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Vol. 26. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2015Páginas 209-260
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Vol. 26. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2015Páginas 209-260
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.11.006
Migración intratorácica de catéter de derivación ventriculoperitoneal: a propósito de un caso
Intrathoracic migration of a ventriculoperitoneal shunt catheter: a case report
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Yanire Sánchez-Medina
Autor para correspondencia
yanire.sm@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Jaime Domínguez-Báez, Eglis Lazo-Fernández, Pedro Antonio Pérez del Rosario, Robert Zanabria-Ortiz
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España
Contenido relaccionado
Neurocirugia 2016;27:100-110.1016/j.neucir.2016.01.004
Federico Abreu Calderón, Rodrigo Carrasco Moro, Edgar Enrique Ferreira Martins
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Resumen
Introducción

Las complicaciones intratorácicas secundarias a la colocación de una derivación ventriculoperitoneal son infrecuentes, aunque se asocian a graves consecuencias si no son tratadas de forma adecuada.

Caso clínico

Describimos un caso de migración intratorácica de un catéter peritoneal tras derivación ventriculoperitoneal y se revisan las escasas referencias en la literatura, con discusión de los posibles mecanismos de penetración en la cavidad torácica. En ninguno de los artículos publicados se describe la presencia de un paciente con estereotomía previa como en nuestro caso.

Conclusión

Es recomendable que tras el diagnóstico de la migración descrita, se proceda a un tratamiento precoz de reposicionamiento del catéter que evite complicaciones posteriores de mayor relevancia. Asimismo, durante la colocación de una derivación ventriculoperitoneal destacamos la importancia de la palpación permanente del catéter durante la tunelización subcutánea para evitar la migración intratorácica del mismo.

Palabras clave:
Derivación ventriculoperitoneal
Diafragma
Migración
Pleura
Tórax
Hidrocefalia
Complicaciones
Abstract
Background

The intrathoracic complications from ventriculoperitoneal shunt placement are very rare. However, they are potentially serious if not treated.

Clinical case

We report the case of thoracic migration of a peritoneal catheter after ventriculoperitoneal shunt and we also review the literature references with discussion of the different mechanisms of shunt-tip migration described. No case of previous sternotomy as in our patient has been found published.

Conclusion

All reports recommend early catheter repositioning into the peritoneal cavity after diagnosing the migration described, to prevent worse complications. Moreover, it is important to keep in mind that intrathoracic migration can happen and it is necessary to palpate the catheter continuously during passage through subcutaneous tunnelling to prevent it

Keywords:
Ventriculoperitoneal shunt
Diaphragm
Migration
Pleura
Chest
Hydrocephalus
Complications
Texto Completo
Introducción

Tras la implantación de una derivación ventriculoperitoneal (DVP) es posible que surjan complicaciones que pueden acontecer en cualquier trayecto de su largo recorrido desde los ventrículos cerebrales hasta la cavidad peritoneal. De todas ellas, la migración intratorácica del catéter distal se considera una complicación infrecuente aunque ocasionalmente asociada a graves consecuencias. Exponemos el caso de un varón de 71 años con estereotomía previa por cirugía cardíaca, que presentó migración supradiafragmática del catéter ventriculoperitoneal. Se discuten los posibles mecanismos de migración del catéter distal así como las distintas medidas para evitar que esta complicación pueda producirse.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 71 años con historia previa de patología isquémica cardíaca y bypass coronario realizado en 2008. Tras ser diagnosticado de hidrocefalia normotensiva se implantó DVP de presión media. La tunelización subcutánea del pasador se realizó de distal a proximal y el catéter distal se insertó en la cavidad peritoneal a través de una incisión realizada en el cuadrante abdominal superior derecho en región paraumbilical. Se realizaron radiografías simples de tórax y abdomen y una TAC craneal que mostraron correcta colocación del sistema derivativo en ventrículo y en peritoneo (fig. 1).

