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Vol. 27. Núm. 3.Mayo - Junio 2016Páginas 103-154
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Vol. 27. Núm. 3.Mayo - Junio 2016Páginas 103-154
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.10.003
Perfil epidemiológico del traumatismo craneoencefálico en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia durante el período 2007 a 2012
Epidemiological profile of traumatic brain injury at the Dr. Rafael A. Calderón Guardia Hospital, Neurosurgery Department, during the period from 2007 to 2012
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Alexander Petgrave-Péreza,
Autor para correspondencia
garrypetgrave@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan I. Padillaa, José Díazb, Rosarito Chacónc, Carlos Chavesd, Héctor Torresa, Jorge Fernándeza
a Departamento de Neurociencias, Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica
b Clínica de Puerto Viejo de Sarapiquí, Caja Costarricense de Seguro Social, Heredia, Costa Rica
c Departamento de Trabajo Social, Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica
d Escuela de Medicina y Cirugía, Universidad Hispanoamericana, San José, Costa Rica
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (7)
Tabla 1. Distribución de casos por año
Tabla 2. Distribución de la muestra según causa del TCE versus grupo etario
Tabla 3. Distribución de la muestra según mecanismo que produjo el TCE versus ocupación
Tabla 4. Distribución de la muestra según hábitos nocivos
Tabla 5. Distribución de la muestra según GCS y condición final
Tabla 6. Distribución de la muestra según hallazgos tomográficos
Tabla 7. Contrastes de la razón de verosimilitud
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Resumen
Objetivo

Elaborar el perfil epidemiológico de los pacientes que sufrieron traumatismo craneoencefálico (TCE), ingresaron al servicio de emergencias y fueron atendidos por Neurocirugía del Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia (HCG) durante el período 2007 a 2012.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal de todos los pacientes con TCE que fueron admitidos al servicio de emergencias del HCG durante el período 2007 a 2012. Se registró un total de 721 casos, de los cuales se obtuvieron 566 expedientes, que contaban con las variables planteadas en esta investigación, excluyendo aquellos con información inconclusa o inconsistente.

Resultados

Se determinó que el sexo masculino registró la mayoría de los casos. La media de edad general fue de 46años, con una mediana de 43años y una desviación estándar de ±21años. La mortalidad fue del 12,69% (n=69). Los accidentes de tránsito fueron la causa más frecuente del TCE (n=259 personas) en el grupo etario de 25 a 44años, seguido por las caídas (n=174). Se observó que la mayoría correspondió a agricultores, en segundo lugar a estudiantes y en tercer lugar a peones de construcción.

Un 71,6% de los casos no reportaron ninguna enfermedad crónica asociada.

Con relación a la presencia de alcohol y otras drogas, un 74,9% no se reportó, mientras que en el 22,8% reportado se evidenció la presencia de alcohol.

Los parámetros clínicos y de laboratorios que tuvieron significación estadística (p<0,05) fueron Escala de coma de Glasgow (GCS) igual o menor a 8 (p=0,035), presencia de midriasis (p=0,00), desviación de la línea media (LM) (p=0,006), fractura de cráneo (p=0,04), ausencia de intubación al ingreso (p=0,007), tiempo de protrombina (TP) prolongado (p=0,04), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado (p=0,025) y presión arterial media (PAM)<60 (p=0,002).

El procedimiento quirúrgico más frecuente fue la craneotomía más drenaje de hematoma solo o asociado con algún otro procedimiento (esquirlectomía o monitorización de la presión intracraneal [PIC]) (n=298).

Conclusiones

Se encontró una especial dificultad para establecer estandarización entre los estudios epidemiológicos sobre TCE mundialmente, debido a los diferentes criterios utilizados para su elaboración. De la presente investigación se desprende que la población que mayoritariamente sufre este tipo de lesiones corresponde a adultos menores de 45años. Los accidentes de tránsito son la principal causa de dichas lesiones (45,8%), en combinación con el consumo de alcohol, y sus consecuencias se agravan cuando las víctimas presentan enfermedades crónicas como hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM). En cuanto a los indicadores postraumáticos relacionados directamente con pronóstico reservado, se determinó que una puntuación en la GCS igual o menor a 8, la PAM menor de 60, la prolongación en los tiempos de coagulación, la presencia de midriasis y la fractura de cráneo tienen asociación directa con el desenlace negativo o fatal para la víctima.

