzas y se guarda hueso esponjoso para posteriormente utilizarlo en el método de sustitución vertebral que hayamos elegido. Los discos intervertebrales se extraen mediante pinzas y curetas, y es muy importante resecar mediante legrado todo el material discal adyacente a los platillos vertebrales, teniendo en cuenta que hay que respetar estos últimos si van a implantarse cajas de titanio. En la artrodesis monosegmentaria con injerto de hueso tricortical iliaco la lámina de hueso subcondral del platillo vertebral se elimina para favorecer la fusión ósea.

Inserción del sustituto vertebral

En reconstrucciones y fusión de un solo segmento se utiliza la mayoría de las veces un injerto de hueso tricortical de cresta iliaca. Tras medir el defecto producido por la corpectomía (con una herramienta especial para tal efecto) se obtiene el injerto mediante sierra oscilante y gubia. En un soporte habilitado para ello se coloca firmemente el injerto y con control radiográfico acaba emplazándose correcta y definitivamente en el defecto espinal. En reconstrucciones que afecten a 2segmentos (es decir, donde haya que sustituir un cuerpo vertebral en su altura) es preferible utilizar un dispositivo protésico. En la mayoría de nuestras cirugías se utiliza el dispositivo hidráulico Hydrolift (Aesculap, Center Valley, PA), que permite una distracción variable al igual que una adaptación a los platillos vertebrales (fig. 3f,g).

Antes de introducir el dispositivo definitivo se utiliza un probador para verificar que las medidas elegidas son las adecuadas, siendo de gran utilidad el gancho disector para comprobar mediante control radiográfico la profundidad en el plano sagital. Mediante 2separadores de Langenbeck se amplía momentáneamente la apertura del portal de trabajo y se introduce el sustituto vertebral que se coloca gradualmente en la zona de la corpectomía. Otra vez se comprueba que ningún tejido blando (en especial los vasos ligados) quede en el espacio del defecto óseo, y así se coloca el implante en su situación definitiva, realizándose entonces la distracción y el acoplamiento final a los platillos vertebrales. Se coloca alrededor el hueso esponjoso previamente resecado, e incluso es posible utilizar un antibiótico (p.ej., gentamicina asociada a colágeno). Todo el conjunto se recubre posteriormente con cola de fibrina o con cualquier otro producto hemostático.

Tras colocar el sustituto vertebral elegido es el momento de implantar la placa, que irá asociada a 4tornillos de anclaje (si esta va a colocarse, pues a lo mejor el paciente solo necesita el dispositivo de sustitución vertebral, ya que por ejemplo ya tiene una instrumentación posterior que puede ser suficiente dependiendo del caso). Tras medir la distancia entre los tornillos dorsales previamente implantados y que están ligeramente apretados (para facilitar el acoplamiento de la placa) se introduce a través del portal de trabajo la placa del tamaño adecuado que se acopla a los elementos de sujeción mediante tuercas especiales.

Tras esto, se introducen los tornillos ventrales mediante un dispositivo que se acopla al sistema implantado y que nos permite romper la cortical en el sitio exacto de entrada y orientar en la dirección adecuada los tornillos (convergiendo ligeramente hacia los tornillos dorsales). Debido a la forma de corazón que presenta el cuerpo vertebral en el plano axial, los tornillos ventrales suelen tener una longitud 5mm menor que los dorsales. El ángulo en que está acoplada la placa termina de asegurarse mediante el bloqueo del mecanismo poliaxial de los tornillos dorsales.

Pasos finales de la operación

Han de realizarse radiografías en los planos lateral y anteroposterior para verificar la posición del implante antes de finalizar la operación. En las intervenciones de la región toracolumbar que incluyan una incisión de la inserción diafragmática, si esta es mayor de 2cm ha de ser suturada (fig. 3h,i). La sutura endoscópica ha de cerrar la incisión diafragmática sin que sea necesario que el cierre sea hermético. Toda la cavidad torácica es entonces inspeccionada endoscópicamente, limpiándose de residuos sanguíneos e irrigándose ampliamente. Se inserta un tubo de drenaje de 20 a 24French a través del portal de aspiración-irrigación, evitando para este motivo el portal de trabajo, ya que este último es el que más manipulación y paso de material ha recibido (se disminuye así la posibilidad de infección de la herida o del lecho quirúrgico). Todos los instrumentos son retirados mediante control endoscópico. Tras comunicarlo y consultar al anestesista la expansión del pulmón, se comprueba toracoscópicamente antes que la cámara sea retirada. Se procede a una sutura por planos y el tubo de drenaje se conecta a una cámara bajo sello de agua con una presión de succión de 15-25cmH2O. El paciente suele ser extubado en la misma mesa de quirófano.

