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Vol. 26. Núm. 3.Mayo - Junio 2015Páginas 105-156
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Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.10.004
Sarcoma de Ewing extraesquelético epidural. Caso clínico y revisión de la literatura
Epidural extraskeletal Ewing sarcoma. Case report and literature review
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Rafael García-Moreno
Autor para correspondencia
rafagm87@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Miguel Bernal-García, Manuel Pineda-Palomo, Marcos Botana-Fernández, Ignacio Javier Gilete-Tejero, José Manuel Cabezudo-Artero
Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España
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Tabla 1. Características de los casos de EES epidural espinal publicados en la literatura
Resumen

El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno que en ocasiones presenta afectación extraesquelética, siendo rara la localización epidural. Presentamos el caso de una mujer de 45años que presentó parestesias, debilidad progresiva y retención urinaria. La resonancia magnética mostró una masa epidural desde C6 a D3. Se realizó una laminectomía de C7 a D2 y exéresis parcial de la lesión. El estudio anatomopatológico fue compatible con sarcoma de Ewing. La paciente recibió quimioterapia y radioterapia, no existiendo evidencia de enfermedad a los 8meses de seguimiento. Presentamos una revisión de la literatura de todos los casos publicados de sarcoma de Ewing extraesquelético con afectación epidural.

Palabras clave:
Sarcoma de Ewing
Extraesquelético
Extraóseo
Epidural
Diagnóstico
Tratamiento
Abstract

Ewing sarcoma is a malignant tumour of the bone that sometimes presents extraskeletal involvement, with the epidural location being rare. We report the case of a 45-year-old woman with paresthesia, paresis and urinary retention. Magnetic resonance imaging showed an epidural mass from C6 to D3. Laminectomy from C7 to D2 and partial resection of the lesion was performed. Pathological analysis was consistent with Ewing sarcoma. The patient received chemotherapy and radiotherapy, without evidence of disease at 8 months follow-up. A review of the literature on all published cases of extraskeletal Ewing sarcoma with epidural involvement is presented.

Keywords:
Ewing sarcoma
Extraskeletal
Extraosseous
Epidural
Diagnosis
Treatment
Texto Completo
Introducción

El sarcoma de Ewing es el tumor óseo maligno más frecuente en niños menores de 10años y el segundo, por detrás del osteosarcoma, en la segunda década de la vida1. Fue descrito en 1921 por James Ewing2 como un tumor de células redondeadas que respondía a radioterapia. La afectación extraesquelética fue identificada por Tefft et al. en 19693, y en 1975 Angervall y Enzinger4 publicaron una serie de 39 casos y lo renombraron como sarcoma de Ewing extraesquelético (EES). En la actualidad, estos tumores de pequeñas células azules redondeadas se agrupan en una entidad conocida como tumores de la familia del sarcoma de Ewing (ESFT), que además del sarcoma de Ewing (87%) y el EES (8%), también incluye el tumor neuroectodérmico primitivo periférico (pPNET) (5%) y el tumor de Askin, cuando afecta a la pared torácica5.

El EES afecta principalmente al tronco, las extremidades y el retroperitoneo, aunque se han descrito otras localizaciones más infrecuentes, como la laringe, el cuero cabelludo, las fosas nasales, el cuello y la región paravertebral6, siendo el espacio epidural una localización rara. En nuestra revisión hemos encontrado publicados 55 casos en la literatura. Presentamos un nuevo caso con afectación epidural y hacemos una revisión de la literatura.

Caso clínico

Mujer de 45años con antecedentes personales de miastenia gravis ocular, hipotiroidismo y vitíligo que acudió a urgencias refiriendo clínica de unos 6meses de evolución de parestesias en miembro superior derecho con sensación de debilidad en la mano, añadiéndose posteriormente, y de forma progresiva, alteración sensitiva en miembros inferiores (MMII), con posterior debilidad en los mismos y retención urinaria. A la exploración se objetivó debilidad 3/5 de predominio izquierdo en MMII, 3/5 en musculatura intrínseca de la mano derecha y 4/5 para la extensión del codo derecho, nivel sensitivo aproximado en D6, reflejos osteotendinosos exaltados y clonus aquíleo bilateral inagotable.

