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Vol. 24. Núm. 2.Marzo - Abril 2013Páginas 51-92
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Vol. 24. Núm. 2.Marzo - Abril 2013Páginas 51-92
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.10.003
Resección de focos epileptogénicos frontales identificados tras la callosotomía: resultados a largo plazo
Resection of frontal lobe epileptogenic foci identified after corpus callosotomy: Long term results
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Martín Torres-Zambrano??
Autor para correspondencia
matoz01@gmail.com
cliefire@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Jaime Fandiño-Franky, Ginna de la Rosa Manjarréz, Randy Guerra-Olivares, Gabriel Alcalá-Cerra
Centro Latinoamericano de Investigación en Epilepsia-CLIE, Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas, Cartagena de Indias, Colombia
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Tabla 1. Características de los pacientes en el momento de la callosotomía y resultados postoperatorios
Tabla 2. Características de los pacientes en el momento de la resección del foco epileptogénico frontal y resultados postoperatorios
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Resumen
Objetivos

Analizar los resultados de la cirugía resectiva en los pacientes en los que fue posible la identificación de un foco epileptogénico frontal después de una callosotomía.

Material y métodos

Fueron revisados prospectivamente los datos de los pacientes con epilepsia resistente a los fármacos que persistían con crisis incapacitantes tras la callosotomía y fueron tratados posteriormente con cirugía resectiva sobre el lóbulo frontal. Fue evaluada la clasificación según la escala de Engel antes y después de cada cirugía y el porcentaje de reducción de crisis. Adicionalmente se evaluó la satisfacción de los familiares.

Resultados

Fueron identificados 11 pacientes. Tras una mediana de seguimiento de 7 años (RIC, 3-8 años), el 63,6% de los pacientes demostraron mejoría de las crisis según la clasificación en la escala de Engel, el 27,2% permanecieron sin cambios y uno empeoró. Un paciente se catalogó en clase i, 8 en clase ii, uno en clase iii y uno en clase iv. A su vez, el porcentaje de reducción del número de crisis fue mayor del 90% en el 54,5% de los pacientes; entre el 50 y el 90% en el 36,4%, y menor del 50% en el 9,1%. La satisfacción de los familiares fue calificada como buena o excelente en el 90,9% de los casos.

Conclusiones

Además de disminuir las crisis, la callosotomía constituye una herramienta diagnóstica que permite la identificación de potenciales dianas de cirugías resectivas y, por tanto, debe ser especialmente considerada cuando se sospecha que existen focos epileptogénicos frontales que podrían ser tratados quirúrgicamente.

Palabras clave:
Callosotomía
Cirugía de epilepsia
Epilepsia médicamente refractaria
Lobectomía
Epilepsia del lóbulo frontal
Abstract
Objectives

To analyse the results of resective surgery in patients in whom it was possible to identify a frontal epileptogenic focus through corpus callosotomy.

Material and methods

Data from patients suffering drug-resistant epilepsy showing persistence of disabling seizures after undergoing corpus callosotomy and subsequent treatment with frontal lobe resective surgery were prospectively reviewed. Classifications according to Engel's scale before and after each intervention were evaluated, as were the percentages of seizure reduction. Additionally, the satisfaction of family members with surgical outcomes was also assessed.

Results

Eleven patients were identified. After a median follow-up period of 7 years (IQR: 3-8 years), 63.6% of patients showed improvement of seizures according to Engel's scale, 27.2% remained unchanged and one worsened. One patient was categorised as class i, 8 as class ii, one as class iii and one as class iv. The percentage reduction in the number of seizures was over 90% in 54.5% of patients, between 50% and 90% in 36.4% and less than 50% in 9.1%. Family satisfaction was reported as good or excellent in 90.9% of cases.

Conclusions

In addition to providing better seizure control, corpus callosotomy also appears to be a diagnostic tool allowing the identification of potential targets for resective surgery. Therefore, it should be considered upon suspicion of a frontal epileptogenic focus which could be surgically treated.