Normalmente el drenaje puede retirarse al día siguiente, a menos que exista algún problema sustancial o que el débito sea excesivo. Se realiza fisioterapia respiratoria (p.ej., es fácil por parte del paciente el uso de incentivadores respiratorios) y es recomendable realizar una TAC de control postoperatorio que nos servirá para valorar la disposición del sistema de instrumentación, la columna vertebral y el canal espinal, permitiéndonos además descartar posibles complicaciones como derrames pleurales o neumotórax. En cualquier caso, es obligatorio el uso de radiografías de control.

Descompresión del canal vertebral

Dependiendo del grado de estenosis, la compresión del canal espinal puede llevar a la aparición de déficits neurológicos. Las lesiones sufridas por la médula espinal, el cono medular y la cola de caballo pueden oscilar desde la contusión leve hasta una sección completa. En la medida en que las estructuras permanezcan íntegras y el daño neurológico sea incompleto, la descompresión del canal podría traducirse en una mejoría neurológica posterior41-43. La indicación de una descompresión anterior aparece pues cuando persiste un estrechamiento significativo del canal tras una reducción primaria y estabilización de la fractura que hayamos tratado.

Una serie de 30pacientes10 que presentaban compromiso de canal a nivel toracolumbar fue sometida a descompresión anterior endoscópica más estabilización e instrumentación por fracturas en 27casos. Los 3casos restantes correspondían a una tumoración, un proceso infeccioso y un caso de enfermedad discal degenerativa. Tras la cirugía, el grado de estenosis pasó del 55% de ocupación de canal al 105% de canal libre. El 25% de los pacientes con un déficit completo y el 65% de los pacientes con déficit incompleto mejoraron neurológicamente. El grado de complicaciones fue del 16,7% e incluyó una reintubación por insuficiencia respiratoria, 2derrames pleurales que requirieron drenaje, una neuralgia intercostal y una lesión de la cadena simpática.

Técnica quirúrgica de la descompresión anterior toracoscópica

Siempre es recomendable completar la corpectomía parcial (pero respetando la pared del muro posterior) y las discectomías pertinentes antes de realizar la descompresión de canal. El paso siguiente es identificar los pedículos del cuerpo vertebral fracturado. En una fractura en estallido traumática los pedículos están casi siempre preservados y el o los fragmentos vertebrales retropulsados se localizan mediales a los pedículos, por lo que en esta localización resulta difícil su extracción. La resección del pedículo ipsilateral a nuestro abordaje es recomendable previamente a cualquier intento de extracción de los fragmentos retropulsados, ya que se libera la pinza que realizan sobre estos los 2pedículos y se expone el canal vertebral. A veces puede ser necesario resecar la cabeza de la costilla adyacente, lo cual puede facilitar la exposición del pedículo y facilitar además mayor cantidad de injerto óseo.

Tras delimitar mediante coagulación el extremo proximal de la costilla, este se expone mediante legrado y se fresa justo por debajo de la cabeza. Luego se utiliza un disector de Cobb para cortar y separar las estructuras capsulares y ligamentosas, y posteriormente se termina extrayendo el fragmento. El pedículo se expone mediante una legra que subperiósticamente desplaza los tejidos y empuja la raíz nerviosa dorsalmente sin necesidad de disecar esta del resto de partes blandas. El margen inferior del pedículo se identifica mediante un disector de gancho, y tras adelgazar la cortical externa y parte de la esponjosa mediante fresa de diamante, se acaba de resecar el pedículo mediante un laminotomo. Al extraer la sección dorsocraneal del cuerpo vertebral junto con la base del pedículo se expone el margen posterior del fragmento junto con la duramadre. Se realiza entonces bajo visión directa la movilización del fragmento desplazado en dirección de la corpectomía realizada y, tras ello, su extracción. Se vuelve a utilizar un disector de gancho para, bajo control radioscópico, comprobar que el margen posterior del cuerpo vertebral queda libre. En casos de resección del muro posterior se utiliza como sustituto vertebral una caja expandible de titanio debido a la gran estabilidad primaria que ofrece, además del menor riesgo de desplazamiento por dislocación. Se realiza entonces la instrumentación mediante placa atornillada y el resto de pasos finales previamente comentados.

