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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.06.001
Respuesta de los autores a «Fístulas durales arteriovenosas intracraneales. Experiencia con 81 casos y revisión de la literatura», de Igor Paredes et al.
Author's reply “Intracranial dural arteriovenous fistulae. Experience after 81 cases and literature review”, by Igor Paredes et al.
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Juan Antonio Simal-Julián
Autor para correspondencia
juanantonio.simal@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Pablo Miranda-Lloret, Andrés Beltrán-Giner, Carlos Botella-Asunción
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Neurocirugia 2013;24:141-5110.1016/j.neucir.2013.02.006
Igor Paredes, Rafael Martinez-Perez, Pablo M. Munarriz, Ana María Castaño-Leon, Jorge Campollo, Jose F. Alén, Ramiro D. Lobato, Alfonso Lagares
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En primer lugar nos gustaría felicitar a los autores por la publicación y el análisis de esta extensa serie retrospectiva de fístulas arteriovenosas durales intracraneales (FAVDIC) tratadas en su centro durante los últimos 37años1. Tal y como los autores plantean, las FAVDIC podrían dividirse en 2grandes grupos en función de su localización y sus implicaciones terapéuticas: FAVDIC del seno cavernoso y distintas del seno cavernoso. En las primeras, hoy en día, el tratamiento de elección podría establecerse como endovascular, mientras que en las restantes, y especialmente en las tipo iii de Borden, el tratamiento quirúrgico seguiría constituyendo una opción fundamental, dada su alta eficacia y baja morbilidad. Esta es una patología en la que un claro concepto de la enfermedad permite la realización de un tratamiento quirúrgico elegante, sencillo, altamente eficaz y con escasas complicaciones. Como explican los autores claramente a lo largo de su trabajo, la desconexión del sistema venoso patológicamente arterializado, en la localización del pie de vena, define el actual abordaje quirúrgico. Es, en definitiva, esta desconexión la que permite normalizar la presión del sistema venoso leptomeníngeo, evitando el riesgo de rotura y hemorragia intracraneal. Se trata de una cirugía puramente extracerebral y en las regiones cercanas a la duramadre, ya sea de convexidad, tienda o en relación con senos venosos, por lo que la invasividad o la retracción cerebral resultan mínimas. Recientemente nuestro grupo ha publicado una modificación de la sistemática de realización de la videoangiografía con verde de indocianina, a la que denominamos videoangiografía en negativo, por realizarse inicialmente con el vaso sugestivo de arterialización ocluido temporalmente. Dicho procedimiento permite el reconocimiento del punto de fístula y la certeza de su exclusión en un solo procedimiento, de duración menor a un minuto y de modo reversible, por lo que, si cabe, hace a esta cirugía menos especulativa, directa y de menor morbilidad2. El tratamiento endovascular conlleva bajas tasas de complicaciones, pero la proporción de oclusiones completas es variable de unas series a otras y las recanalizaciones en el largo plazo no han sido consistentemente establecidas. El tratamiento mixto, así definido, suele significar el fracaso de la técnica endovascular, tal y como ocurre en el trabajo expuesto. Por otro lado, los procedimientos endovasculares realizados con nuevos productos, como el Onyx, ofrecen importantes ventajas dado el «efecto lava» por el que dicho material puede refluir a contracorriente desde una aferencia arterial hacia otra, permitiendo cerrar aportes no directamente cateterizados y alcanzando en definitiva una tasa de oclusión elevada. Recientemente, del mismo modo que ha ocurrido con las MAV3, se han descrito repermeabilizaciones de FAVD tratadas con Onyx4, de manera que quizá resulte un tratamiento menos definitivo que el quirúrgico, asumiéndose la incertidumbre de una posible repermeabilización que difícilmente sería detectada con una prueba diferente a una arteriografía y que, en consecuencia, podría conllevar un tiempo de exposición a nuevo riesgo de rotura. Cuáles son los tiempos de seguimiento y qué pruebas han de solicitarse para dicho control tras una embolización es algo no claramente definido y que no podríamos concretar con la literatura disponible. Reiteramos nuestras felicitaciones, dado que el trabajo plasma fielmente las distintas vertientes terapéuticas y sus resultados en la práctica clínica, así como ahonda en los posibles factores de riesgo que podrían influir en una evolución agresiva de la enfermedad.

Bibliografía
[1]
I. Paredes,R. Martinez-Perez,P.M. Munarriz,A.M. Castaño-Leon,J. Campollo,J.F. Alén
Fístulas durales arteriovenosas intracraneales. Experiencia con 81 casos y revisión de la literatura
Neurocirugia, (En prensa 2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.02.006
[2]
J.A. Simal Julián,P. Miranda Lloret,F. Aparici Robles,A. Beltrán Giner,Botella Asunción C
Indocyanine green videoangiography ‘in negative’: Definition and usefulness in intracranial dural arteriovenous fistulae
Neurosurgery, (En prensa 2013), http://dx.doi.org/10.1227/NEU 0b013e318282ddd6
[3]
P. Adamczyk,A.P. Amar,W.J. Mack,D.W. Larsen
Recurrence of ‘cured’ dural arteriovenous fistulas after Onyx embolization
Neurosurg Focus, 32 (2012), pp. E12 http://dx.doi.org/10.3171/2012.2.FOCUS1224
[4]
S.K. Natarajan,D. Born,B. Ghodke,G.W. Britz,L.N. Sekhar
Histopathological changes in brain arteriovenous malformations after embolization using Onyx or N-butyl cyanoacrylate. Laboratory investigation
J Neurosurg, 111 (2009), pp. 105-113 http://dx.doi.org/10.3171/2008.12.JNS08441
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Neurocirugía

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