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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.06.005
Metástasis intramedular de adenocarcinoma gástrico: caso clínico y revisión de la literatura
Intramedullary spinal cord metastasis from gastric adenocarcinoma: Case report and review of literature
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Javier Pérez-Suáreza,
Autor para correspondencia
javierperezsuarez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Patricia Barrio-Fernándeza, Francisco Javier Ibáñez-Plágaroa, Teresa Ribas-Ariñob, Pablo Calvo-Callejac, Antonio Luis Mostaza-Saavedraa
a Servicio de Neurocirugía, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
c Servicio de Neurofisiología Clínica, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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Tabla 1. Casuística de metástasis intramedulares de primario gástrico tratadas mediante cirugía
Resumen

Las metástasis intramedulares son entidades infrecuentes relacionadas con el cáncer de pulmón o de mama, siendo excepcional su origen gástrico. Es frecuente que desarrollen clínica más rápidamente que los tumores intramedulares primarios, con déficit motor, dolor, alteraciones esfinterianas, así como trastornos sensitivos de diversa índole, siendo altamente sugestiva la existencia de un síndrome de Brown-Séquard en pacientes con antecedentes oncológicos. El pronóstico de estos pacientes es ominoso, con una supervivencia media aproximada de 4meses, aunque revisiones recientes postulan que la cirugía puede aportar un leve incremento en la supervivencia, así como una mayor capacidad funcional. Presentamos el caso de un paciente de 61años con una metástasis intramedular cervical de un adenocarcinoma gástrico y revisamos la literatura científica, habiendo 3 casos publicados previamente.

Palabras clave:
Metástasis intramedular
Tumor intramedular
Metástasis
Médula espinal
Cáncer gástrico
Brown-Séquard
Abstract

Intramedullary spinal cord metastases are very rare and usually associated with lung or breast cancer, with gastric origin being exceptional. Their clinical onset tends to be faster than that of primary intramedullary tumours. The most common early symptoms of intramedullary spinal cord metastasis are motor deficit in one or more limbs, pain, sensory loss, and sphincter disturbances. The appearance of a rapidly progressive Brown-Séquard syndrome in an oncology patient should orientate the diagnosis of this condition. The prognosis is very poor, with a median survival of 4months. However, recent research has shown that surgery could offer a slight benefit in survival and functionality. The case is reported of a 61-year-old man with an intramedullary spinal cord metastasis from a gastric carcinoma, as well as a literature review of this topic. It has been found that this case is the fourth one reported in the literature.

Keywords:
Intramedullary metastasis
Intramedullary tumour
Metastasis
Spinal cord
Gastric cancer
Brown-Séquard
Texto Completo
Introducción

A pesar de que las metástasis espinales son muy frecuentes en la historia natural de la enfermedad neoplásica, la afectación pura intramedular se reduce a menos del 5% de ellas1. La localización más frecuente del tumor primario es el pulmón, seguido de la mama. Los tumores gástricos, a pesar de ser relativamente habituales, raramente metastatizan a nivel intramedular, siendo más común que afecten al hígado, ganglios linfáticos, huesos y glándulas suprarrenales. A continuación presentamos el caso de un varón con una metástasis intramedular de un adenocarcinoma gástrico tratado mediante cirugía, siendo el cuarto caso documentado de estas características.

Caso clínico

Varón de 61 años que refería cuadro clínico de 10días de evolución de cervicalgia refractaria a analgésicos, irradiada por la cara posterior de ambos brazos y parestesias en los dedos, más intensas en el lado izquierdo. En la exploración se observaba claudicación del miembro inferior izquierdo, con un balance motoriv/v en dicho miembro, sin alteración sensitiva asociada. Deambulaba con dificultad por sensación subjetiva de inestabilidad. En la anamnesis destacaba el antecedente de un adenocarcinoma gástrico intervenido en 2010 (pT2N0M0, estadioi-b), habiéndose realizado un BillrothII, con radioterapia y quimioterapia adyuvantes. En 2012 se administró quimioterapia tras realizar punción-biopsia de una adenopatía pretraqueal, positiva para metástasis gástrica. En el estudio de control previo a este ingreso, realizado 15días antes, no existía evidencia de enfermedad sistémica.

En la resonancia magnética (fig. 1) se objetivó una tumoración intramedular a nivel de C7, ligeramente excéntrica y de predominio izquierdo, isointensa en T1 y con borde hiperintenso en T2. Asociaba edema perilesional y dilatación ependimaria proximal, con alteración de la señal del cordón medular a nivel proximal respecto a la lesión y con realce en anillo tras la administración de contraste. Los potenciales evocados somatosensoriales demostraron una lesión de cordones posteriores a nivel cervical.

Figura 1.
(0,26MB).

Resonancia magnética preoperatoria. Se observa una lesión intramedular a nivel C6-C7, isointensa en T1 (A) y con intenso realce en anillo tras la administración de contraste (B). En el corte axial (C) se observa la mayor afectación de la hemimédula izquierda.