Palabras clave:
Traumatismo craneoencefálico
Consumo de alcohol
Epidemiología
Masculino
Accidentes de tránsito
Pronóstico
Abstract
Objective

To determine the epidemiological profile of the patients who suffered traumatic brain injury (TBI) and were treated at the Dr. Rafael A. Calderón Guardia Hospital (HCG) Neurosurgery department, during the period from 2007 to 2012.

Material and methods

An observational, descriptive, retrospective and cross section study was performed on all the patients with TBI and who were admitted to the emergency room of the HCG during the period 2007 to 2012. There were a total of 721 cases, of which 566 records were obtained of patients who had the variables established in this study, excluding those with incomplete or inconsistent information.

Results

The present study established the epidemiological profile of the TBI in the population seen during the period 2007 to 2012 at the HCG. It was determined that the male sex made up the majority of the cases were male, with mean age of 46 years. The mortality rate was 12.69% (n=69). Car accidents were the most frequent cause of TBI (n=259 persons) in the age group of 25 to 44years, followed by falls (n=174). It was observed that the majority were farmers, followed by students, and then construction workers.

No chronic illnesses were recorded in 71.6% of the medical charts.

No alcohol or other drugs were reported in 74.9% of the cases, while there was evidence of the presence of alcohol recorded in 22.8%.

The clinical and laboratory parameters that had statistical significance (P<.05) were GCS equal to less than 8 (P=.035), presence of mydriasis (P=.00), deviation of the LM (P=.006), cranial fracture (P=.04), lack of endotracheal intubation on admission (P=.007), prolonged PT (P=.04), prolonged PTT (P=.025), and MAP<60 (P=.002).

The most frequent surgical procedure in the study population was craniotomy with hematoma drainage alone or associated with some other procedure (esquillectomy or monitoring of PIC) (n=298).

Conclusions

There is great difficulty in determining the epidemiology of TBI worldwide, due to the lack of standardisation of the international studies. From the present study, it can be concluded that the population that mainly suffers from this type of lesion are adults under 45 years old, with car accidents being the main cause of these lesions (45.8%) in combination with alcohol consumption. Also, the consequences of such are aggravated when the victims present with chronic diseases such as, systemic arterial hypertension and mellitus diabetes. As regards the post-traumatic indicators directly related to a poor outcome, it was determined that a GCS score equal to or less than 8, a mean blood pressure less than 60, the prolongation of the coagulation times, the presence of mydriasis, and skull fractures, have a direct association with the negative or fatal outcome for the victim.

Keywords:
Traumatic brain injury
Alcohol consumption
Epidemiology
Male
Car accidents
Outcome
Texto Completo
Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se constituye como una de las principales causas de morbimortalidad en personas menores de 45años de edad de manera global, según lo señalan los numerosos estudios epidemiológicos alrededor del mundo desde hace varias décadas, situación que no ha variado actualmente1-10.

En Estados Unidos se registra que 1,7 millones de norteamericanos sufrieron algún tipo de trauma craneoencefálico en el período 2002-200711,12. En la Unión Europea se reporta que el trauma es la principal causa de muerte en edad entre 15 y 44años y constituye un alto impacto socioeconómico13-15. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 10 millones de personas presentan TCE anualmente, y proyecta que el TCE ocupará el tercer lugar del gasto global con relación a enfermedad y mortalidad para el año 202016.

Al analizar la distribución por edad, se ha identificado un comportamiento trimodal, con picos de incidencia en la niñez, en la adolescencia tardía/adulto joven y en la edad avanzada17, siendo más importante en los 2 últimos grupos1,2,18,19.

En cuanto a la incidencia del sexo masculino respecto al femenino, hay una clara predominancia del primero, con una relación de 1,6:1 con respecto al segundo hasta los 65años, cuando el sexo femenino excede al masculino20.

