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Vol. 26. Núm. 1.Enero - Febrero 2015Páginas 1-52
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Vol. 26. Núm. 1.Enero - Febrero 2015Páginas 1-52
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.09.005
Pacientes con hemorragia subaracnoidea en mala situación neurológica, estudio de factores pronósticos
Patients with subarachnoid haemorrhage in poor grade neurological status: Study of prognostic factors
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Coralia Sosa-Pérez
Autor para correspondencia
, Jesús Morera-Molina, Carlos Espino-Postigo, Aruma Jiménez-O'Shanahan
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
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Tablas (3)
Tabla 1. Características clínicas de los 121 pacientes con hemorragia subaracnoidea y grados iv o v de la clasificación de la World Federation of Neurosurgical Societies al ingreso
Tabla 2. Resultado clínico final
Tabla 3. Variable resultado
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Resumen
Objetivo

Evaluar y predecir factores que influyan en el pronóstico y/o resultado clínico a los 6 meses de pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea, en grados iv y v de la World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS).

Material y métodos

Estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 394 pacientes que ingresaron en nuestro hospital, con diagnóstico clínico y radiológico de hemorragia subaracnoidea espontánea, desde el 1 de enero de 1999 hasta el 30 de junio de 2009. Se seleccionaron 121 pacientes que reunían el criterio de estar en grado iv o v de la WFNS antes del tratamiento; se excluyeron 3 pacientes por pérdida de seguimiento. La variable resultado se evaluó a los 6 meses del evento mediante la Escala de Resultados de Glasgow. Se consideró un resultado estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

Resultados

Ciento veintiún pacientes se incluyeron en el análisis estadístico. La edad media de la serie fue de 54 años (14-92). Los pacientes que presentaban una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow media inferior a 7 puntos (p<0,0001) y un grado de v (p<0,0001) en la escala de la WFNS pretratamiento, así como los que presentaban trastorno pupilar (p=0,002), mostraron un peor resultado clínico final; igualmente, los que asociaron hematoma intraparenquimatoso (p=0,020) y aquellos a los que no se les efectuó ningún tipo de tratamiento (p=0,020) también asociaron un mal resultado clínico final, siendo estos resultados estadísticamente significativos.

Conclusiones

Los pacientes que ingresan con una gradación de v en la escala de la WFNS y/o presentan trastorno pupilar y/o hematoma intraparenquimatoso asocian un peor resultado clínico final.

Palabras clave:
Aneurisma intracraneal
Hemorragia subaracnoidea
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Resultados de Glasgow
Evaluación de resultados de intervenciones terapéuticas
Cirugía
Abstract
Objective

To evaluate and predict factors influencing prognosis and/or clinical outcome at 6 months in patients with spontaneous subarachnoid haemorrhage, World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) grades iv and v.

Material and methods

This was a retrospective study of a consecutive series of 394 patients admitted to our hospital with clinical and radiological diagnosis of spontaneous subarachnoid haemorrhage, from 1 January 1999 to 30 June 2009. We selected 121 patients who met the criteria of being in WFNS grades iv or v before treatment; 3 patients were excluded due to loss of tracking. The outcome variable was assessed 6 months after the event using the Glasgow Outcome Scale. A P value<.05 was considered statistically significant.

Results

One hundred and twenty-one patients were included in the statistical analysis. The average age of the patients in the series was 54 years (14-92). Patients who had a mean Glasgow Coma Scale lower than 7 points (P<.0001), those who were grade v (P<.0001) in the pre-treatment WFNS scale and those with pupillary disorder (P=.002) had a worse clinical outcome. Likewise, those with associated intraparenchymal hematoma (P=.020) and those not receiving any treatment (P=.020) were also associated with a poor clinical outcome. These results were statistically significant.

Conclusions

Patients admitted with a WFNS grade v and/or presenting pupil disorder and/or intraparenchymal hematoma were associated with worse clinical outcomes.

Keywords:
Intracranial aneurysm
Subarachnoid haemorrhage
Glasgow Coma Scale
Glasgow Outcome Scale
Evaluation of results of therapeutic interventions
Surgery
Texto Completo
Introducción

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una afección relativamente frecuente, con una incidencia de alrededor de 6,1/100.000habitantes-año en nuestro país1. Presenta una elevada morbimortalidad, situándose esta última históricamente en torno al 50%2. Un alto porcentaje de pacientes, aproximadamente un 10-15%, no llegan vivos al hospital, y de los que lo hacen, alrededor del 26% fallecerán en las primeras 24h3,4. La morbilidad también es elevada, ya que solo el 15-20% de los pacientes pueden retomar una vida normal, sin secuelas físicas o psíquicas5–7.

