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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
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DOI: 10.1016/j.neucir.2013.01.004
Recomendaciones sobre el uso de ácido 5-aminolevulínico en la cirugía de los gliomas malignos. Documento de consenso
Recommendations on the use of 5-amino-levulinic acid in surgery of malignant gliomas. Consensus document
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José Luis Gil-Salúa,??
Autor para correspondencia
jlgilsalu@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Miguel Ángel Arraezb, Juan Antonio Barciac, José Piquerd, Ángel Rodríguez de Lopee, Gloria Villalba Martínezf
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
c Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
d Servicio de Neurocirugía, Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia, España
e Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España
f Servicio de Neurocirugía, Hospital del Mar, Barcelona, España
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Tabla 1. Niveles de evidencia científica del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Tabla 2. Categorías de grados de recomendación según el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Tabla 3. Niveles de evidencia científica y formulación de recomendaciones para preguntas sobre diagnóstico
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Resumen

Cuando hablamos de pacientes con gliomas de alto grado se encuentra, entre otros factores con interés pronóstico, la radicalidad de la cirugía efectuada. Las limitaciones para su ejecución se deben bien a la extensión del tumor o bien a su localización, en un área elocuente. En un intento de conseguir este objetivo hemos desarrollado en los últimos tiempos diversos métodos que nos permiten maximizar la resección del tumor, intentando siempre causar la menor morbilidad posible.

Uno de estos es el empleo del ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) y el desarrollo de la cirugía guiada con fluorescencia a partir de su uso. No obstante, para su correcta utilización requiere conocer ante qué producto estamos, la forma de administración, las precauciones a que estamos obligados y cómo poder sacarle el máximo rendimiento.

Miembros del Grupo de Trabajo de Neurooncología (GTNO) de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC) han elaborado esta guía o documento de consenso con el objetivo de homogeneizar y facilitar la toma de decisiones en la utilización del 5-ALA para la cirugía tumoral encefálica guiada con fluorescencia, y en particular en la resección de los gliomas de alto grado.

Palabras clave:
Gliomas de alto grado
Cirugía
Ácido 5-aminolevulínico
Abstract

Among the prognostic factors when it comes to patients with high-grade gliomas, we find the radicality of the surgery performed. The limitations of this factor are caused by either the extension of the tumour or its location in an eloquent area. To achieve this goal, in the last few years we have developed several methods that allow us to maximise tumour resection, while always trying to cause the least possible co-morbidity.

One of these methods includes the use of 5-amino-levulinic acid (5-ALA) and the development of fluorescence guided surgery. However, optimal performance requires knowledge of the product employed, the mode of administration and precautions to consider.

Members of the neuro-oncology work group of the Spanish Neurosurgical Society (SENEC) have prepared this guideline or consensus document for anyone who wishes to become familiar with the use of 5-ALA fluorescence-guided surgery in the management of high-grade gliomas. For those who already utilise this technique, this document can be useful for consultation purposes.

Keywords:
High-grade gliomas
Surgery
5-amino-levulinic acid
Texto Completo
Introducción

Los gliomas de alto grado, gliomas malignos, son tumores cerebrales de evolución rápida que causan la muerte poco tiempo después del diagnóstico. Se clasifican en gliomas anaplásicos (GA) (grado iii de la OMS) y glioblastomas (GB) (grado iv de la OMS)1. Los astrocitomas anaplásicos (AA) representan el 7% del total de los gliomas, mientras que los GB representan el 54%. El GB es el tumor cerebral que más muertes produce, con supervivencias de un año para solo un tercio de los pacientes y menos del 5% en los próximos 5 años. En el caso del AA, esta supervivencia a los 5 años asciende al 27%. La incidencia de los gliomas malignos es de 5-7/100.000 habitantes/año. Se puede desarrollar en cualquier momento de la vida, siendo el pico máximo entre la 5.a y la 6a década de vida2-4.