Sobre el mecanismo de lesión, este depende de condiciones sociodemográficas, según lo observado en los diferentes estudios21-23.

La relación entre el TCE y el uso de sustancias psicoactivas, como alcohol y otras drogas, frecuentemente coexiste24-32.

Para la clasificación de la severidad del trauma, la Escala de coma de Glasgow (GCS) continúa siendo la más frecuente, y la relación estimada entre TCE leve, moderado y severo es de aproximadamente 22:1,5:11,13,16,33-35.

En general, se ha notado una disminución en la tasa de mortalidad debido a las medidas preventivas implementadas, así como mejoras en el tratamiento de los pacientes que sufren TCE1,16,36, aunque esta realidad es válida solo para países desarrollados, pues en aquellos en vías de desarrollo, donde hay un aumento de la motorización, la incidencia de TCE mas bien se muestra en aumento1.

En Costa Rica se registran solo 2 estudios con relación a la epidemiología del TCE: los de Vargas y Bonilla37 y de Esquivel y Steller38, ambos en 2004. De ambos se concluye que la mayoría de los casos de TCE fueron del sexo masculino en edad productiva y mediaron circunstancias prevenibles como los accidentes de tránsito y su asociación con el alcohol, así como el impacto socioeconómico de este flagelo.

El Informe sobre el Estado de la Nación de Costa Rica 2014 y el último censo demográfico indican una población total de 4.713.168 en el último año (2013), con una tasa bruta de mortalidad (por 1.000 habitantes) de 4,2 y una tasa de muertes por accidentes de tránsito (por 10.000 habitantes) de 1,2839, valor relativamente elevado si se compara con la tasa bruta de 4,2. Este informe no estima el porcentaje de mortalidad correspondiente directamente a TCE. Al ser los accidentes de tránsito la causa más importante como mecanismo productor del TCE, en la mayoría de los estudios se puede esperar una mortalidad importante asociada a este mecanismo.

Por la relevancia de los TCE, considerados un problema de salud pública, se realiza el presente estudio sobre la situación de esta patología en pacientes atendidos en el servicio de Neurocirugía del Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia (HCG), donde se propone establecer el perfil epidemiológico del TCE.

Objetivo

Elaborar el perfil epidemiológico de los pacientes que sufrieron TCE, que ingresaron al servicio de emergencias y fueron atendidos por Neurocirugía del HCG durante el período 2007 a 2012.

Material y métodosÁmbito

El estudio se realizó en el HCG, ubicado en San José, Costa Rica. Se trata de un centro de salud especializado del tercer nivel de atención y tiene una población de atracción de aproximadamente 1.152.070 habitantes; de estos, 438.477 corresponden a población directa.

Diseño del estudio

El trabajo realizado corresponde a un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, en el servicio de Neurocirugía del HCG, de todos los pacientes con TCE que recibieron atención en este centro en el período 2007 a 2012. El mismo fue aprobado por el Comité Local de Bioética (CLOBI).

Se definió como universo el total de los pacientes cuyo diagnóstico principal de ingreso se registra en el Departamento de Estadística hospitalario como traumatismo intracraneal (código S06 de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10) y que contaran con la información establecida para las variables en estudio. Después de una revisión de 721 expedientes, 566 cumplían con los criterios para la investigación.

Recolección y análisis de datos

La información se obtuvo de los expedientes médicos y se establecieron para el estudio las siguientes variables: edad, género, ocupación, enfermedad crónica, hábitos nocivos, tipo de accidente, causas asociadas al accidente, condición clínica al ingreso, control de vía aérea, resultado de imágenes (TAC), resultados de laboratorio, manejo quirúrgico o no quirúrgico, disposición final del paciente y días de estancia hospitalaria.

Se colocaron los resultados de la revisión de expedientes en la boleta de vaciamiento de datos, para lo cual se elaboró un cuadro que contempla cada una de las variables, el parámetro para medirlas y la codificación que corresponde a cada respuesta para su tabulación.

Los datos se procesaron con el software SSPS-12 y se utilizaron las técnicas aportadas por la estadística descriptiva, como son las distribuciones de frecuencias, cálculos porcentuales y tasas. Cuando los resultados lo ameritaron, se emplearon medidas de asociación como el CHI2.