Figura 1.
(0,1MB).

Las radiografías de tórax y abdomen (izquierda y centro) y la TAC de cráneo (derecha) posteriores a la primera cirugía mostraban correcto posicionamiento de catéteres ventricular y peritoneal.

Un mes después acudió al Servicio de Urgencias por clínica de dolor cervical con irradiación a brazo derecho de 5 días de evolución. No se observó pérdida de fuerza, sensibilidad, signos de radiculopatía, irritación meníngea o síntomas respiratorios. Se palpaba correctamente el catéter distal en el plano subcutáneo hasta el 2.° espacio intercostal derecho, donde desaparecía.

La TAC craneal realizada no mostraba cambios en el tamaño de los ventrículos respecto al estudio previo. Sin embargo, en la radiografía abdominal no se visualizaba el catéter distal, observando en la radiografía de tórax la presencia del catéter dentro de la cavidad torácica derecha con derrame pleural asociado (fig. 2). Se completó el estudio mediante TAC torácica que confirmó el incorrecto posicionamiento del catéter bajo las costillas, con el extremo distal alojado en la cavidad pleural asociado a derrame (fig. 3).

Figura 2.
(0,09MB).

Las radiografías cervical (izquierda) y torácica (centro) mostraban migración del catéter peritoneal hacia la cavidad torácica derecha con derrame pleural asociado. En la radiografía abdominal (derecha) no se evidencia catéter.

Figura 3.
(0,14MB).

La TAC torácica muestra migración del catéter peritoneal bajo las costillas a nivel del segundo espacio intercostal derecho (derecha) y presencia del extremo distal en la cavidad pleural derecha con derrame (izquierda).

Procedimos a la revisión quirúrgica urgente mediante la realización de incisión supraclavicular derecha que permitió recuperar el catéter distal sin dificultad. Se tunelizó nuevamente por plano subcutáneo, aunque esta vez más alejado de la cicatriz de estereotomía previa, para su posterior inclusión en peritoneo.

El paciente fue dado de alta sin complicaciones.

Discusión

Las complicaciones asociadas a la implantación de una DVP pueden ocurrir en cualquier trayecto de su largo recorrido. Entre las consideradas más frecuentes encontramos la obstrucción, el fallo mecánico o la infección. La mayoría tienen asiento en la cavidad abdominal, como la desconexión valvular, hernias, perforación de vísceras, obstrucción intestinal, ascitis por líquido cefalorraquídeo o pseudoquistes intestinales.

Las complicaciones intratorácicas son infrecuentes pero pueden asociarse a severas consecuencias como el derrame pleural extenso con implicación respiratoria, la perforación bronquial, el neumotórax y la neumonía fundamentalmente1,2.

Durante las últimas tres décadas se han postulado varias teorías para explicar la migración de un catéter distal al tórax. Cooper sugería que el catéter entra en la cavidad torácica a través del margen xifocostal cuando la disección bajo el músculo rectus abdominis exponía este defecto diafragmático3. Posteriormente, Taub clasificó las complicaciones torácicas en tres tipos: las secundarias al trauma intratorácico durante la colocación de la válvula; la migración torácica de la derivación peritoneal (ya sea por una vía supra- o transdiafragmática); y el derrame pleural secundario a ascitis de líquido cefalorraquídeo sin migración del catéter en la cavidad torácica, más frecuente en niños4. Este último subtipo dependerá de dos factores: la malabsorción de líquido en la cavidad peritoneal y la presencia de una comunicación entre las cavidades pleural y peritoneal que permita el paso de líquido peritoneal hacia la cavidad pleural5.

Las migraciones intratorácicas del catéter distal se clasifican en dos tipos: supradiafragmáticas y transdiafragmáticas.