Keywords:
Corpus callosotomy
Epilepsy surgery
Medically refractory epilepsy
Lobectomy
Frontal lobe epilepsy
Texto Completo
Introducción

La epilepsia del lóbulo frontal (ELF) es el segundo síndrome de epilepsia focal más frecuente, precedida por la del lóbulo temporal, y exhibe una semiología muy diversa, por lo que su localización y clasificación sublobar se convierte en un desafío en la práctica clínica1. Tras la excitación de un foco epileptogénico frontal, la actividad puede propagarse hacia zonas vecinas dentro del mismo hemisferio o pasar al contralateral a través de las fibras del cuerpo calloso, cuyo rol es preponderante en la generalización de las crisis. De acuerdo con este principio, durante más de 6 décadas la callosotomía ha sido el paradigma de tratamiento paliativo para los pacientes con epilepsia resistente a los fármacos, con crisis generalizadas o focales con rápida generalización en quienes no es posible localizar y/o resecar un foco epileptogénico2,3. Las crisis focales originadas en la corteza frontal usualmente se generalizan rápidamente, lo cual puede imposibilitar su adecuada localización. En este contexto, la callosotomía constituye una alternativa útil para disminuir la frecuencia y la severidad de las crisis, ya que la interrupción de las interconexiones entre los hemisferios cerebrales impide la sincronización de las descargas bilaterales que se manifiestan clínicamente como crisis generalizadas3,4. Adicionalmente, al impedir la rápida generalización podría esclarecer la semiología y las alteraciones electrofisiológicas procedentes de un foco epileptogénico que previamente no habría sido posible identificar y, por tanto, su resección quirúrgica se convertiría en una posibilidad adicional de optimizar el tratamiento de los pacientes con un inadecuado control de las crisis a pesar de la callosotomía5.

Existen informes de casos aislados6 y reportes de algunas series5,7-10 que describen los efectos de la resección de zonas de inicio ictal ubicadas en diversos sectores de la corteza cerebral, cuya identificación solo fue posible tras la callosotomía; sin embargo, en los pacientes con focos epileptogénicos frontales el control de crisis a largo plazo ha sido poco estudiado9,10.

Material y métodos

Fueron revisados prospectivamente los datos de los pacientes con epilepsia resistente a los fármacos tratados por el grupo multidisciplinario de cirugía de epilepsia de la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas-FIRE (Cartagena de Indias, Colombia) a quienes les había sido realizada una callosotomía anterior o total, y debido a la persistencia de crisis incapacitantes con características semiológicas que sugerían un foco epileptogénico frontal, se practicó registro electroencefalográfico intracraneal mediante electrodos subdurales. Los pacientes en que fue posible delimitar un foco epileptogénico frontal susceptible de tratamiento quirúrgico fueron llevados a cirugía para su respectiva resección.

Criterios de inclusión

  • 1.

    Pacientes con epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico que habían sido llevados a callosotomía como cirugía paliativa y en quienes no había sido posible identificar un foco epiléptico.

  • 2.

    Pacientes que no tuvieron adecuado control de crisis epiléptica posterior a callosotomía.

  • 3.

    Pacientes en los que clínicamente se sospechó un foco frontal posterior a callosotomía y se logró confirmar el mismo tras colocación de electrodos subdurales.

Criterios de exclusión

  • 1.

    Sospechas de múltiples focos epileptogénicos.

  • 2.

    Pacientes en los que clínicamente no era posible la sospecha de un foco frontal.

  • 3.

    Pacientes en los que existía la sospecha clínica de un foco frontal pero la familia no aceptaba un segundo procedimiento.

Todos los pacientes fueron hospitalizados para evaluación según el protocolo institucional de cirugía de epilepsia, el cual incluye la realización de un videoelectroencefalograma, imágenes por resonancia magnética en secuencias T1, T2, STIR y FLAIR, y el examen individualizado por cada uno de los miembros del grupo de cirugía de epilepsia11.

El índice de discapacidad intelectual utilizado fue el cociente intelectual global de la escala de inteligencia de Wechsler para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS). Las puntuaciones fueron transformadas a variables categóricas según lo propuesto originalmente para su interpretación12.

Los pacientes fueron revaluados y se analizaron las características semiológicas y electrofisiológicas mediante registros videoelectroencefalográficos empleando monitorización invasiva con electrodos subdurales.