Resultados

El total de casos de TCE para el período en estudio fue de 721, de los cuales se logró la obtención de 566 expedientes de pacientes ingresados al servicio de emergencias, que correspondió a la muestra del presente estudio. Se obtuvo que un 86,7% (n=491) fueron del sexo masculino y un 13,3% (n=75) del sexo femenino.

Al distribuir la muestra de acuerdo al año en que se presentaron los casos, se reportó una frecuencia variable durante los 6años, mostrando una tendencia creciente del 1 al 2% anual, excepto para el año 2011, donde se reportó una disminución de un 7%, siendo el año que menos casos de TCE obtuvo. De manera general, se puede mencionar que existe una tendencia creciente, presentando un promedio anual de 11 fallecidos (tabla 1).

Tabla 1.

Distribución de casos por año

Año 
2007  88  15,5 
2008  95  16,8 
2009  103  18,2 
2010  103  18,2 
2011  63  11,1 
2012  114  20,1 
Total  566  100,0 

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

Al analizar la variable edad, se observó que la media de edad general fue de 46años, con una mediana de 43años y una desviación estándar de ±21años de edad (fig. 1).

Figura 1.
(0,04MB).

Distribución de la muestra según edad.

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

Al realizar la distribución de edad contra sexo, se reportaron diferencias; la media de edad para el grupo femenino fue de 55±26años, mientras que la media para el grupo masculino fue de 45±21años (fig. 2).

Figura 2.
(0,09MB).

Distribución de la muestra según edad contra sexo.

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

En cuanto a la distribución por grupo etario, se encontró un mayor número de casos en el rango de los 25 a los 44años, con un 29,5% (n=167), seguido del grupo de los 45 a los 64años, con un 24% (n=136), y posteriormente el de 13 a 24años, con un 21% (n=119). La población de adultos mayores representó un 25,9% (n=141), no encontrándose edad reportada en 3 casos (tabla 2).

Tabla 2.

Distribución de la muestra según causa del TCE versus grupo etario

  13 a 24 años  25 a 44 años  45 a 64 años  65 a 74 años  Mayor 75 años  Total 
Accidente de tránsito  62  81  44  35  37  259 
Caídas  32  56  47  16  23  174 
Deporte 
Agresión física  12  15  46 
Agresión con arma de fuego  12 
Otros  11  18  23  66 
Total  119  167  136  63  78  563 

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

Al hacer la distribución según el mecanismo que produjo el TCE versus edad, se encontró que los accidentes de tránsito fueron más frecuentes en el grupo de 25 a 44años (n=81), al igual que las caídas (n=56), así como la agresión con arma de fuego (n=6). La agresión física fue más frecuente en el grupo más joven (13 a 24) y en el de 45 a 64años (tabla 2). El total en esta tabla corresponde a 563, ya que no se reporta en 3 de las hojas de vaciamiento de datos.

Es importante señalar que no se logró establecer una distribución por sexo, ya que la cantidad de hombres sobrepasa por mucho la cantidad de mujeres.

Al separar las ocupaciones con relación al mecanismo del TCE, se obtuvo que los accidentes de tránsito predominaron en el grupo de los agricultores (n=32) y los estudiantes (n=17), así como en los peones de construcción (n=12). Las caídas fueron relevantes en los agricultores (n=14) y en el grupo de personas pensionadas (adulto mayor) (n=12). Llama la atención la falta de reporte de este rubro en los expedientes (n=309) (tabla 3).

Tabla 3.

Distribución de la muestra según mecanismo que produjo el TCE versus ocupación

  Accidente de tránsito  Caídas  Deporte  Agresión física  Agresión con arma de fuego  Otros  Total 
Agricultor  32  14  57 
Estudiante  17  26 
Ama de casa  11 
Peón construcción  12  19 
Chófer  10 
Guarda  10 
Comerciante 
Pensionado  12  15 
Misceláneo 
Mecánico 
Policía 
No reportado  146  89  22  10  37  309 
Otros              87 
Total              566 

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

Con respecto a la presencia de enfermedades crónicas, un 71,6% no reportaron ninguna, mientras que el 11,3% (n=64) presentó hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM), y un 7,8% (n=44) presentaron HTA.