El tratamiento de elección para esta patología es la máxima extirpación quirúrgica (cirugía con intención radical) seguida de radioterapia y quimioterapia adyuvante5. Se ha de considerar, en este escenario terapéutico, la posibilidad de la quimioterapia local6,7. La cirugía que puede recibir un paciente con glioma de alto grado puede ser:

  • Radical: se trata de una resección completa de la zona hipercaptante y que exista a lo sumo captación lineal en la resonancia magnética (RM) precoz postoperatoria.

  • Parcial: consiste en una resección incompleta de la zona hipercaptante, persistiendo captación de aspecto nodular en la RM postoperatoria precoz.

  • Biopsia.

El objetivo fundamental de la cirugía en el paciente con glioma maligno es realizar la máxima resección del tumor preservando la máxima función neurológica8. Sin embargo, una extirpación parcial del mismo (cirugía parcial) puede ser beneficiosa de manera inmediata para el paciente8, ya que disminuye los síntomas provocados por el aumento de la presión intracraneal, mejora la calidad de vida del paciente y reduce el volumen tumoral para tratamientos posteriores, pero no varía el pronóstico vital9-11.

La evaluación del grado de resección debería realizarse mediante RM precoz antes de las 72h poscirugía12. Es necesaria una RM como control de imagen en todo paciente en cada fase del tratamiento o en el caso de que se observe una progresión clínica de la enfermedad, para proporcionar un adecuado pronóstico al paciente y para permitir estratificarlos en ensayos clínicos para nuevas terapias13,14.

La respuesta a la quimioterapia y al tratamiento adyuvante debe realizarse de acuerdo con los criterios de evaluación de RM y otras pruebas de neuroimagen, pero debe incluir también una determinación de la función neurológica y del uso de corticoides. La terapia adyuvante debe estar dirigida a células residuales infiltradas en el parénquima y los tractos cerebrales13.

Dado que se recomienda la realización de resecciones quirúrgicas de los tumores lo más completas posibles, puesto que mejoran el pronóstico y la supervivencia de los pacientes, es por esto que empleamos técnicas para la identificación intraoperatoria de los tumores. Estas son: RM, tomografía computarizada (TC), neuronavegación, ultrasonografía y fluorescencia guiada por ácido 5-aminolevulínico (5-ALA)10.

El 5-ALA es un precursor natural de la hemoglobina que provoca la síntesis y la acumulación de porfirinas fluorescentes en varios tejidos cancerosos y epiteliales; se produce también acumulación de porfirinas dentro del tejido del glioma maligno. El citado proceso de metabolización induce fluorescencia específica de los tumores cerebrales, posibilitando un uso fiable para detectar y localizar estas lesiones durante la operación, aumentando la confianza de los cirujanos en su intervención y facilitando una resección quirúrgica guiada del tumor a partir de la referencia fluorescente, lo que podría minimizar los daños colaterales. La formación de protoporfirina IX (PpIX) inducida por 5-ALA es significativamente mayor en el tejido tumoral de glioma de alto grado que en el cerebro normal. Por el contrario, en los tumores de bajo grado (gradosi y ii de la OMS) no se ha observado fluorescencia tras la administración del principio activo, con los sistemas de visualización convencionales15.

Tras la excitación con luz azul (λ=400-410nm), la PpIX emite fluorescencia rojo intenso (λ=635nm) que puede visualizarse con el microscopio quirúrgico u otros sistemas de imagen específicamente preparados para ello. La emisión de fluorescencia se puede clasificar como intensa (sólida), fluorescencia roja (corresponde a tejido tumoral sólido y vital) y como tenue fluorescencia rosa (corresponde a células tumorales infiltrantes), en tanto que el tejido cerebral normal exento de niveles aumentados de PpIX refleja la luz azul-violeta y aparece de color azul15.

Material y metodología empleados

El proceso metodológico de elaboración de este documento se describe en sus distintas fases en la figura 1. A partir de la lectura crítica de las publicaciones seleccionadas por la búsqueda bibliográfica del panel de expertos se elabora un documento de trabajo que ordena y agrega los contenidos que son susceptibles de ser valorados por consenso como recomendaciones.

Figura 1.
(0,11MB).