Una resonancia magnética (RM) cervicodorsal urgente (fig. 1) mostró una lesión extradural isointensa en T1 y T2, con realce homogéneo tras la administración de contraste, extendiéndose desde C6 a D3 y ocupando los agujeros de conjunción, provocando compresión medular. La paciente fue intervenida de urgencia, realizándose una laminectomía de C7 a D2 y exéresis parcial de la lesión, al comprobarse que la misma se extendía a través de los agujeros de conjunción adherida a las vainas nerviosas. En el postoperatorio se evidenció una clara mejoría clínica, con persistencia únicamente de una leve hipoestesia por debajo del nivel D6. Una RM de control (fig. 2) mostró la correcta descompresión medular, persistiendo restos tumorales a nivel de los agujeros de conjunción. Se practicaron como estudios de extensión una TC toracoabdominal y una gammagrafía ósea, que fueron normales. En el estudio anatomopatológico se observaron células redondeadas ricas en glucógeno con resultado positivo para vimentina, CD99 y el gen EWS-FLI-1, siendo informado como sarcoma de Ewing (fig. 3).

Figura 1.
(0,26MB).

Cortes sagitales y axiales a nivel de C7 de RM cervicodorsal realizada de urgencia en la que se observa lesión extradural isointensa en las secuencias T1 (a) y T2 (b) y que realza de forma homogénea tras la administración de contraste (c).

Figura 2.
(0,16MB).

Cortes sagital y axiales a nivel de C7, D1 y D2 de RM cervicodorsal de control posquirúrgico en la que se observan restos tumorales que se extienden a través de los agujeros de conjunción con una correcta descompresión medular.

Figura 3.
(0,37MB).

Estudio anatomopatológico. (a) HE, 40×. Células tumorales indiferenciadas pequeñas y redondeadas con patrón sólido y tendencia a la formación de rosetas. (b) Expresión difusa y de membrana de CD99 en las células tumorales. (c) Inmunoexpresión difusa y nuclear de FLI1.

La paciente recibió 4 ciclos de vincristina, doxorubicina y ciclofosfamida alternando con ifosfamida y etopósido asociados a radioterapia, no existiendo a los 8meses de la cirugía evidencia de enfermedad.

Discusión

Los principales tumores primarios que pueden afectar al espacio epidural son linfomas, tumores de las vainas nerviosas, meningiomas y hemangiomas, siendo raras otras neoplasias como el sarcoma de Ewing extraesquelético, del cual hemos encontrado descritos en la literatura 56 casos, incluyendo el nuestro (tabla 1).

Tabla 1.