Existen diversos factores que influyen en el pronóstico final de este tipo de pacientes, destacando como uno de los principales la gravedad del sangrado inicial, y, por consiguiente, la situación clínica al ingreso, así como la edad del paciente8–10.

El pronóstico de los pacientes que ingresan en mala situación neurológica, es decir, en grados iv y v de la clasificación de la World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)11, continúa siendo sombrío. Asimismo, el manejo de estos pacientes es controvertido, ya que el tratamiento quirúrgico se asocia con una elevada morbimortalidad12, sin embargo, con el manejo conservador la mayoría de ellos fallecerán13,14.

La introducción a principios de los años 90 de las técnicas endovasculares para el tratamiento de los aneurismas con coils electrolargables15,16 y su perfeccionamiento a lo largo de estos años ha significado un avance en esta área, llegando sus indicaciones incluso a imponerse a las de la cirugía. El objetivo de este trabajo es intentar predecir aquellos factores pronósticos que puedan influir en el resultado clínico final de los pacientes que ingresan con HSA en grados iv y v de la WFNS cuando se dispone de ambas técnicas terapéuticas, con un equipo multidisciplinar para el tratamiento de esta afección.

Material y métodos

Se trata de una evaluación retrospectiva de una serie consecutiva de 394 pacientes que ingresaron en el Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín con diagnóstico clínico y radiológico de HSA espontánea, desde el 1 de enero de 1999 hasta el 30 de junio de 2009. De este grupo de pacientes, un total de 121, es decir, alrededor del 30% de la serie global, presentaron una gradación en la escala de la WFNS de iv y v en el momento de la toma de decisión terapéutica. Se excluyeron 3 pacientes, ya que fueron trasladados a su país de origen, y por tanto, desconocemos la puntuación en la Escala de Resultados de Glasgow17 a los 6 meses y al año de los mismos.

La variable resultado se evaluó a los 6 meses y al año del evento, en aquellos pacientes que sobrevivieron, mediante la Escala de Resultados de Glasgow dicotomizada, considerando buen resultado aquellos pacientes con buena situación clínica o discapacidad leve, y un mal resultado los que se encontraban con una discapacidad severa, estado vegetativo o habían fallecido.

El diagnóstico radiológico de HSA se realizó mediante tomografía axial computarizada (TAC)18 en el momento del ingreso. Tras la realización de la TAC, si existía HSA se realizó angio-TAC según el protocolo del hospital vigente desde octubre del año 2007.

La etiología del sangrado se confirmó con angiografía cerebral en los casos en los que fue posible. En aquellos casos en los que el paciente requirió una intervención quirúrgica de urgencia solo se realizó angio-TAC cerebral19,20.

Cuando se diagnosticó esta afección en el Servicio de Urgencias de nuestro centro, o cuando llegaron referidos de otro, los pacientes se trasladaron a la Unidad de Cuidados Intensivos, independientemente del estado neurológico, para intentar garantizar un manejo estricto en esta dolencia21–23.

Por protocolo hospitalario los pacientes son tratados precozmente (<72h), siendo la mayoría tratados en las primeras 24h. Se difiere el tratamiento si el paciente ingresa pasadas las 72h del evento hemorrágico o se observa vasoespasmo en la angiografía diagnóstica.

Los datos del estudio fueron recogidos por médicos especialistas y médicos residentes de Neurocirugía en el momento del ingreso de los pacientes, y posteriormente, con la evaluación del paciente a los 6 meses del evento; esta información tras el alta hospitalaria se obtuvo a través de seguimiento por consulta externa de Neurocirugía. El seguimiento se organizó mediante una primera visita al mes del alta hospitalaria, una segunda visita al sexto mes del evento, aproximadamente, y luego una visita anual durante 5 años. En aquellos casos en los que el paciente no acudió a su seguimiento por consulta externa, se contactó telefónicamente con sus familiares para conocer su estado funcional.

En los casos de aneurisma embolizado se realiza control angiográfico a los 6 meses y al año, y posteriormente con angio-RM en los casos en que se estima conveniente. En cuanto a los aneurismas tratados quirúrgicamente, se realiza angiografía de control en la semana siguiente a la cirugía y solo se realizan controles angiográficos tardíos si existen dudas de cuello residual.

Como se ha comentado anteriormente, 3 pacientes fueron traslados a otro país, por lo que se desconoce el resultado clínico final en ellos.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® versión 15.0, utilizando el test de Chi-cuadrado para las variables cualitativas y la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05.