Antes de cada procedimiento quirúrgico, todos los pacientes fueron evaluados en junta del grupo multidisciplinario, integrado por epileptología, neurocirugía de epilepsia, neurología clínica, neuropsicología, fisioterapia y fonoaudiología. Durante las juntas, se verificó el cumplimiento de los criterios de resistencia a los fármacos de la epilepsia, la afección de la calidad de vida y la indicación quirúrgica para la cirugía resectiva. Los pacientes en los que fue posible identificar un foco epileptogénico ubicado sobre la corteza cerebral del lóbulo frontal fueron llevados a cirugía para su resección, previa información de sus familiares y obtención del consentimiento informado.

Fueron evaluadas las siguientes variables: edad, género, etiología de la epilepsia, edad de inicio de crisis y al momento de cada cirugía, frecuencia y características de las crisis y clasificación según la escala de Engel antes y después de cada cirugía. Para la evaluación dicotómica, los resultados del control de crisis fueron agrupados en favorables (Engel i y ii) o desfavorables (iii y iv).

Adicionalmente, se evaluó la satisfacción de los familiares y el paciente con respecto al resultado de la cirugía, como excelente, bueno, regular o malo.

Análisis estadístico

Los datos fueron ingresados a una base de datos de SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 17,0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Las variables cuantitativas fueron expresadas mediante medidas de tendencia central (mediana, rangos intercuartílicos [RIC] y rango), mientras que las cualitativas fueron presentadas como porcentajes.

Consideraciones éticas

Por su diseño como estudio observacional, este estudio carece de limitaciones éticas respecto a las indicaciones del tratamiento13; sin embargo, para la recolección de los datos se obtuvo el consentimiento informado por parte de los familiares de los pacientes. Adicionalmente, se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional (Acta de aprobación número 004 del Centro Latinoamericano de Investigación en Epilepsia) y se garantizó la aplicación de los principios de buena práctica clínica (International Conference on Harmonisation/Good Clinical Practice).

Resultados

A partir de la base de datos institucional de 241 callosotomías, fueron identificados 11 pacientes a los cuales se les realizó la resección de un foco epileptogénico sobre el lóbulo frontal, cumpliendo con los criterios de inclusión preestablecidos. Todos eran diestros. Tres (27,3%) correspondían al género femenino y 8 (72,7%) al masculino. En todos los pacientes el diagnóstico de epilepsia fue realizado durante la edad pediátrica, entre los 4 meses y los 7 años de edad. De acuerdo con el análisis de la clasificación según la escala de inteligencia de Wechsler para adultos, el 90,9% de los pacientes presentó retardo mental: en 4 era leve (36,4%) y en 6 (54,5%) era moderado. En ninguno se encontraron alteraciones en las imágenes de resonancia magnética compatibles con lesiones epileptogénicas (p.ej., malformaciones del desarrollo cortical, neoplasias, etc.). En seis (54,5%) pacientes no se halló ninguna alteración, y en 5 (45,5%) se evidenció atrofia cortical frontotemporal bilateral.

Al momento de la callosotomía, la edad de los pacientes osciló entre 1 y 7 años, con una mediana de 2 años (RIC, 1-4 años). En 7 (63,6%) casos la callosotomía involucró los dos tercios anteriores, y en 4 (36,4%) casos fue completa. En 3 (75%) de los 4 pacientes sometidos a callosotomía completa se documentó mejoría de las crisis. Cuatro (57,1%) de los pacientes con callosotomía anterior mejoraron, mientras que 2 (28,6%) permanecieron igual y uno (14,3%) empeoró. Tras la callosotomía, 2 (18,2%) pacientes habían sido clasificados como clase iv según la escala de Engel, 5 (45,4%) como clase iii, 4 (36,3%) como clase ii y ninguno como clase i (tabla 1).

Tabla 1.

Características de los pacientes en el momento de la callosotomía y resultados postoperatorios