Características de los casos de EES epidural espinal publicados en la literatura

Autor (año de publicación)  Sexo  Edad (años)  Localización  Resección  Tratamiento adicional  Resultado (meses) 
Tefft (1969)  L4  Completa  RT (30Gy)+QT  MDE (48) 
  8 meses  D11-L2  Parcial  RT (25Gy)+QT  SEE (60) 
  C3  Parcial  RT (39Gy)+QT  SEE (114) 
  C2  Parcial  RT (29Gy)+QT  MDE (9) 
Angervall (1975)  17  S1-S2  Completa  No  MDE (1) 
  20  D2-D5  Parcial  RT (51Gy)+QT  MDE (13) 
  18  L5  Completa  RT (48Gy)+QT  MDE (7) 
Scheithauer (1978)  18  L1  Completa  RT (54Gy)+QT  SEE (16) 
  27  D4-D6  Completa  RT (50Gy)+QT  SEE (120) 
Mahoney (1978)  23  L5-S1  Parcial  RT+QT  MDE (12) 
Fink (1979)  19  L2-L3  Parcial  RT (45Gy)+QT  SEE (6) 
Simonati (1981)  13  L3  Completa  RT (36Gy)+QT  SEE (15) 
N’Golet (1982)  30  D1-D3  Completa  RT+QT  SEE (6) 
  47  L4  Completa  RT (35Gy)  MDE (4) 
Demeocq (1983)  16  L3-L4  Parcial  QT  ND 
Kinsella (1983)  14  L4-L5  Completa  RT (50Gy)+QT  SEE (48) 
Spaziante (1983)  10  L4-S2  Parcial  RT (45Gy)+QT  MDE (16) 
Asorey (1986)  ND  Completa  RT (40Gy)+QT  SEE (60) 
  10  ND  Completa  RT (40Gy)+QT  SEE (26) 
Machin (1986)  L1  Completa  No  MDE (5) 
Sharma (1986)  18  D11  Parcial  RT+QT  MDE (42) 
Ruelle (1987)  17  L3  Parcial  RT (45Gy)+QT  MDE (8) 
Benmeir (1991)  17  D8-D10  Completa  RT+QT  SEE (6) 
Kaspers (1991)  L1-L2  Parcial  QT  SEE (40) 
Allam (1994)  15  D12-L3  ND  ND  ND 
Christie (1997)  36  L2-L3  Parcial  RT+QT  MDE (96) 
Benesch (1999)  2 meses  L3-S1  Parcial  RT (27Gy)+QT  MDE 
Kennedy (2000)  24  C1-C5  Parcial  RT (46Gy)+QT  SEE (13) 
Morandi (2001)  22  D4-D5  Completa  RT (30Gy)+QT  SEE (66) 
  14  C3-C7  Parcial  RT (42Gy)+QT  MDE (42) 
  16  C5-C7  Parcial  RT (45Gy)+QT  MDE (54) 
  25  L1-S2  Parcial  QT  MDE (7) 
Mukhopadhyay (2001)  29  C3-C5  Parcial  RT (50Gy)+QT  SEE (30) 
  18  D8  Parcial  RT (50Gy)+QT  CEE (18) 
  22  L5-S1  Parcial  RT (50Gy)+QT  SEE (15) 
  31  L3-L4  Parcial  RT (46Gy)+QT  SEE (32) 
  13  C3-C5  Parcial  RT (50Gy)+QT  SEE (11) 
Shin (2001)  38  C5-C7  Parcial  QT  CEE (5) 
  22  C7-D1  Parcial  QT  SEE (48) 
Kadri (2002)  15  L2-L3  Parcial  RT (45Gy)+QT  SEE (7) 
Gandhi (2003)  33  D5-D9  Completa  RT+QT  SEE (3) 
Harimaya (2003)  12  D1-D3  Parcial  RT (30Gy)+QT+TCMH  MDE (32) 
Kogawa (2004)  C2-C4  Completa  RT (40Gy)+QT+TCMH  SEE (60) 
Siami-Namini (2005)  15  D3-D7  Parcial  No  ND 
Athanassiadou (2006)  13  D9  Parcial  RT (41Gy)+QT  CEE (9) 
Isefuku (2006)  20  L5-S1  Completa  QT  MDE (15) 
Bozkurt (2007)  28  C3-C5  Completa  RT (45Gy)+QT  SEE (18) 
Erkutlu (2007)  C5-D1  Completa  RT (46Gy)+QT  SEE (108) 
Lakhdar (2007)  24  C6-D1  Completa  RT+QT  SEE (12) 
Ozturk (2007)  18  C6-D1  Completa  QT  SEE (13) 
Hsieh (2008)  12  D7-D9  Completa  RT (45Gy)+QT  SEE (20) 
Dogan (2009)  13  D11-L1  Completa  RT (54Gy)+QT  SEE (10) 
Avcu (2010)  30  L5  Completa  RT+QT  ND 
Yasuda (2011)  37  D8-D9  Parcial  RT (45Gy)+QT  MDE (22) 
Saeedinia (2012)  44  S1-S3  Completa  RT  SEE (18) 
García Moreno  45  C6-D3  Parcial  RT+QT  SEE (7) 

CEE; con evidencia de enfermedad; H: hombre; M: mujer; MDE: muerto debido a enfermedad; ND: no disponible; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; SEE: sin evidencia de enfermedad; TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas.