Fases para la elaboración del documento de consenso.

El panel de expertos es convocado a una sesión de consenso para la validación de las recomendaciones siguiendo una técnica de brainstorming estructurado, técnica Metaplan16. Tras la reunión se realiza un trabajo de gabinete en el que se recogen y sintetizan las aportaciones realizadas por los médicos. Se categorizan los niveles de evidencia y recomendación, con el objetivo de obtener una primera versión del documento de consenso. Posteriormente se procede a validar las nuevas recomendaciones, en primer lugar por el coordinador del proyecto a efectos de forma y luego por el panel de expertos participantes.

Para la categorización de las evidencias extraídas en la revisión bibliográfica de la literatura se utilizaron los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) modificado, que se caracterizan por permitir clasificar la calidad de la evidencia científica y graduar la fuerza de las recomendaciones con sencillez y transparencia17. El denominado «SIGN modificado» utiliza en la clasificación de las evidencias científicas los criterios de la tabla 117. Estos criterios ponderan con solvencia los estudios científicos, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis de estudios experimentales. Una vez obtenido el documento final, cada una de las afirmaciones y recomendaciones fueron clasificadas según su grado de recomendación, atendiendo a las categorías del sistema SIGN (tabla 2). Sin embargo, el sistema SIGN no resulta idóneo para evaluar la evidencia de hipótesis relacionadas con procesos diagnósticos. Es por ello que cuando se trata de evaluar evidencias en temas de diagnóstico, el «SIGN modificado» aconseja el uso de los criterios expuestos en la tabla 3, correspondientes al sistema de categorización del Centro de Medicina Basada en la Evidencia (CMBE) de Oxford.

Tabla 1.

Niveles de evidencia científica del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Niveles de evidencia científica
1++  Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo 
1+  Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos 
1−  Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos 
2++  Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal 
2+  Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal 
2-  Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal 
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos 
Opinión de expertos 
Tabla 2.

Categorías de grados de recomendación según el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Grados de recomendación
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos 
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+ 
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++ 
Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ 
Buena práctica clínica
√  Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo de expertos 
Tabla 3.

Niveles de evidencia científica y formulación de recomendaciones para preguntas sobre diagnóstico

Niveles de evidencia científica  Tipo de evidencia científica 
Ia  Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel
Ib  Estudios de nivel 1 
II  Estudios de nivel 2Revisión sistemática de estudios de nivel 2 
III  Estudios de nivel 3Revisión sistemática de estudios de nivel 3 
IV  Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica explícita 
Estudios de nivel 1  Cumplen:Comparación enmascarada con una prueba de referencia («patrón oro») válidaEspectro adecuado de pacientes 
Estudios de nivel 2  Presentan solo uno de estos sesgos:Población no representativa (la muestra no refleja la población donde se aplicará la prueba)Comparación con el patrón de referencia («patrón oro») inadecuado (la prueba que se evaluará forma parte del patrón oro o el resultado de la prueba influye en la realización del patrón oro)Comparación no enmascaradaEstudios casos-control 
Estudios de nivel 3  Presentan dos o más de los criterios descritos en los estudios de nivel
Recomendación  Evidencia 
Ia o Ib 
II 
III 
IV 

La clasificación del SIGN se establece a partir de las características del diseño del estudio y utiliza para su categorización los números del 1 al 4. El número1 corresponde a ensayos clínicos o a revisiones sistemáticas de estos ensayos, y el 4 a la opinión de expertos. Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++, + y −) (tabla 1). En ocasiones, el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica (tabla 2)18.

En la literatura científica por el momento no existen demasiadas revisiones y consensos de expertos, por lo que es común cierta variabilidad de criterios en los temas que aborda este consenso. Es por ello que en muchos casos las afirmaciones en las que se ha acordado establecer grado de recomendación científica responden a evidencias SIGN de nivel 4, es decir, que responden a la experiencia empírica de los expertos y por tanto corresponde a grados de recomendación D. En otras ocasiones se trata de afirmaciones que hasta la fecha no han estado consensuadas por ninguna comunidad científica, y en estos casos se identifican con el símbolo √. Para evitar ser reiterativos, en el documento únicamente se referenciará el nivel de evidencia y de recomendación en los casos en que la evidencia se asiente en métodos experimentales y por tanto le corresponda un grado distinto a D.