Caso  Sexo  Retardo mental  Edad CC  Crisis predominantes  EEG ictal  CC  Neuroimagen  Engel post-CC 
Moderado  1 año  Atónicas  FrT bilateral  Anterior  Atrofia cortical FrT bilateral  iii
Moderado  2 años  FGTCS  Fr mesial bilateral  Anterior  Normal  iii
Leve  4 años  FGTCS  FrTP bilateral  Anterior  Normal  iv
Moderado  1 año  Atónicas  FrT izquierdo  Total  Atrofia cortical FrT bilateral  ii
Moderado  1 año  Atónicas  FrT derecho  Total  Normal  iii
Moderado  1 año  Atónicas  FrT izquierdo  Total  Atrofia cortical FrT bilateral  iii
Leve  4 años  FGTCS  FrT izquierdo  Anterior  Normal  iii
Leve  2 años  FGTCS  FrT bilateral  Anterior  Normal  ii
Moderado  4 años  FGTCS  FrT bilateral  Anterior  Atrofia cortical FrT bilateral  iv
10  Leve  6 años  FGTCS  FrT bilateral  Total  Normal  ii
11  No presentaba  7 años  FGTCS  FrT bilateral  Anterior  Atrofia cortical FrT bilateral  ii

CC: callosotomía; EEG: registro electroencefalográfico; F: femenino; FGTCS: focales con generalización secundaria tónico-clónica; Fr: frontal; M: masculino; P: parietal; T: temporal.

La mediana de tiempo transcurrido entre la callosotomía y la cirugía del lóbulo frontal fue de 15 años (RIC, 3-21 años), durante el cual los pacientes seguían en control ambulatorio con epileptología.

Al momento del segundo procedimiento, la mediana de edad de los pacientes fue de 18 años (RIC, 10-22 años). Las complicaciones relacionadas con los procedimientos fueron 2 hematomas subgaleales en 2 pacientes, los cuales se manejaron exitosamente con un vendaje compresivo. No se presentó ninguna mortalidad relacionada con los procedimientos.

Tras una mediana de seguimiento de 7 años (RIC, 3-8 años) desde la resección del foco epileptogénico frontal, 7 (63,6%) pacientes demostraron mejoría de las crisis según la escala de Engel, 3 (27,2%) permanecieron sin cambios y uno (9,1%) empeoró. De acuerdo con esta escala, un paciente (9,1%) se catalogó en clase i, 8 (72,7%) en clase ii, uno (9,1%) en clase iii y uno (9,1%) en clase iv. A su vez, el porcentaje de reducción del número de crisis fue mayor del 90% en 6 (54,5%) pacientes; entre el 50 y el 90% en 4 (36,3%) y menor del 50% en uno (tabla 2).

Tabla 2.

Características de los pacientes en el momento de la resección del foco epileptogénico frontal y resultados postoperatorios

Caso  Edad RFF (años)  Lateralidad  Engel post-RFF  Tiempo entre CC y RFF (años)  Años de seguimiento 
Izquierda  IIA 
17  Derecha  IIIB  15 
20  Izquierda  IV A  16 
22  Izquierda  II A  21 
24  Derecha  II A  23 
19  Izquierda  II A  18 
29  Izquierda  IIB  25 
12  Derecha  II A  10 
18  Derecha  IIB  14 
10  Izquierda  IIA 
11  10  Derecha  IB 

CC: callosotomía; RFF: resección de foco epileptogénico frontal.

La satisfacción de los familiares en relación a la cirugía fue clasificada como excelente por el 9,1%, buena por el 81,8% y regular por el 9,1%. Ninguno reportó insatisfacción con los resultados del procedimiento.

Discusión

Se estima que la prevalencia de resistencia a los fármacos en los pacientes con epilepsia de inicio focal oscila entre el 25 y el 40%, y un subgrupo de ellos podría beneficiarse de cirugía de epilepsia. Sin embargo, el éxito en el control de las crisis está determinado por diversos factores, entre ellos la ubicación anatómica del foco epileptogénico14. Es conocido que los resultados de la cirugía de ELF en términos de libertad de crisis son notablemente inferiores a los de la lobectomía temporal anterior con amígdalo-hipocampectomía en los pacientes con epilepsia focal del lóbulo temporal mesial14,15. Un metaanálisis realizado por Englot et al. en 2012 demostró que la proporción global de pacientes libres de crisis tras la resección de un foco epileptogénico en el lóbulo frontal es del 45,1%, y que el pronóstico estaba fuertemente influenciado por el origen lesional de la epilepsia (displasia cortical focal o tumores), la presencia de anormalidades en la resonancia magnética preoperatoria y la resección completa del foco epileptogénico1.