La migración supradiafragmática del catéter valvular distal dentro del tórax representa la mayoría de las complicaciones torácicas. Tanto Obrador y Villarejo, como Dickman et al. establecen que el catéter es desplazado de manera inconsciente dentro de la cavidad pleural, probablemente a nivel de la fosa supraclavicular durante la tunelización subcutánea5,6 para posteriormente salir hacia plano subcutáneo y continuar su trayecto hasta abdomen. Además, la presión negativa inspiratoria puede ayudar a introducir lentamente el catéter en la cavidad torácica7.

En el caso de la migración transdiafragmática, se ha postulado que la presencia de hiatos difragmáticos congénicos, tanto en la región anterior cerca del esternón (hiato de Morgagni) y/o de localización posterior cercano a la columna lumbar (hiato de Bochdalek), pueden permitir un prolapso del catéter peritoneal hacia la cavidad pleural. Además, incluso aún permaneciendo cerradas, estas dos localizaciones representan puntos débiles de entrada por los hiatos diafragmáticos preexistentes. Otros autores sugieren que el catéter peritoneal puede migrar a la cavidad torácica a través de otros pequeños defectos congénitos en el diafragma o como resultado de procesos inflamatorios que facilitan la erosión y perforación diafragmática y posterior prolapso del catéter8.

Por otro lado, Karapolat et al. consideran que tanto la inadecuada longitud del catéter como su incorrecto anclaje a los tejidos periféricos, constituyen la principal causa de migración valvular. Añaden además que no solo la presión negativa intratorácica facilita el desplazamiento del catéter, sino que la fibrosis intraperitoneal inducida tras la colocación del mismo puede ejercer una presión continua hacia la porción del catéter adherida al diafragma y perforarlo9.

En cuanto a las complicaciones, cuando un catéter de DVP migra a la cavidad torácica, ya sea vía supra- o transdiafragmática, suele provocar un derrame pleural debido a que el aflujo de LCR en el tórax excede la capacidad reabsortiva de la pleura5,6,8,10–12. Si además, el derrame alcanzara un volumen excesivo, puede ocasionar una insuficiencia respiratoria la cual es más severa en niños menores de 5 años13.

Para prevenir este tipo de complicaciones posvalvulares, Anegawa et al. recomiendan evitar catéteres de gran longitud11. Lourie y Bajwa enfatizan que el uso de un catéter más flexible puede disminuir el número de perforaciones diafragmáticas10, mientras que otros resaltan la importancia de una buena técnica de tunelización bajo las costillas14. Rahimi et al. recomiendan evitar tunelizar el catéter cerca de una incisión previa e insisten en la importancia de una correcta palpación del trayecto subcutáneo durante su implantación15.

En general todos los autores recomiendan reposición precoz del catéter una vez diagnosticada la malposición del mismo6,9,15 así como una meticulosa técnica quirúrgica y conciencia sobre las posibles complicaciones intratorácicas durante la colocación de una DVP.

No hemos encontrado referencias previas en la literatura respecto a pacientes con estereotomía previa, en los que la existencia de tejidos manipulados quirúrgicamente obligan a ser más diligentes aún durante la tunelización del catéter. Además, creemos que la retracción cicatricial generada por la herida, ejerce una presión negativa que se suma a la intratorácica descrita, acelerando el tiempo de migración del catéter. Es por ello, que en nuestro caso, el paciente desarrolló síntomas asociados en solo un mes, algo no descrito previamente en la literatura.

Conclusión

Son pocos los casos de migración intratorácica de un catéter valvular descritos en la literatura. Las complicaciones secundarias a la malposición son inusuales y poco conocidas pero con importantes consecuencias que se deben tener en cuenta a la hora de colocar una DVP. No existen referencias previas respecto a pacientes con estereotomía, en los que consideramos que la retracción torácica secundaria a la cicatriz preexistente puede considerarse o bien un factor causal o bien un importante acelerador de la migración valvular en la cavidad torácica, recomendando evitar el trayecto subcutáneo próximo a la herida en estos casos.

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Neurocirugía

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