La mediana de edad al diagnóstico es de 18años (rango 2meses-47años), siendo el 60% de los pacientes menores de 20años, y únicamente 3 casos (5%) mayores de 40años. Existe una mayor predilección por los hombres, con una relación de 1,43:1. Se han descrito casos afectando a cualquier nivel del canal espinal, desde C1 hasta S3, siendo lo más frecuente la afectación lumbar (44%), seguida por la región dorsal (39%).

La duración de los síntomas antes del diagnóstico varía entre 5días y 18meses, retrasándose el diagnóstico debido a unas manifestaciones clínicas iniciales poco específicas. El síntoma más frecuente es el dolor, ya sea raquídeo o radicular, que lo presentan el 78% de los pacientes, y en segundo lugar el déficit motor de MMII, presente en el 69% de los pacientes. Con menor frecuencia pueden aparecer parestesias y otras alteraciones de la sensibilidad en el 42% y disfunción esfinteriana en el 36%. La presencia de un síndrome constitucional con fiebre, cansancio y pérdida de peso se observa en el 10 al 20% de los pacientes y es un indicativo de enfermedad avanzada7. Antes de la generalización de la RM, el diagnóstico se realizaba mediante mielografía, en la que se observaba un bloqueo extradural completo o parcial al paso del contraste. En la actualidad, la RM permite un diagnóstico más precoz, aparte de permitir valorar la extensión a estructuras vecinas. La lesión suele ser isointensa en T1 (73%) e hiperintensa en T2 (64%) y realza tras la administración de contraste.

En el estudio anatomopatológico el EES se clasifica dentro del grupo de tumores de células redondeadas pequeñas entre los que se incluyen el linfoma, el carcinoma pulmonar de células pequeñas y el sarcoma sinovial pobremente diferenciado. Por tanto, es necesario realizar un análisis inmunohistoquímico para obtener el diagnóstico definitivo. Los ESFT presentan inmunorreactividad positiva para el CD99, una glucoproteína de membrana codificada por el gen MIC2. Este marcador no es específico de esta familia de tumores ESFT, ya que también puede encontrarse en el rabdomiosarcoma, el osteosarcoma y algunos linfomas. Característicamente no se expresa en los pPNET centrales de origen cerebral ni en los neuroblastomas periféricos del adulto, aunque sí puede expresarse en aquellos pPNET de origen meníngeo. El diagnóstico definitivo actualmente lo proporciona el estudio genético y molecular al observarse la translocación t(11;22) que da como resultado el gen de fusión EWS-FLI1, cuyo producto es un factor transcripcional que promueve la oncogénesis8, presentando el 10% restante una variante próxima a los genes EWS como son ERG, ETV1, EIAF y FEV5,9. Por tanto, se puede considerar al marcador CD99 como un marcador que oriente hacia el diagnóstico pero nunca como una prueba definitiva del tipo de tumor ante el que nos encontramos. Además, también pueden ser positivos para vimentina y los marcadores neuronales proteína S-100, enolasa específica neuronal y Leu76. Hasta en el 20% de los casos pueden presentar inmunorreactividad a la citoqueratina tanto difusa como focal10. Schmidt et al.11 propusieron clasificar como sarcoma de Ewing, diferenciándolos de los pPNET, a aquellos tumores que, en ausencia de rosetas de Homer-Wright, presentaran uno o ninguno de estos marcadores de diferenciación neuronal.

Los criterios radiológicos y patológicos propuestos12,13 que se deben cumplir, por tanto, para realizar el diagnóstico de EES primario son: a)ausencia de afectación ósea en la RM; b)ausencia de aumento de actividad en el hueso o el periostio adyacente al tumor en la gammagrafía ósea; c)un tumor de células redondeadas pequeñas sin características diferenciadoras del sarcoma de Ewing óseo en el estudio microscópico e inmunohistoquímico, y d)presencia de glucógeno citoplasmático.