En relación con la presencia de hábitos nocivos (alcohol y otras drogas), se encontró un subregistro del 74,9% (n=424), un 22,8% (n=129) reportó consumo de alcohol, 0,7% (n=4) con consumo de drogas, y un 1,6% (n=9) asociación de alcohol y otras drogas (tabla 4).

Tabla 4.

Distribución de la muestra según hábitos nocivos

Hábitos nocivos 
No reporta  424  74,9 
Consumo de alcohol  129  22,8 
Consumo de drogas  0,7 
Consumo de alcohol y drogas  1,6 
Total  566  100 

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

Al valorar el grado de severidad del TCE, con base en la GCS, se encontró que un 48,2% (n=273) presentaron un nivel menor o igual a 8 (TCE severo), mientras que el 40,6% (n=230) presentaron entre 13 y 15 puntos (TCE leve), correspondiendo el resto a TCE moderado. De estos, su condición final fue 10 (4,5%) fallecidos para los que presentaban TCE leve, 7 (12,5%) para moderado y 52 (17,7%) para severo (tabla 5).

Tabla 5.

Distribución de la muestra según GCS y condición final

GCSCondición final(n=566) 
Vivo  Fallecido  Total 
GCS de 13 A 15  220  10  230 
GCS de 9 A 12  56  63 
GCS menor o igual a 8  221  52  273 
Total  497  69  566 

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

Al analizar los hallazgos tomográficos se pudo identificar la presencia de esta variable en 486 expedientes; de estos, 262 (53,9%) presentaban hematoma subdural, 138 (28,4%) fractura de cráneo, 126 (25,9%) hematoma epidural, 75 (15,4%) desviación de la línea media (LM) y 29 (5,9%) contusión hemorrágica, mientras que para el resto no se encontraron anormalidades (tabla 6).

Tabla 6.

Distribución de la muestra según hallazgos tomográficos

Hallazgo tomográfico 
Hematoma subdural  262  53,9 
Fractura de cráneo  138  28,4 
Hematoma epidural  126  25,9 
Desviación de LM  75  15,4 
Contusión hemorrágica  29  5,9 

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

Respecto a la distribución con base al tamaño pupilar, se encontró un subregistro de un 58% (n=329), un 30,9% (n=175) presentaron un tamaño menor a 4mm y un 11% (n=62) presentaron un tamaño mayor o igual a los 4mm (midriasis).

Un 33,2% (n=188) ingresaron con protección de la vía aérea (ventilación mecánica), mientras que el restante 66,7% (n=378) no.

Al analizar las variables independientes, como parámetros clínicos y de laboratorio, en relación con la condición final mediante un modelo de regresión logística (tabla 7), se encontró que las que resultaron estadísticamente significativas (p<0,05) fueron: GCS igual o menor a 8 (p=0,035), presencia de midriasis (p=0,00), desviación de la LM (p=0,006), fractura de cráneo (p=0,04), ausencia de intubación al ingreso (p=0,007), tiempo de protrombina (TP) prolongado (p=0,04) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado (p=0,025). Otros, como por ejemplo el valor de la hemoglobina de ingreso, no resultaron significativos en el presente estudio.

Tabla 7.

Contrastes de la razón de verosimilitud

EfectoCriterio de ajuste del modelo  Contrastes de la razón de verosimilitud
−2 log verosimilitud del modelo reducido  Chi-cuadrado  gl  Sig. (p) 
Sexo  175,151  3,015  0,221 
GCS ≤ 8  172,751  0,615  0,035 
Anisocoria  172,851  0,714  0,398 
Midriasis  189,531  17,395  0,000 
Desviación de LM  179,706  7,570  0,006 
Hematoma subdural  174,529  2,392  0,122 
Hemorragia subaracnoidea  172,403  0,267  0,605 
Hematoma epidural  174,646  2,509  0,113 
Fractura de cráneo  175,127  2,991  0,004 
Hemorragia intraparenquimatosa  172,599  0,462  0,496 
Ausencia intubación  179,401  7,264  0,007 
Plaquetas  172,451  0,545  0,498 
Glucemia  178,646  0,756  0,396 
TP  171,151  1,772  0,004 
TPT  172,403  1,392  0,025 

