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Vol. 23. Núm. 1.Enero 2012Páginas 1-46
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DOI: 10.1016/j.neucir.2012.04.004
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Agustín Bescósa
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona, España
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Sr. Editor:

Agradecemos el interés mostrado en nuestro artículo «Artrodesis posterior C1-C2. Experiencia en fijación transarticular e interarticular en 36 pacientes». Consideramos interesantes los comentarios y, estando de acuerdo en la mayoría de ellos, nos gustaría realizar las siguientes puntualizaciones. A pesar de no ser el principal objetivo del artículo analizar la navegación en la cirugía de estabilización atlo-axoidea, siendo tal el análisis de nuestra experiencia y comparativa entre las técnicas transarticular e interarticular, se hace alusión a los últimos casos realizados, a fecha de publicación del artículo, con sistema de navegación.

En nuestro caso, la utilización de la navegación en la cirugía C1-C2 viene dada por la intención de minimizar el riesgo principal de lesión de la arteria vertebral, tal como apuntan los autores en su comentario. Si bien la inestabilidad espinal confiere mayor dificultad para la precisión de la navegación basada en obtención de imágenes preoperatorias, y particularmente en el caso de la columna cervical alta, está descrito en muchos trabajos su utilidad a la hora de reducir el riesgo de desviación del implante así como el número de reintervenciones, en comparación con las técnicas de guía por fluoroscopia convencional1.

La técnica utilizada para guiar la implantación en nuestra serie se basó en correlacionar múltiples puntos obtenidos en las vértebras intraoperatoriamente, según un estricto protocolo, con las imágenes tomografía computarizada (TC) preoperatoria introducidas previamente en el software del navegador, seguido de comprobación mediante marcas anatómicas de la adecuada correlación, minimizando al máximo posible el margen de error.

La precisión de la navegación, en todos los casos, se comprobó mediante realización de TC postoperatoria y comparación de la situación de los tornillos con la planificación intraoperatoria, obteniéndose una excelente correlación de estos. Por tanto, en nuestra experiencia hemos obtenido una buena precisión en la navegación del segmento C1-C2. No obstante, tal como apuntan los autores del comentario, los cambios en la relación entre C1 y C2 derivados de la colocación del paciente y de las propias características del segmento, así como la necesidad de minimizar el margen de error dado el diámetro del canal óseo por donde deben transcurrir los tornillos, obligan a una adecuada planificación preoperatoria y a tener en cuenta las referencias anatómicas que guían la implantación de los tornillos.

Existen varios métodos de navegación espinal, como el fluoro 2D-TC, fluoro ISO-C 3D, la navegación con TC intraoperatoria y la basada en correlación anatómica con TC preoperatoria. Es claro que, a nivel conceptual y práctico, los métodos basados en obtención de imágenes intraoperatorias, confieren mayor precisión, y más a medida que se obtienen imágenes de mejor calidad. No obstante, la disponibilidad y la utilización de algunos de estos métodos, como la TC intraoperatoria y la fluoro ISO-C 3D, no son posibles de forma generalizada, como apuntan los autores. Sin embargo, la utilización del fluoro 2D-TC, así como de la TC preoperatoria, puede ser de utilidad en la cirugía de estabilización espinal y disminuye los riesgos y las complicaciones de éstas. Recientemente, se ha publicado en la revista Neurocirugía un artículo del Servicio de Neurocirugía del Hospital Germans Trias i Pujol, que expone una serie de 121 casos de estabilización espinal mediante fusión fluoro 2D-TC en la columna lumbar y correlación-TC preoperatoria en columna dorsal y cervical, incluyéndose 6 casos de fijación C1-C22.

A nivel cervical y dorsal, se realizó navegación con imágenes de TC preoperatoria debido a las dificultades para la obtención de buenas imágenes radiológicas, por las características de la anatomía de estas regiones y la disposición del paciente en la mesa quirúrgica. En cuanto a los casos intervenidos de inestabilidad C1-C2, se apuntan conceptos para la adecuada navegación en este segmento, como la colocación del clamp de referencia en C2, lo que aumenta la precisión de ésta.

Se analizan la posición postoperatoria de los tornillos en todos los pacientes, así como diversas variables clínicas, obteniéndose buenos resultados.

Estamos de acuerdo en que la planificación quirúrgica y el conocimiento anatómico preciso son los factores determinantes en el éxito de este tipo de cirugía, y la navegación es una ayuda que puede mejorar sus resultados.

Sin embargo, dada nuestra experiencia en la utilización de esta metodología y los datos obtenidos en nuestra serie, creemos que es una técnica que aporta mayor seguridad y disminuye riesgos quirúrgicos. Por tanto, se debería puntualizar en este aspecto.


Correo electrónico: abescos@hotmail.es

Bibliograf¿a
[1]
Accuracy of CT-based navigation of pedicle screws implantation in the cervical spine compared with X-ray fluoroscopy technique. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005;43:1328-30.
[2]
Fijación vertebral posterior guiada por neuronavegación. Experiencia en 121 casos. Neurocirugía 2011;22:224-34.
Neurocirugía

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