Discusión y evidencias mostradas

La Agencia de Evaluación de Medicamentos ha aprobado el uso del 5-ALA para la Comunidad Europea en pacientes adultos, para la visualización del tejido maligno durante la cirugía del glioma maligno que corresponden a los gradosiii y iv de la OMS (NE1+; GRA)19,20. La resección guiada por 5-ALA incrementa la radicalidad de la extirpación sin aumentar significativamente la morbilidad (NE2+; GRC)21–24. La fluorescencia con ALA permite «visualizar» el tumor, incluyendo las áreas de infiltración difusa donde las células tumorales se mezclan con el parénquima normal10. Así mismo, permite al neurocirujano conocer qué áreas son de tumor sólido y cuáles de invasión difusa (NE1+/2++; GRA/B)10,15.

Condiciones del preoperatorio

Previo a la intervención quirúrgica de los gliomas se recomienda (NE4; GRD√)1,4:

  • -

    Planificarla mediante alguna de las técnicas de imagen para visualizar el tumor.

  • -

    Suspender la administración de antiagregantes.

  • -

    Administrar anticonvulsivantes y corticoides (12mg al día: 4mg c/8h, desde 3días antes de la intervención), según protocolo de actuación del centro.

  • -

    Evaluar el estado funcional y neurológico del paciente con escalas tales como Karnofsky y NIH.

La dosis habitual de 5-ALA es de 20mg/kg de peso. Se recomienda el uso de dexametasona (4mg cada 8h durante 2-3días) previo a la cirugía con dicho fármaco. La administración de dexametasona, previa a la intervención quirúrgica, podría impedir el paso de PpIX a la zona de edema, evitando así falsos positivos (NE2+/4; GRC/D)10.

El 5-ALA se administra a los pacientes vía oral 3h antes de la inducción de la anestesia. El pico de fluorescencia máxima se produce a las 6h de la administración. Es necesario disolverlo en agua y prepararlo de forma reciente para descartar la degradación. La absorción completa de 5-ALA se produce dentro de la primera hora de la administración, por lo que se espera que pase al intestino en el momento de la inducción de la anestesia. Para evitar posibles olvidos en la administración de la medicación, en muchas ocasiones el neurocirujano avisa al paciente que 2-3h antes de llevarle a quirófano, la enfermera le dará el medicamento bebido (NE2+/4; GRC/D).

Procesos durante la intervención

Es recomendable la administración de la anestesia transcurridas 3h de la administración de 5-ALA. Posteriormente, se prepara al paciente (30min aprox.) y se procede a la apertura hasta llegar al tumor (aprox. 50min). A continuación se inicia la intervención quirúrgica del tumor, produciéndose la máxima intensidad de la fluorescencia a las 6-9h. La fluorescencia se mantiene hasta 16h después.

El neurocirujano puede cambiar de luz normal a luz azul de excitación de forma manual y repetidamente a lo largo de la operación, en la medida que lo encuentre necesario para guiar la resección del tumor. La luz va degradando la fluorescencia con el tiempo: cuanto más tiempo se ilumine, más se degrada. La fluorescencia leve puede verse blanqueada en zonas expuestas del tumor que no se extirpan inmediatamente y pueden llegar a «perderse». En esta situación, se puede recuperar la fluorescencia tan solo succionando y retirando la capa superficial de células tumorales15.

De hecho, para una buena adaptación de las condiciones de fluorescencia durante la intervención se recomienda la realización de la resección del tumor de la siguiente forma15:

  • -

    Apagar la luz de la sala de intervención.

  • -

    Encender la luz azul.

  • -

    Esperar unos segundos hasta que el filtro de onda larga haya alcanzado su posición correcta.

  • -

    Observar la fluorescencia del tumor a través del campo de cirugía azul.

  • -

    Controlar cualquier punto posible de sangrado.