Sexo masculino, puntaje de Glasgow menor o igual a 8, presencia de anisocoria, presencia de midriasis, presencia de hematoma subdural, presencia de hemorragia subaracnoidea, desviación de LM, presencia de hematoma epidural, presencia de fractura de cráneo, presencia de hemorragia intraparenquimatosa, presencia de intubación, nivel de plaquetas inferior a 100.000, hiperglicemia, valor de TP y TPT prolongados.

Fuente: expedientes médicos de la población en estudio.

El procedimiento quirúrgico más frecuente en la población en estudio fue la craneotomía más drenaje de hematoma, solo o asociado con algún otro procedimiento (esquirlectomía o monitorización de la presión intracraneal [PIC]) (n=298), seguido de la monitorización de la PIC sola (n=38). Además se registraron 10 craniectomías descompresivas y 19 esquirlectomías como procedimientos solos. En 191 pacientes no se realizó ningún procedimiento quirúrgico.

Al analizar los días de estancia hospitalaria, se encontró que la media se mantuvo en 10días para los años 2007 y 2008, mientras que para los años 2009 a 2012 la media de estancia hospitalaria fue de 8días (1-51). Con respecto al promedio de días de internamiento por año, en 2007 y 2008 se constató un promedio de internamiento por TCE de 10días aproximadamente, mientras que para los años 2009 a 2012 el promedio de días de internamiento fue de 8días.

Discusión

El análisis de los datos obtenidos revela que el TCE presentó un predominio sustancialmente mayor en hombres que en mujeres, superando la relación de 1,6:1 que muestra la literatura que respalda esta investigación20.

De la muestra se detecta que falleció el 12,2% (n=69) de los pacientes. En términos generales se puede mencionar que la mortalidad fue del 12% durante el tiempo de estudio. Si bien la mortalidad por TCE reportada en la literatura a nivel internacional oscila entre los 15 hasta 120 por 100.000 habitantes, debe resaltarse el sesgo comparativo en este sentido debido a la alta variabilidad y a la falta de estandarización respecto a los criterios utilizados16, así como en los tipos de estudios que respaldan este trabajo, siendo la mayoría a nivel de país o territorios más amplios, por ejemplo Europa. Sin embargo, un centro de atención terciaria en Pakistán23 reporta una mortalidad del 4,3% en un período de 3años. Debe mencionarse que ese estudio presenta un mayor porcentaje de casos con TCE leve, aumentando su población de estudio, lo que lo alejaría de una comparación proporcional a este estudio.

Se mostró una tendencia variable y creciente de casos del 1 al 2% anualmente, excepto para el año 2011, en el que se reportó una disminución del 7%, siendo el año que menos casos de TCE reportó (n=63), lo cual pudo haber obedecido a la aplicación de una nueva Ley de Tránsito que era menos tolerante y más severa en las multas y sanciones; sin embargo, estuvo en vigencia por un corto período.

Sobre los grupos etarios, se encontró un mayor número de casos de los 25 a los 44años (n=167), representando personas laboralmente activas, seguido de la población adulta mayor (n=141), lo cual coincide con la literatura internacional, donde se observa similitud en cuanto a mayor prevalencia de TCE en menores de 45años y la edad avanzada, tomando en cuenta que nuestro estudio no incluye población pediátrica1,2,18,19.

En cuanto al mecanismo de lesión que originó el TCE, los accidentes de tránsito lideran la lista, con un 45,8% (n=259), seguido de las caídas, con un 30,9% (n=175), y la agresión física, con un 8,3% (n=47), lo que coincide con lo reportado por la literatura internacional, como en Brasil y en Pakistán, donde los accidentes de tránsito se constituyen como la principal causa de TCE21-23. Sin embargo, en otros lugares, como los Países Bajos, las caídas por ocio encabezan la lista2, obedeciendo lo anterior a características propias de cada lugar.

