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Vol. 25. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2014Páginas 199-246
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Vol. 25. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2014Páginas 199-246
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.07.001
Respuesta del autor al artículo «Demasiada fusión en la artrodesis posfacetectomía cervical» de J.M. González-Darder
Author's response to article “Excessive fusion in cervical post-facetectomy arthrodesis” by J.M. González-Darder
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Julián Castro-Castro
Unidad de Patología de Columna Vertebral, Servicio de Neurocirugía, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
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Neurocirugia 2014;25:244-510.1016/j.neucir.2014.06.001
José Manuel González-Darder
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En primer lugar deseo agradecer el interés mostrado por el autor en nuestro trabajo «Osteocondroma de la columna cervical provocando tortícolis y hemiparesia» que aparece en la revista Neurocirugía del bimestre marzo-abril del presente año1.

El autor de la carta al editor muestra varias dudas sobre la parte referente al tratamiento quirúrgico del caso clínico presentado, y que vamos a intentar esclarecer.

Hemos de mencionar antes de nada que el enfoque del caso se dirige más hacia el tipo de lesión, sus particulares manifestaciones clínicas y la evolución tras su exéresis. Nos parecen de más interés para el campo de la neurocirugía que el tratamiento estabilizador posquirúrgico, motivo por el cual no hemos hecho una descripción pormenorizada del mismo.

En primer lugar, el tipo de abordaje quirúrgico implicó la resección completa de las masas laterales izquierdas y las láminas izquierdas de las vértebras C3 y C4, y el pedículo de esta última. El objetivo inicial de la intervención es el acceso a la lesión evitando cualquier manipulación de estructuras nerviosas, obtener una descompresión completa y conseguir la exéresis de la lesión. Este hecho va a reducir la superficie ósea laminar y facetaria para realizar la fusión, a diferencia de lo que puede ocurrir en algunos casos de traumatismo, en que las superficies óseas posteriores están conservadas. También mencionaremos, como puede resultar obvio, que tras esta resección desestabilizamos 3 complejos articulares.

Los factores arriba mencionados que implican desestabilización posfacetectomía, la falta de área para injerto del mismo lado, junto con la necesidad de corregir la deformidad en el plano coronal de la columna cervical y el colapso parcial degenerativo izquierdo del espacio discal C3-C4 son motivos más que justificados para tener que prolongar la fijación hasta los niveles realizados2,3.

El autor argumenta que «se aprecian en la radiografía de control unos discos cervicales con muy pocos signos de degeneración». Recomendamos que, a pesar de lo limitado de las pruebas de imagen que se aportan a este tipo de trabajos, revise la reconstrucción de tomografía computarizada coronal que aparece en el mismo.

Se recoge también una crítica al uso de una ortesis cervical rígida durante 6semanas. Es habitual en nuestro centro el empleo de este tipo de ortesis postoperatoria en casos como el descrito durante periodos de 6-8semanas, tras el cual se reevalúa clínica y radiológicamente al paciente. Tras este plazo se inicia una actividad programada de ejercicios de rehabilitación y de reeducación de la columna cervical. Curiosamente, en una de las referencias bibliográficas que aporta el autor4 se emplea la ortesis postoperatoria durante 12semanas.

Se propone como alternativa «menos invasiva» el empleo de una artrodesis unilateral. Como bien sabrá el autor, no existe ningún estudio biomecánico ni clínico adecuadamente diseñado sobre este tipo de intervenciones. De hecho, se le ha atribuido un excesivo efecto bisagra y se recomienda asociar alguna otra técnica de fijación5. Aporta 2 referencias bibliográficas para defender este abordaje4,6. Hemos de decir que una de ellas es un caso clínico aislado, y la otra una serie retrospectiva de casos, con el escaso valor que aportan estos estudios. Además, se mezclan conceptos biomecánicos de las artrodesis unilaterales a nivel lumbar que se intentan extrapolar a la columna cervical.

Estamos de acuerdo en que tras la fijación de la columna cervical realizada, se perdió parte de la lordosis cervical, con la posibilidad de dolor cervical a largo plazo que este hecho implica. Sin embargo, no recomendaríamos emplear el término «balance sagital del segmento afectado ni del raquis cervical en conjunto», ya que la radiografía simple que se aporta no llega ni a incluir el cuerpo de C7 completo y se ha realizado con el paciente en posición quirúrgica e intubado, como se puede apreciar; lo cual impide emplear esta prueba de imagen aislada para realizar valoraciones sobre el balance sagital, como el autor afirma7.

Por lo arriba mencionado, no consideramos las opciones quirúrgicas sugeridas adecuadas para nuestro paciente, y lamentamos tener que leer la desafortunada frase «inaceptable exceso de fijación». Incluso nos parece una opción quirúrgica a valorar, si pretendemos mantener la mayor movilidad cervical posible, combinar una artrodesis C3-C4, C4-C5 (o como mínimo en el espacio C3-C4) vía anterior con una artrodesis posterior corta, con lo que podríamos corregir la deformidad lateral a ese nivel, mantener la cifosis cervical y aportar mayor tasa de estabilidad y fusión.

Por último, la afirmación «la seguridad quirúrgica, probablemente basada, además de en la experiencia quirúrgica propia, en el apoyo de la tecnología, no debería hacernos caer en un exceso de cirugía», nos ha llamado mucho la atención. La experiencia quirúrgica propia consideramos que ayuda a realizar mejores indicaciones quirúrgicas y a poder emplear una variedad, en este caso, de técnicas de fusión mejores para el paciente. En segundo lugar, el apoyo de la tecnología, como ha sido demostrado8-10, permite una colocación de implantes en posiciones idóneas y de mayor complejidad, lo cual paradójicamente puede reducir el número de implantes necesarios para conseguir la estabilidad deseada, en contra de la afirmación realizada, además de ser uno de los apoyos fundamentales en las técnicas de mínima invasión actuales.

Bibliografía
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Osteocondroma de la columna cervical provocando tortícolis y hemiparesia
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