Resultados

De los 394 pacientes que ingresaron en nuestro centro con diagnóstico de HSA espontánea, un total de 121 pacientes se incluyeron en el estudio. Un 43% de los pacientes presentó una gradación de iv frente al 57% del grado v (tabla 1); así, los pacientes que ingresan en grado v presentan un riesgo mucho mayor de mal resultado clínico final frente a los que lo hacen en grado iv (OR: 2,08-12,93). De los 121 pacientes que ingresan en mala situación neurológica, en un total de 111 se confirmó la presencia de formación aneurismática; en los 10 restantes no se observó y se catalogó de idiopática.

Tabla 1.

Características clínicas de los 121 pacientes con hemorragia subaracnoidea y grados iv o v de la clasificación de la World Federation of Neurosurgical Societies al ingreso

Características  Casos (%) 
Sexo
Hombre  58 (47,9) 
Mujer  63 (52,1) 
Edad, años
<65  87 (71,9) 
65  34 (28,1) 
Riesgo cardiovascular
Sí  74 (61,2) 
No  47 (38,8) 
Procedencia
Servicio de Urgencias  72 (59,5) 
Otro centro  49 (40,5) 
WFNS pretratamiento
IV  69 (57) 
V  52 (43) 
Presencia de aneurisma
Sí  111 
No  10 
Trastorno pupilar
Sí  36 (29,8) 
No  85 (70,2) 
Variables radiológicas al ingreso  Casos (%) 
Hematoma intraparenquimatoso
Sí  55 (45,5) 
No  66 (54,5) 
Hemorragia ventricular
Sí  55 (45,5) 
No  66 (54,5) 
Vasoespasmo arteriográfico
Sí  20 (16,5) 
No  101 (83,5) 
Hidrocefaliaa
Sí  58 (47,9) 
No  63 (52,1) 
Tipo de tratamiento efectuado
Cirugía  28 (23,1) 
Endovascular  52 (43) 
Ninguno  41 (33,9) 

WFNS: World Federation of Neurosurgical Societies.

a

Nos referimos a hidrocefalia en aquellos pacientes con necesidad de implante de un drenaje ventricular externo.

El 72% de los pacientes presentaban una edad inferior a los 65 años, con una mediana de edad de 54 años (14-92), siendo similar la distribución por sexos (48% de varones frente al 52% de mujeres) (tabla 1).

Las características clínicas, radiológicas, de tratamiento y resultado de la serie se muestran en las tablas 1 y 2.

Tabla 2.

Resultado clínico final

Resultado  Casos (%) 
Bueno  20 (16,5) 
Discapacidad leve  17 (14) 
Discapacidad severa  16 (13,2) 
Estado vegetativo  4 (3,3) 
Éxitus  61 (50,4) 
Pérdida de seguimiento  3 (2,5) 

El antecedente cardiovascular, recogiendo los más prevalentes en España24 (hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, tabaquismo y diabetes mellitus), se encontró presente en el 61,2% de los pacientes, de tal forma que casi un 40% de estos no presentaba ningún factor de riesgo cardiovascular.

El 40% de los pacientes de nuestra serie procedían de otro centro.

En las variables clínicas, la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS)25 que se recogió para este estudio fue la del paciente antes del tratamiento efectuado. En nuestra serie, la moda de la GCS pretratamiento fue de 5 puntos (14%), seguida de una puntuación en la GCS de 12 puntos (13,2%). Referente al trastorno pupilar, en el 70% de los pacientes no se encontraba presente ninguna alteración. En cuanto a las variables radiológicas, el 45% de los pacientes presentó hematoma intraparenquimatoso al ingreso; el mismo porcentaje presentaba hemorragia ventricular y solo un 16% presentaban vasoespasmo arterial en la angiografía, en aquellos a los que se les realizó.

Hay que destacar que casi la mitad de los pacientes, un 43%, recibió tratamiento endovascular con embolización del saco aneurismático, frente al 23% de los mismos que recibieron tratamiento quirúrgico con pinzamiento del cuello aneurismático y evacuación del hematoma en los casos que lo presentaban. En el resto de los casos no se realizó ningún tipo de tratamiento (tabla 1).

Al analizar los resultados de los 10 pacientes con HSA idiopática no se encontraron diferencias significativas en cuanto al resultado en este grupo respecto al de HSA aneurismática (p=0,1725).

El 68% de los pacientes de nuestra serie presentaron un mal resultado clínico final. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas, de tal forma que los pacientes con un GCS medio inferior a 7 puntos (p<0,0001), los que presentaron trastorno pupilar al ingreso (p=0,002) y los que tenían un grado v en la escala de la WFNS pretratamiento (p<0,0001) asociaron un peor resultado clínico final; igualmente lo hicieron los que presentaban hematoma intraparenquimatoso (p=0,020).