  • -

    Una vez el campo quirúrgico esté acondicionado, continuar la resección hasta completar la exéresis del tumor marcado con fluorescencia.

  • -

    Controlar la hemostasia y proceder al cierre quirúrgico.

Se ha constatado que la resección guiada por fluorescencia en los pacientes que presentan un tumor situado en la inmediata vecindad de zonas elocuentes conlleva un riesgo más alto de déficit neurológico transitorio, pero no permanente (NE2+/1+; GRB)23,24. Por ello, es fundamental el uso además de técnicas como el mapeo o la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (NE4; GRD)23,24.

Prevenciones en el uso del ácido 5-aminolevulínico

Los estudios experimentales realizados durante el desarrollo de 5-ALA (NE1+; GRA) alertan de la necesidad de considerar algunas medidas de prevención tras su administración. Debe evitarse durante 24h la exposición de los ojos y la piel a fuentes lumínicas intensas (p.ej., iluminación quirúrgica, luz solar directa o luz interior concentrada brillante). También debe evitarse el uso de otros medicamentos potencialmente hepatotóxicos y la administración concomitante de otras sustancias potencialmente fototóxicas (p.ej., tetraciclinas, sulfonamidas, fluoroquinolonas, extractos de hipericina), así como el uso de linternas para examinar las pupilas en el postoperatorio. Se recomienda preferentemente el uso de levetiracetam respecto al de otros anticomiciales, debido a que su metabolismo no es hepático y, por tanto, no interaccionaría con el 5-ALA (NE4; GRD).

En los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente este medicamento debe usarse con precaución, dado que se ha descrito un descenso en los niveles de presión arterial sistólica y diastólica, en los niveles de presión sistólica y diastólica de la arteria pulmonar y en la resistencia vascular pulmonar (NE1+; GRA). Se recomienda también el uso con precaución de ALA en pacientes con insuficiencia renal o hepática, ya que no se han efectuado estudios en estos pacientes.

En ocasiones resulta difícil discriminar el origen de las reacciones adversas, en el contexto de los complejos procesos asistenciales que rodean la administración de un fármaco. En este sentido se han descrito reacciones adversas de carácter general, como las diarreas, consideradas como muy raras; como poco frecuentes, la hipotensión, las náuseas, las reacciones de fotosensibilidad y la fotodermatosis; como frecuentes, el tromboembolismo, y como muy frecuentes, la anemia, la trombocitopenia, la leucocitosis y el aumento del perfil hepático en sangre, aumento de las concentraciones sanguíneas de bilirrubina, de alanina aminotransferasa, de aspartato aminotransferasa, de glutamil transferasa y el aumento de las concentraciones sanguíneas de amilasa. Desde una perspectiva más específicamente neurológica se ha observado que la magnitud y la frecuencia de reacciones adversas dependen de la localización del tumor cerebral y del grado de resección de tejido tumoral localizado en áreas cerebrales funcionales, siendo frecuentes trastornos neurológicos (p.ej., hemiparesia, afasia, convulsiones, hemianopsia) y muy raros la hipoestesia (NE1+; GRA)20,23,24.

Y se consideran contraindicaciones para el uso del fármaco los casos de hipersensibilidad al principio activo o a las porfirinas, la porfiria de tipo agudo o crónico y el embarazo20.

Particularidades del uso del ácido 5-aminolevulínico

Para la visualización de fluorescencia en la resección en pacientes con glioma de alto grado es imprescindible el empleo de un equipamiento específico. Pero el fotosensibilizador escogido debe ser siempre compatible con el equipo de detección de fluorescencia que se esté utilizando. Aunque hay otros (el porfímero de sodio o también el temoporfín), el 5-ALA es el compuesto que mejores resultados proporciona. Se utiliza a la dosis 20mg/kg de peso corporal y su uso es complementario al material neuroquirúrgico utilizado de forma habitual (NE2++; GRB).