Corrección de deformidades postraumáticas

La cifosis es la deformidad postraumática que suele asociarse a los traumatismos de las regiones torácica y toracolumbar. Las osteotomías de las diferentes partes de la columna para corregir la cifosis pueden combinarse con una extensa liberación de la columna anterior que incluye toda la circunferencia del cuerpo vertebral y el ligamento común vertebral anterior. Esta liberación y la reconstrucción de la columna anterior pueden realizarse mediante un procedimiento toracoscópico.

Los grandes vasos suelen estar en contacto directo con el raquis, y además no es infrecuente que estos puedan estar deformados por cicatrices y demás procesos de inflamación asociados. Tras la colocación de los trocares y la desinserción parcial del diafragma a veces es necesario ligar los vasos segmentarios de varios niveles para poder movilizar los grandes vasos (previniendo así posibles sangrados intraoperatorios).

Para realizar la extracción de los tejidos lesionados puede utilizarse un raspador o legra de Cobb que cuidadosamente nos separe y proteja los grandes vasos siguiendo el ligamento común vertebral anterior. La legra puede ser introducida a través del canal de aspiración-irrigación o a través de un quinto portal de trabajo situado en el margen anterior de la columna vertebral del nivel de interés. Con esta protección es más fácil y seguro realizar la corpectomía y las discectomías pertinentes. En la mayoría de los casos es necesario realizar la discectomía de los discos adyacentes para poder movilizar y corregir de una manera adecuada la deformidad postraumática, siendo de nuevo la utilización de una caja metálica expansible lo que permite una mayor estabilidad primaria así como una mejor reducción. Todo ello puede realizarse además en una misma sesión quirúrgica en 2tiempos, donde en el primero de ellos se realizará un abordaje posterior con colocación del sistema transpedicular de artrodesis. En un segundo tiempo, con el paciente en posición lateral para el abordaje toracoscópico, puede abrirse de nuevo la herida quirúrgica del abordaje posterior para realizar las maniobras de distracción-compresión más adecuadas que, combinadas con el sistema de artrodesis utilizado en el abordaje anterolateral, proporcionen la mejor corrección de la deformidad.

Conclusiones

En los últimos años, la evolución de la cirugía toracoscópica del raquis la ha llevado a convertirse en una alternativa a la cirugía abierta convencional. El uso del abordaje transdiafragmático ha hecho posible el tratamiento endoscópico de gran cantidad de procesos de la unión toracolumbar, ampliándose por ello el espectro de indicación terapéutica que incluye el tratamiento de fracturas y deformidades, así como la reconstrucción de los segmentos raquídeos lesionados mediante la utilización de implantes de sustitución vertebral y de placas atornilladas de estabilización ventral. Es posible la descompresión del canal raquídeo en cualquier proceso etiológico si la disposición de la lesión es favorable al abordaje toracoscópico anterolateral. Los buenos resultados clínicos de la cirugía toracoscópica están avalados por una creciente experiencia plasmada en un elevado número de trabajos. El grado de complicaciones de la cirugía toracoscópica es comparable al de la cirugía abierta, con ventajas respecto a la morbilidad del abordaje y a la recuperación posterior de los pacientes.

Conflicto de intereses

Rudolf Beisse declara recibir honorarios por parte de Aesculap (Tuttlingen, Alemania), y además ha participado como consultor de Aesculap en el desarrollo de los sistemas de instrumentación MACS-TL e Hydrolift. Francisco Verdú manifiesta no tener conflicto de intereses.

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Neurocirugía

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