Por último, en cuanto al tratamiento efectuado, los pacientes que no reciben ninguno de los 2 tipos de tratamiento, quirúrgico o endovascular, presentan un mal resultado clínico final en un porcentaje mayor a los pacientes que sí lo reciben (p=0,020); sin embargo, al analizar los 2 tipos de tratamiento, quirúrgico y endovascular, se encontraron diferencias, de tal forma que los pacientes que reciben tratamiento quirúrgico con pinzamiento presentaron un peor resultado clínico frente a los que reciben tratamiento endovascular; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,210).

En el resto de las variables que se analizaron no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 3).

Tabla 3.

Variable resultado

Variable  Buen resultado  Mal resultado  pa  IC (95%) 
Edad, años
<65  30 (34,9%)  56 (69,1%)  0,176  (0,741-4,938) 
65  7 (21,9%)  25 (78,1%)     
Edad media  53,1  55,2  0,4785   
GCS medio  8,85  6,69  <0,0001  (6,05-7,33) 
WFNS
IV  30 (44,8%)  37 (55,2%)  <0,0001  (2,08-12,93) 
V  7 (13,7%)  44 (86,3%)     
Trastorno pupilar
Sí  4 (11,4%)  31 (88,6%)  0,002  (1,65-15,83) 
No  33 (39,8%)  50 (60,2%)     
Hematoma
Sí  11 (20,8%)  42 (79,2%)  0,020  (1,11-5,83) 
No  26 (40%)  39 (60%)  0,020   
Tratamiento
No  7 (17,1%)  34 (82,9%)  0,020   
Sí  30 (39%)  47 (61%)     
Tipo de tratamiento
Pinzamiento  8 (29,6%)  19 (70,4%)  0,210  (0,19-1,45) 
Endovascular  22 (44%)  28 (56%)     

IC: intervalo de confianza; GCS: Escala de Coma de Glasgow; WFNS: World Federation of Neurosurgical Societies.

aChi-cuadrado.

Discusión

Los datos que aporta este trabajo son una fiel representación de lo devastadora que resulta la enfermedad de la que trata este estudio, la HSA espontánea, en particular, la secundaria a rotura de aneurismas intracraneales. A pesar de los avances en los nuevos métodos diagnósticos, en las diferentes modalidades de tratamiento y en la rápida accesibilidad actual a los mismos, esta afección sigue generando unos resultados sombríos. En esta serie se han obtenido los datos a través de un conjunto de pacientes que ingresaron con el diagnóstico de HSA espontánea desde el 1 de enero de 1999 hasta el 30 de junio de 2009, con un seguimiento al año del evento.

Como se ha expuesto a lo largo del presente trabajo, la HSA espontánea es una afección dramática en lo que respecta a sus elevadas morbimortalidad e incidencia en la población joven, lo que implica un gran impacto desde el punto de vista social, ya que la mayoría de los pacientes que sufren esta enfermedad no son capaces de retomar su actividad habitual, con el enorme coste social y personal que ello conlleva. A pesar de disponer de diferentes tipos de tratamientos endovasculares y quirúrgicos, de la implantación del tratamiento precoz y de contar con unidades de cuidados intensivos especializadas en esta dolencia, los resultados continúan siendo desalentadores, sobre todo en aquellos pacientes que ingresan en una mala situación neurológica26,27.

Únicamente un 30% de los pacientes que ingresan en mala situación neurológica en nuestra serie presentan un buen resultado clínico final a los 6 meses del evento, habiendo fallecido el 50% de los mismos, y alrededor del 20% han quedado con secuelas graves; estas cifras son similares a las de las series revisadas1,9,18,28 y, en particular, a los datos que aporta el Grupo de Trabajo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía1, con un 30% de mortalidad global y cerca de un 50% de morbilidad, señalando que incluso hasta el 54% de los que sobreviven no llegan a alcanzar una recuperación completa.

Llama quizás la atención que casi el 34% de estos pacientes no son tratados ni endovascular ni quirúrgicamente; tras revisar este hecho, constatamos que este grupo de pacientes está formado por personas en estado de muerte inminente, comorbilidad severa con factores de riesgo asociados que ensombrecían el pronóstico, falta de autorización familiar tras informar de alta probabilidad de mal resultado o bien un mal estado funcional previo asociado a la mala situación neurológica, y por último, por pacientes con HSA idiopática.