Debido a que solo en el 30 al 40% de los pacientes con ELF es posible localizar el área neocortical que inicia la actividad epiléptica, aun cuando se realicen registros invasivos, muchos pacientes no pueden ser llevados a cirugía resectiva16. Uno de los principales impedimentos para la adecuada localización es la rápida sincronización eléctrica entre ambos hemisferios cerebrales mediante las fibras del cuerpo calloso, y especialmente las que conforman sus dos tercios anteriores5,10,17. Es por ello que la callosotomía, además de reducir el número de crisis, facilitaría la ubicación de un área epileptogénica que no habría sido identificada previamente debido a la rápida diseminación de la actividad hacia el hemisferio contralateral3,10. Lamentablemente, la división del cuerpo calloso no siempre logra eliminar del todo la generalización de las crisis, debido a la presencia de rutas interhemisféricas alternas como la comisura anterior, la comisura posterior y la masa intermedia talámica18. De ellas, la más importante parece ser la comisura anterior, que interconecta principalmente las regiones de los lóbulos temporales que no se comunican a través del cuerpo calloso, así como sectores aislados de la sustancia perforada anterior, lóbulos occipitales e incluso de la corteza orbito-frontal, lo que podría dificultar el estudio semiológico y electrofisiológico de la ELF aun después de una callosotomía19.

El registro electroencefalográfico mediante electrodos cerebrales profundos podría ser útil en estos casos para la ubicación precisa del foco epileptogénico, permitiendo además delimitar el área de resección quirúrgica y sus relaciones anatómicas con áreas elocuentes que deban preservarse20. La utilización de este método se ha asociado con mejores resultados posquirúrgicos en los pacientes con ELF21,22. Sin embargo, en la presente serie no fue empleada debido a que esta tecnología no se encuentra disponible en Colombia.

La utilidad de la callosotomía en la delimitación de focos epileptogénicos susceptibles de tratamiento quirúrgico también fue resaltada por Clarke et al. en 3 niños que tras la callosotomía presentaron cambios en el patrón de las crisis y fue posible identificar las regiones corticales unilaterales donde se originaba la actividad epiléptica. En 2 de ellos el foco epileptogénico fue resecado, y el número de crisis se redujo notablemente6. Asimismo, en 7 pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut tratados con callosotomía, Hur et al. demostraron regiones corticales con disminución del metabolismo de la 2-desoxi-2-[18F]fluoro-D-glucosa en la tomografía por emisión de positrones que concordaron con los sitios en los que se detectaron las anormalidades en el electroencefalograma y en la tomografía por emisión de fotón único ictal e interictal. En 6 pacientes fueron resecados focos epileptogénicos que involucraban al lóbulo frontal, y en el postoperatorio 3 pacientes fueron clasificados como clase i (libres de crisis), uno como clase ii y 2 como clase iii7.

En la presente serie, el 63,6% de los pacientes presentaron mejoría tras la cirugía resectiva sobre el lóbulo frontal y el pronóstico fue favorable (Engel i y ii) en el 81,8%, aunque solo un paciente evolucionó libre de crisis. Cabe resaltar que la gran mayoría de los pacientes (90,9%) presentaban retardo mental leve o moderado, lo cual ha sido asociado con epilepsia multifocal23 y, por tanto, con un pronóstico desfavorable después de una resección focal2,24. De forma similar, un análisis retrospectivo realizado por Ono et al. describió resultados favorables en el 46,7% de los niños con epilepsia resistente a los fármacos y retraso del desarrollo psicomotor tratados con callosotomía y subsecuentemente con resección de un foco epileptogénico frontal, de los cuales la mayoría (87,5%) permanecieron libres de crisis durante el periodo de seguimiento9. Estos resultados apoyan la recomendación de evaluar detalladamente el patrón semiológico y neurofisiológico de las crisis epilépticas que persisten tras la callosotomía, especialmente en los pacientes en quienes se sospechaba ELF en el preoperatorio, ya que si es posible ubicar y resecar el foco epileptogénico, cerca del 45% de los pacientes intervenidos podrían alcanzar un pronóstico favorable, lo cual es similar a lo esperado en los pacientes con ELF tratados únicamente con cirugía resectiva1,25.