Al comparar el mecanismo que produjo el TCE versus la edad, se obtuvo que el accidente de tránsito predominó en casi todos los grupos etarios, excepto para el de 45 a 64años, seguido de las caídas, no dejando de ser relevantes las agresiones físicas y con arma de fuego, mostrando la trascendencia de estos eventos como mecanismo principal de TCE alrededor del mundo2,11,21-23,40. Debido a la gran diferencia en cantidad de hombres con respecto a mujeres, donde los primeros predominan sobre las segundas, no se logra establecer una distribución por sexo.

En cuanto al mecanismo versus ocupación, llama la atención el subregistro importante (n=309) en los expedientes, lo que le resta validez para este estudio. Solo se rescata que los accidentes de tránsito indican un predominio en los agricultores y los estudiantes; las caídas, en los agricultores y las personas pensionadas (adulto mayor).

Lo mismo sucede para la variable de hábitos nocivos (alcohol y otras drogas) asociados al TCE, que no se reporta en el 74,9% (n=424) de la muestra. Sin embargo, no es despreciable el hallazgo de 129 casos asociados con alcohol, 4 con otras drogas y 9 con combinación de ambas (tomando eso como 142 casos que sí fueron reportados), por lo que sí juega un papel importante el uso de estas sustancias en el TCE, tal como lo señala la literatura revisada24-32. Debe hacerse notar que el uso de alcohol resultó significativo estadísticamente (p=0,02) si se asocia a mecanismo de trauma, por ejemplo, accidente de tránsito. Es importante señalar que no existe un mecanismo obligatorio de determinación de niveles de alcoholemia en el servicio de salud público de Costa Rica que permita de manera objetiva confirmar o descartar la presencia de este factor y su efecto en el TCE.

Sobre los hallazgos tomográficos, se pudo identificar la presencia de esta variable en 486 (85,9%) del total de expedientes; de estos, 262 (54%) presentaban hematoma subdural, 138 tenían fractura de cráneo, 126 hematoma epidural, 75 presentaban desviación de LM y 29 contusión cerebral, mientras que para el resto no se encontraron anormalidades. Llama la atención la baja frecuencia reportada de contusión cerebral, siendo esta lesión la más encontrada en los reportes internacionales1,23,38, lo que podría deberse a un subregistro y a la falta de una forma estandarizada de recolección de datos.

Aunque recientemente se ha debatido acerca de considerar el puntaje de GCS de 13 como TCE moderado, pues algunos estudios han mostrado un mayor riesgo de anormalidades tomográficas con este valor23, este estudio se basó en la clasificación clásica de GCS13-14 para TCE leve, 9-12 para moderado, y severo para GCS igual o menor a 816, obteniendo un total de 230 casos con TCE leve (40,6%), 63 con TCE moderado (11,1%) y 273 con TCE severo (48,2%), lo cual dista de la relación 22:1,5:1 que narra la literatura internacional13,16,33,34. Lo anterior podría obedecer al sesgo producido tras la valoración del GCS en pacientes que han recibido sedoanalgesia y/o relajación muscular previamente a su ingreso al hospital. Otra razón que podría explicar el menor porcentaje de casos con TCE leve en nuestro hospital es que estos reciben intervención médica en hospitales o centros de salud del segundo o del primer nivel de atención o no buscan atención médica, además del manejo ambulatorio que reciben la mayoría de los casos con TCE leve, ya que estos no son ingresados a los servicios de emergencias, lo mismo que para algunos casos de TCE moderado.

Al estimar la mortalidad de acuerdo con el grado de severidad del TCE, se obtuvo que un 4,3% (n=10) de los que presentaron TCE leve fallecieron, encontrándose dentro del rango reportado en la bibliografía revisada, tomando en cuenta que la mayoría de estos 10 pacientes (n=6) correspondieron a población adulta mayor y con comorbilidades41-45. En el TCE moderado fueron un 11,1% (n=7), un valor también dentro del rango encontrado en la literatura internacional (4-8% y hasta 19,27% para TCE moderado)1,43. En el caso de TCE severo, un 19% (n=52), estando apenas por debajo de lo reportado internacionalmente (20-50%)1. El GCS en este estudio se constituyó estadísticamente significativo (p=0,035) cuando su valor fue igual o menor a 8, como factor independiente de la condición final (vivo o muerto). Sin embargo, al revisar varios estudios que relacionan el puntaje de GCS como factor asociado a mortalidad41-45, se pueden observar diferencias importantes con esta investigación, lo que puede obedecer al momento de la valoración del GCS, así como al sesgo producido por la medicación pre-hospitalaria.