Los factores pronósticos que parecen influir en el resultado clínico de los pacientes que ingresan en nuestro centro en mala situación neurológica son la situación neurológica al ingreso, valorada mediante las escalas de la WFNS y GCS, la presencia de trastorno pupilar y la presencia de hematoma intraparenquimatoso, de tal forma que ensombrecen el resultado clínico final. En los diferentes trabajos revisados se describen el grado en la escala de la WFNS, el GCS antes del tratamiento y la edad como las principales variables relacionadas con el pronóstico final de estos pacientes1,9,10,29–31. En nuestra serie la edad no ha resultado ser un factor que influya en el pronóstico, sin embargo, las variables WFNS y el GCS pretratamiento sí han mostrado influencia sobre el pronóstico, de tal forma que los pacientes que presentan un grado v en la escala de la WFNS y un GCS inferior a 6 puntos presentan un peor pronóstico, como ya describen Hiari et al. en su serie26. En estas series, incluso se concluye que la situación neurológica al ingreso es el principal factor pronóstico en esta afección, factor que también confirmamos en nuestra serie. Los pacientes que ingresan en grado v presentan un riesgo mucho mayor de mal resultado clínico final frente a los que lo hacen en grado iv (OR: 2,08-12,93).

La edad, como se ha explicado, no ha sido significativa en nuestra serie, incluso analizando la edad media y mediana, a pesar de estar descrita en la literatura como uno de los principales factores pronósticos tras HSA. Pensamos que esto puede ser debido a que nuestra serie es selectiva de pacientes en mala situación neurológica al ingreso y probablemente en este subgrupo la edad pierda importancia como factor pronóstico, volviéndose más trascendente el grado de deterioro neurológico; así, la edad sí es un factor pronóstico desfavorable de forma estadísticamente significativa si analizamos nuestra serie de 394 pacientes globalmente. Por otra parte, esto puede ser debido a que en nuestro centro se decide realizar un tratamiento intensivo en todos los casos con HSA independientemente de la edad de los pacientes, aunque sí atendemos a criterios de exclusión como el Karnofsky o la existencia de comorbilidades que ensombrezcan la evolución.

En cuanto a las variables trastorno pupilar al ingreso y hematoma intraparenquimatoso, hemos observado que en los pacientes que asocian trastorno pupilar se obtienen peores resultados, al igual que en aquellos pacientes que presentan hematoma intraparenquimatoso. No hemos considerado la clasificación grupal de Fisher32–35 por considerarla de alta variabilidad interobservador y poco reproducible, por ello hemos preferido utilizar hallazgos radiológicos fácilmente constatables en los estudios iniciales, como: hemorragia cerebral intraparenquimatosa, hemorragia intraventricular, hidrocefalia (valorada como necesidad de drenaje ventricular) y vasoespasmo arteriográfico.

Al igual que en la revisión de Chiang et al.36, en nuestra serie los pacientes que reciben alguna modalidad de tratamiento se benefician de un resultado clínico más favorable que los que no reciben tratamiento endovascular ni quirúrgico8,25,26. Así, en nuestra serie, el 83% de los pacientes que no reciben tratamiento presentan un peor resultado clínico final, frente al 61% de los pacientes que sí lo reciben, resultando estas diferencias estadísticamente significativas. En el subgrupo de pacientes que no tratamos y tienen buen resultado se encuentran 6 con HSA idiopática y tan solo uno con HSA por rotura aneurismática. Pensamos, a diferencia de lo descrito en la literatura37, que la situación neurológica al ingreso puede ser un factor predictivo de mal resultado clínico independiente del origen aneurismático de la HSA.

En nuestro caso, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las 2 modalidades de tratamiento efectuado, quirúrgico o endovascular, aunque parece que los que reciben la segunda presentan un mejor resultado clínico final; pensamos que esta diferencia puede ser debida a que la mayoría de los pacientes que son intervenidos, lo son porque tienen un hematoma intraparenquimatoso, y esta condición por sí sola ya empeora el pronóstico38. Por tanto, y al igual que en la literatura revisada, en nuestro estudio podemos afirmar que la situación neurológica del enfermo es el principal factor que parece influir en el pronóstico final de estos pacientes. No obstante, es muy probable que debamos dar a más pacientes la opción de tratamiento, seleccionando estos con criterio.

Conclusiones

Aquellos pacientes que ingresan con una gradación de v en la escala de la WFNS, que presentan trastorno pupilar y/o hematoma intraparenquimatoso asocian un peor resultado clínico final.

En nuestra serie, existen diferencias entre efectuar algún tipo de tratamiento frente a no tratar al paciente en mala situación neurológica, aunque el tipo de tratamiento efectuado no implica diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico final de estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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