En cuanto al tratamiento, se debe realizar una laminectomía con una resección tumoral lo más amplia posible para descomprimir las estructuras nerviosas afectadas, tomar las muestras necesarias para realizar el diagnóstico definitivo y lograr el control local de la enfermedad. La resección completa se ha logrado en el 45% de los casos publicados, debido a la dificultad que supone la infiltración de los tejidos adyacentes. Debido a esto y a la naturaleza radiosensible y quimiosensible de este tipo de tumor, se recomienda el uso de un tratamiento adyuvante agresivo, empleándose distintas modalidades en todos los casos excepto en 3, en los cuales solo se realizó cirugía.

La radioterapia local se recomienda para disminuir el tamaño de tumores de difícil resección antes de la cirugía y en aquellos casos en los que no se logra la resección completa. El 79% de los casos recibieron radioterapia, con una dosis mediana de 45Gy (rango 25-54Gy), sin que exista establecida una dosis adecuada para tratar este tipo de tumores sin provocar lesión neurológica, dada su localización.

El 89% de los pacientes recibieron algún tipo de tratamiento quimioterápico, en un caso se desconoce si recibió quimioterapia y en 5 casos (9%) no se administró quimioterapia asociada a la cirugía. El protocolo quimioterápico utilizado en el sarcoma de Ewing, tanto óseo como extraesquelético, se basa en 4 fármacos: vincristina (59%), doxorubicina (57%), ciclofosfamida (54%) y actinomicinaD (27%), aunque solo se asocian los 4 en el 14% de los casos. La asociación de los 3 primeros se utilizó en el 41% de los casos. En 1992, Meyer et al.14 concluyeron que la combinación con ifosfamida (32%) y etopósido (23%) puede ser útil en este tipo de tumores. Dado el riesgo de aparición de alteraciones hematológicas con estos regímenes quimioterápicos, que en ocasiones obliga a suspenderlos, Kogawa et al.15 han propuesto emplear el trasplante de precursores hematopoyéticos para permitir una recuperación más rápida y fácil de la función hematológica y así mejorar la eficacia de este tratamiento adyuvante.

El tratamiento de los ESFT se basa en los estudios realizados sobre sarcoma de Ewing con afectación ósea, por lo que todos comparten los mismos regímenes quimioterápicos.

La mediana del tiempo de seguimiento es de 16,5meses (rango 1-144meses), siendo de 14,5meses (rango 1-96meses) en aquellos pacientes que han fallecido durante el seguimiento y de 18,5meses en aquellos en los que al finalizar el seguimiento no presentaban enfermedad. La tasa de supervivencia a los 5años de los EES varía entre el 38 y el 67%8. En los ESFT que afectan al canal espinal esta tasa es del 0 al 37,5% debido a la dificultad del diagnóstico, que suele ser tardío, y la imposibilidad de realizar una resección completa en más de la mitad de los casos. Los factores considerados de buen pronóstico en la literatura son el pequeño tamaño de la lesión, la resección quirúrgica amplia, la ausencia de metástasis en el momento del diagnóstico7 y la presencia del gen de fusión EWS/FLI1, siendo de mal pronóstico el sexo masculino, la edad superior a los 12años, la presentación con fiebre, la anemia, la elevación de LDH y los regímenes quimioterápicos antiguos5. Además, entre los distintos tipos ESFT, una mayor diferenciación neuroectodérmica es indicativa de un peor pronóstico11.

Conclusión

El EES espinal epidural es un tumor muy raro que puede presentarse a cualquier nivel del canal espinal y suele comenzar con dolor y déficit motor. En el diagnóstico es muy útil la RM, y es necesario el estudio inmunohistoquímico. A pesar de una resección amplia asociada a tratamiento radioterápico y quimioterápico, el pronóstico es malo.

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