El momento óptimo para reiniciar la búsqueda de un foco epileptogénico luego de la callosotomía aún no ha sido bien establecido. En la presente serie, la mediana de tiempo entre los 2 procedimientos fue de 15 años (RIC, 3-21 años). Sin embargo, existen experiencias preliminares publicadas por Lin et al., quienes durante el mismo acto anestésico, al término de la callosotomía, implantaron los electrodos subdurales. Si durante la estancia del paciente en la unidad de monitorización electrofisiológica era posible detectar el foco epileptogénico, el paciente regresaba a quirófano para complementar el tratamiento. Aunque este protocolo parecería ser más eficiente, ya que permite evitar los costos de hospitalización y un procedimiento quirúrgico adicional, se presentaron complicaciones en el 38,9% de los pacientes, entre las que destacaron las infecciones del sitio operatorio (16,7%) y las colecciones extra-axiales (11,1%)5. Por su parte, Ono et al. informaron complicaciones que requirieron manejo quirúrgico en el 10,5% de los pacientes intervenidos tras un periodo mínimo de 3 meses desde la callosotomía9. En la presente serie, también con evaluación neurofisiológica invasiva diferida, la frecuencia fue del 18,1%; sin embargo, ninguna necesitó tratamiento quirúrgico. Basándose en estos hallazgos, es recomendable prorrogar el protocolo de evaluación hasta que los tejidos del sitio quirúrgico hayan completado el proceso de reparación, con lo que podrían minimizarse las morbilidades, sin alterar los beneficios del procedimiento8,9. Adicionalmente, se ha encontrado que durante el periodo postoperatorio inmediato a la callosotomía existe un alto porcentaje de hallazgos electroencefalográficos en los registros invasivos que no permiten localizar ni lateralizar un foco epileptogénico, por lo que algunos autores recomiendan diferir su realización hasta que la reorganización anatómica y electrofisiológica inducida por el procedimiento quirúrgico se haya completado y exista evidencia de lateralización en el electroencefalograma de superficie8,26.

La estimulación del nervio vago es otra alternativa terapéutica para los pacientes con ELF en quienes no es posible delimitar adecuadamente el foco epileptogénico; sin embargo, debido a que sus efectos son ejercidos indistintamente sobre toda la corteza cerebral, no permite revelar información clínica y eléctrica de zonas potencialmente tratables quirúrgicamente. Por ello, en los pacientes con ELF la callosotomía debe ser fuertemente considerada no solo como una cirugía paliativa, sino también como una importante herramienta diagnóstica que puede orientar tratamientos quirúrgicos complementarios6,27.

Otro aspecto importante como indicador de los beneficios de la cirugía de epilepsia es la satisfacción del paciente y de sus familiares28. Gilliam et al. pusieron énfasis en la relevancia de la determinación de los niveles de satisfacción con resultados finales de la cirugía como una medida indirecta relacionada estrechamente con la función general y el comportamiento de los pacientes29. Aunque no existen herramientas adecuadamente validadas para su evaluación28, mediante una valoración subjetiva encontramos que más del 90,1% de los familiares calificaron los resultados quirúrgicos como buenos o excelentes, lo cual indica indirectamente que un mejor control de las crisis podría influenciar positivamente la rehabilitación del paciente, tal como se ha demostrado en estudios previos3.

Conclusión

La callosotomía, además de ser un procedimiento paliativo de comprobada efectividad, constituye una herramienta diagnóstica que permite la identificación de potenciales blancos de cirugías resectivas en los pacientes con ELF.

La resección de focos epileptogénicos frontales identificados luego de la callosotomía mejoró el control de las crisis en la mayoría de los pacientes estudiados, lo cual es consistente con las experiencias publicadas en la literatura, con una eficacia similar a los resultados de la cirugía resectiva primaria sobre el lóbulo frontal.

La callosotomía, por tanto, puede ser reconocida como una importante opción terapéutica en los pacientes con epilepsia resistente a los fármacos, especialmente cuando se sospecha la existencia de un foco epileptogénico frontal que produce crisis con rápida generalización secundaria, el cual eventualmente podría ser susceptible de resección quirúrgica.

Financiación

Centro Latinoamericano de Investigación en Epilepsia-CLIE, Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas, Cartagena de Indias, Colombia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todo el grupo multidisciplinario de cirugía de epilepsia de la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas por el esfuerzo y dedicación a los pacientes para su tratamiento y rehabilitación. A la Dra. Lucía Niño-Hernández por su apoyo en la redacción del manuscrito.

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