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Vol. 23. Núm. 1.Enero 2012Páginas 1-46
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Vol. 23. Núm. 1.Enero 2012Páginas 1-46
DOI: 10.1016/j.neucir.2011.11.002
Neuronavegación en la cirugía de la inestabilidad atloido-axoidea, «the spinal shift»
Neuronavigation in the surgery for atlantoaxial instability, «the spinal shift»
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Nicolás Sampróna, Mariano Arrazolaa, Enrique Urculoa
a Servicio de Neurocirug??a, Hospital Universitario Donostia, San Sebasti??n, Guip??zcoa, Espa??a
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Sr. Editor:

Hemos leído con atención el artículo publicado por Bescós et al en un número anterior de Neurocirugía1. Los autores presentaron una serie casos de pacientes con inestabilidad de las primeras dos vértebras cervicales operados mediante dos técnicas: la instrumentación transarticular de Magerl y la estabilización interarticular de Goel. El mismo grupo, del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Barcelona, había publicado su experiencia con la primera técnica en 20022.

Al igual que los autores, nuestro grupo incorporó la técnica de Goel3 y la neuronavegación para el tratamiento de estos pacientes.De nuestra experiencia, pudimos extraer las siguientes conclusiones que podrían complementar la discusión que tan acertadamente presentan los autores sobre estas técnicas, que en el momento actual siguen en constante evolución. Pedimos disculpas de antemano si incurrimos en repeticiones de conceptos que los citados autores han descrito con mayor eficacia.

- La complicación más grave de los procedimientos de estabilización atloido-axoidea es la lesión de la arteria vertebral4. Es por ello que la principal preocupación técnica es establecer la relación que existe entre las dos arterias vertebrales y el axis. Esta relación, es decir, las características particulares del canal, surco o túnel que durante el desarrollo labra la arteria vertebral en la segunda vértebra cervical es variable, personal e intransferible y debe ser estudiado en detalle durante la planificación quirúrgica de cada caso.

- Las herramientas de planificación quirúrgica incluidas en los sistemas de neuronavegación basados en la angiografía por tomografía computarizada (TC) resultan de gran utilidad para estudiar esta relación y simular la colocación de los tornillos determinando de antemano sus dimensiones y trayectoria. A nuestro juicio, esta es la contribución más importante de los sistemas de navegación (fig. 1).

figura 1 - captura de pantalla de sistema de navegación durante la planificación quirúrgica: introducción «virtual» del tornillo pedicular c2 derecho en un caso de inestabilidad atloido-axoidea de causa traumática operada según la técnica de goel. a la derecha se puede ver una radiografía de control postoperatorio.

Figura 1 - Captura de pantalla de sistema de navegación durante la planificación quirúrgica: introducción «virtual» del tornillo pedicular C2 derecho en un caso de inestabilidad atloido-axoidea de causa traumática operada según la técnica de Goel. A la derecha se puede ver una radiografía de control postoperatorio.

- Sin embargo, nosotros hemos encontrado que, durante el tiempo quirúrgico, la precisión del sistema de navegación es menor que la obtenida mediante las referencias anatómicas como son, para la colocación del tornillo pedicular de C2, el límite lateral del canal medular, y los bordes laterales, Inferior y superior de su masa lateral. Durante este procedimiento no creemos necesario tampoco la utilización de fluoroscopia y en consecuencia no la utilizamos.

- La falta de precisión de los sistemas de navegación no es debida a su diseño ni a sus características intrínsecas, sino más bien a la propia fisiopatología de la inestabilidad C1-C2. Tanto en condiciones de estabilidad como de inestabilidad, las relaciones recíprocas entre los elementos que se utilizan durante la calibración o registro en los sistemas de cirugía guiada por imágenes cambian en relación con la postura del paciente. Dicho de otra manera, las relaciones entre C1 y C2 no son las mismas en decúbito supino dentro de un aparato de TC que en decúbito prono en la mesa quirúrgica, habitualmente con una leve tracción y flexión cervical.

- ¿Qué precisión requiere la neuronavegación del axis? La respuesta la encontramos en las dimensiones del punto crítico del pedículo de C2, el punto donde se ve estrechado por el curso de la arteria vertebral, el punto más medial que alcanza la arteria vertebral en su recorrido extracraneal. Una vez más, este debe ser medido en cada paciente. El diámetro medio del pedículo de C2 es de 7,8 mm con un rango de entre 3,4-12 mm, pudiendo variar significativamente en un lado respecto al otro5. Por otro lado, el diámetro mínimo de los tornillos utilizados en esta técnica es de 3,5 mm.

Teniendo en cuenta estos datos, cualquier sistema de navegación del axis tiene que tener un margen de error no superior a 3 mm. Esta precisión, que es la que suele ofrecer la navegación craneal convencional (donde el registro del paciente es óptimo y las estructuras óseas no se movilizan recíprocamente), no puede ser obtenida en los segmentos superiores de la columna cervical mediante la utilización de estudios de imágenes obtenidos de forma preoperatoria convencional.

- Para solventar este problema, la única solución posible, es a nuestro juicio la obtención intraoperatoria de imágenes. De esta forma, primero se coloca el paciente en la posición quirúrgica, después se obtiene la imagen de TC con la que se va a navegar y posteriormente se opera. En este caso, el problema del «vertebral shift» (por analogía con el «brain shift» de la navegación cerebral), asociado a la fisiología de la unión craneocervical y a la fisiopatología del proceso, podrá ser superado de manera que el procedimiento sea aún más seguro.

En conclusión, en el momento actual, nosotros utilizamos la planificación mediante el sistema de navegación basado en angiografía por TC.

En el tiempo quirúrgico utilizamos la técnica de Goel sin guía fluoroscópica. Creemos que el siguiente paso debe ser la incorporación de sistemas intraoperatorios de obtención de imágenes de TC. Cuando esto sea posible de forma generalizada, la navegación intraoperatoria hará sin duda más segura la cirugía de instrumentación atloido-axoidea en particular y la de todo el raquis en general.

Mientras tanto, debemos seguir confiando en una detallada planificación quirúrgica que ha sido simplificada por los métodos informáticos de manipulación de imágenes; y, lo más importante, en una exquisita exposición quirúrgica y en la instrumentación basada en un conocimiento anatómico preciso.


*Autor para correspondencia.

Correo electrónico:nicolas.sampron@gmail.com (N. Samprón).

Bibliograf??a
[1]
Artrodesis posterior C1-C2. Experiencia en fijaci??n transarticular e interarticular. Neurocirug??a (Astur). 2011;22:140-9.
[2]
Resultados de la fijaci??n transarticular C1-C2 en una serie de 20 pacientes. Neurocirug??a (Astur). 2002;13: 429-35.
[3]
Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation. Acta Neurochir (Wien). 1994;129:47-53.
[4]
Plasmocitoma de base craneal con inestabilidad cr??neo-cervical. Neurocirug??a (Astur). 2009;20:478-83.
[5]
Variation of the groove in the axis vertebra for the vertebral artery. Implications for instrumentation. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79:820-3.
Neurocirugía

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