Este estudio coincide con la literatura internacional sobre los factores asociados a un mayor riesgo de mortalidad por TCE en aspectos como edad menor de 45años, accidente de tránsito como principal causa del TCE, GCS de ingreso bajo (≤8 en nuestra población), alteración en la coagulación, consumo de alcohol, así como la presencia de enfermedades crónicas1,11,19,41,43, por lo que las medidas preventivas bien aplicadas tendrían impacto en la disminución de la mortalidad por esta causa. Otro aspecto importante es que los pacientes que fueron operados tuvieron un impacto positivo en la disminución de la mortalidad, específicamente cuando se realizó craneotomía más drenaje de hematoma, presentando una significación estadística (p=0,024), lo que denota una diferencia en los resultados de las medidas conservadoras versus quirúrgicas41,46.

El promedio de días de estancia intrahospitalaria (8-10días) concuerda con los datos a nivel internacional23,47. Como dato positivo, destaca el hecho en una disminución de 2días en el promedio de estancia en los últimos años.

Este análisis debe extenderse, en la medida de lo posible, a los otros niveles de atención de salud, ya que, como pudo observarse, un gran número de pacientes con TCE no llegan al tercer nivel de atención, lo que produce un sesgo en la estimación real epidemiológica de esta patología a nivel nacional. Sobra decir que para alcanzar esta meta debe darse una adecuada coordinación y un buen trabajo en equipo interdisciplinario.

El estudio actual es el primero realizado en Costa Rica de esta envergadura, y sus resultados podrían ayudar en cuanto a la toma de decisiones tendientes a prevenir esta patología que tiene un comportamiento epidémico.

Conclusiones

Esta investigación evidenció la existencia de características epidemiológicas en Costa Rica comparables con las encontradas tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados.

Se obtuvo que hay factores que influyen negativamente en el pronóstico de los pacientes que sufren TCE, como son: edad menor de 45años, accidentes de tránsito (45,8%), consumo de alcohol, asociación con patologías como DM e HTA, GCS igual o menor a 8, presión arterial media (PAM) menor de 60, coagulopatía, presencia de midriasis y fractura de cráneo.

Llama la atención que la cantidad de hombres superó sobremanera la cantidad de mujeres en cuanto a TCE, muy lejos de los hallazgos en la literatura internacional, lo que indica que se deben tomar medidas desde nuestras bases (familia, educación, entre otros) para corregir este factor, pues parece obedecer a un asunto cultural.

En cuanto a la mortalidad, debe mencionarse que por tratarse de un estudio de una porción de la población costarricense, no es comparable con la bibliografía internacional, en la que se basó esta investigación. Sin embargo, de manera general se obtuvo un 12% de mortalidad, que podría disminuirse con más y mejores medidas tanto preventivas como terapéuticas.

Con la investigación desarrollada se logra concluir que, una vez sucedido el TCE, las medidas terapéuticas médicas y quirúrgicas oportunas tuvieron un importante impacto en la disminución de la mortalidad de estos pacientes, por lo que es indispensable mejorar la red de manejo de trauma, con personal capacitado desde la escena y hasta el nivel hospitalario, y a través de una adecuada comunicación. De lo anterior también se desprende la necesidad de dotar a los servicios de Neurocirugía y a las unidades de pacientes neurocríticos de más y mejores instrumentos para el manejo de los pacientes con TCE.

Conflicto de intereses

Los autores no presentan conflictos de intereses personales ni económicos que hayan podido sesgar su criterio científico.

Agradecimientos

Alberto A. González, Especialista en Medicina de Emergencias, Texas, Estados Unidos.

Maureen Vargas, Médico General, Departamento de Neurociencias, Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia.

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