Los microscopios neuroquirúrgicos y los neuroendoscopios pueden modificarse o actualizarse para detectar la fluorescencia inducida por 5-ALA. Los principios básicos para ello son: que la fuente de luz pueda cambiarse entre luz blanca y luz azul con facilidad y que el filtro de observación incorporado (440nm) se localice entre el campo quirúrgico y el microscopio. Destacamos entre los existentes hoy en el mercado (NE2++; GRB)21:

  • -

    Microscopio Zeiss.

  • -

    Microscopio Leica.

  • -

    Neuroendoscopios (con narrow-banding a 405-440nm).

  • -

    Exoscopios (con espectrofotómetro incorporado).

Mediante el sistema elegido de visualización de la fluorescencia, la luz de excitación (luz azul) ilumina el campo operatorio. El campo operatorio emite la luz reflejada con 2componentes: la luz fluorescente roja emitida por el tumor y la luz azul reflejada por el tejido sano circundante. Sin esta luz reflejada, el fondo se vería negro y no se podrían ver los detalles del tejido sano. Parte de la fluorescencia roja debe ser filtrada, atenuada, para que no cubra la luz emitida por los tejidos sanos y así poder percibir hasta donde llega. Cuando se emplea un microscopio, el ayudante recibe mucha menos luz que el neurocirujano, aproximadamente un 20%. De todas maneras, la visión y el contraste entre tejido sano y tumoral es mucho mejor que lo que se puede ver por el monitor que lleva incorporado.

La radicalidad quirúrgica depende del tamaño del tumor, del área de infiltración, de la proximidad y de la afectación del área elocuente (NE2++/4; GRB/D√). Los factores predictores de supervivencia del glioma son la edad, el índice de Karnofsky, la extensión de la resección en pacientes de reciente diagnóstico y el volumen del tumor tras la cirugía (NE2++; GRB)1,5,6,9. La resección radical es el objetivo a conseguir para la eficacia de los tratamientos actuales adyuvantes, además de ser beneficiosa para la supervivencia23. Los datos provenientes del estudio aleatorizado controlado de Stummer et al.23,24 en el que se utilizó resección guiada por fluorescencia proporcionaron un nivel de evidencia 2++, verificando la influencia de la resección radical en la supervivencia de los pacientes (NE2++; GRB). En dicho estudio se mostró una resección completa en el 63,6% de los pacientes tratados con 5-ALA frente al 37,6% de los no tratados. Así mismo la supervivencia de estos pacientes fue 1,5 meses superior y no presentaron mayor número de complicaciones.

Tras la cirugía, los pacientes deben seguir un tratamiento estándar, como mínimo el concerniente al protocolo de Stupp6 (NE2++; GRB). A partir de aquí hay que considerar otras opciones de tratamiento. Por ejemplo, carmustina local o quimioterapia en segunda línea, según el protocolo de manejo de cada centro25.

La cirugía del glioma maligno guiada por fluorescencia con 5-ALA conlleva un incremento de costes moderado respecto a la práctica quirúrgica actual y muestra una relación coste-efectividad favorable. Se ha calculado que el coste adicional atribuible al uso de 5-ALA podría variar entre 980 y 1.261€ por intervención, según las circunstancias específicas de cada hospital26,27 (NE1+; GRA√).

El 5-ALA solo debe ser utilizado por neurocirujanos experimentados, muy familiarizados con la cirugía de los gliomas malignos y con un exhaustivo conocimiento de la anatomía funcional del cerebro, que hayan completado un curso de formación sobre cirugía guiada por fluorescencia (NE4; GRD)19,20.

Conclusiones

Existe evidencia suficiente en la literatura para defender que la cirugía radical en los pacientes con gliomas de alto grado es un objetivo importante a conseguir, ya que se ha mostrado como factor pronóstico en la supervivencia. La cirugía guiada por fluorescencia con 5-ALA permite lograr un mayor número de resecciones completas y supone una ayuda para el cirujano en tiempo real.

Además de la información facilitada en el prospecto y la adquirida por el neurocirujano con su empleo, el presente documento de consenso pretende ser una guía elaborada en el seno del GTNO de la SENEC para auxiliarnos en su manejo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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