Se sometió a cirugía, practicando un abordaje cervical posterior, laminectomía C6-C7-T1, mielotomía a través del rafe posterior y exéresis tumoral. Se observaba un tumor de aspecto grisáceo, con una vascularización profusa y un plano de disección definido excepto en la región más superior e izquierda, donde se encontraba más adherido. Se logró una resección macroscópica completa, y la monitorización neurofisiológica intraoperatoria demostró un registro epidural normal y una leve disminución de los potenciales motores en el lado izquierdo al final de la cirugía. Se desestimó la realización de artrodesis en el mismo acto quirúrgico debido a la alteración neurofisiológica, no siendo planteada posteriormente por el postoperatorio que padeció el paciente.

En el postoperatorio precoz el paciente presentó un deterioro de su situación neurológica, objetivando una paraparesia con balance motori-ii/v en el lado izquierdo y iv/v en el lado derecho, hemihipoestesia izquierda e incontinencia esfinteriana. Tras iniciar rehabilitación, el paciente mejoró levemente de su trastorno motor, presentando al alta un balance motoriii/v en el lado izquierdo y v/v en el lado derecho, posibilitando la deambulación autónoma.

El examen anatomopatológico mostraba tejido nervioso, positivo para GFAP, con infiltración por una tumoración de hábito glandular con células que, de forma focal, mostraban mucosecreción y positividad para la citoqueratina Cam5.2, confirmando el origen epitelial de dichas células y que, junto a los antecedentes antes mencionados, corroboran el diagnóstico de metástasis de adenocarcinoma de origen gástrico (fig. 2).

Figura 2.
(0,66MB).

Cortes histopatológicos de la pieza quirúrgica: A)H&E (×10, superior izquierda): elementos glandulares atípicos, con rasgos de mucosecreción entre el tejido glial. B)H&E (×40, superior derecha): células atípicas de citoplasma vacuolado y núcleos poco pleomórficos, de cromatina irregular y nucléolo. C)GFAP (×10, inferior izquierda): respuesta bifásica, encontrando regiones captantes correspondientes a células de estirpe glial y regiones no captantes. D) Cam5.2 (×10, inferior derecha): positividad para las células de estirpe epitelial, que se disponen formando elementos glandulares, que se corresponden con las zonas de negatividad para la GFAP.

La evolución neurológica fue favorable desde el punto de vista motor, persistiendo leve paresia (iv/v) en el miembro inferior izquierdo. El trastorno sensitivo y esfinteriano permaneció estable hasta su fallecimiento, que tuvo lugar 22semanas después de la realización de la cirugía debido a problemas respiratorios secundarios a una neumonía.

Discusión

Las metástasis intramedulares se consideran una entidad muy poco frecuente, constituyendo el 1-3% de los tumores intramedulares y menos del 5% de las metástasis que afectan a la región espinal. En términos globales, constituyen el 4,2-8,5% de las metástasis que afectan al sistema nervioso central, y aparecen en el 0,9-2,1% de las necropsias realizadas a pacientes oncológicos1-6. De todas ellas, el 95% son clínicamente silentes y el 15-55% se presentan con diseminación leptomeníngea asociada7.

En cuanto a la localización del tumor primario, el pulmón es el lugar más frecuente (48-54%), especialmente la estirpe de células pequeñas. En segundo lugar, bastante menos habitual, es la mama (11-16%) y, tras ellos, les siguen numerosas estirpes histológicas con una frecuencia que oscila entre el 3 y el 9% (melanoma, renal, colorrectal y linfoma)3,6,7. A pesar de la elevada frecuencia de las neoplasias gástricas, el desarrollo de metástasis a nivel intramedular está muy poco documentado, de tal modo que, previo a este caso, únicamente se han publicado en la literatura 3 casos (tabla 1)8-10.

Tabla 1.

Casuística de metástasis intramedulares de primario gástrico tratadas mediante cirugía

Autor, año  Sexo, edad  Clínica  Localización  Diagnóstico primario  Supervivencia total 
Taniura et al.8 (2000)  Mujer, 51 años  Tetraparesia progresiva, disnea  C1-C2  Postoperatorio de metástasis  2 semanas 
Gazzeri et al.9 (2006)  Varón, 68 años  Braquialgia, debilidad en miembro superior izquierdo  C3-C5  9 meses  24 semanas 
Cemil et al.10 (2012)  Varón, 48 años  Lumbalgia, paraparesia, incontinencia  T5-T7  5 años  No reflejado 
Pérez-Suárez et al. (2015)  Varón, 61 años  Cervicobraquialgia, debilidad en miembros inferiores  C6-C7  3 años  22 semanas 

La presentación clínica de estas lesiones es muy variada. El déficit motor en forma de paresia o plejia es la presentación más frecuente (88-91%), seguido de trastornos sensitivos, en cualquiera de sus formas (73-79%)3,7,11. Un elemento diferenciador respecto a los tumores primarios intramedulares es la rápida progresión de la sintomatología en las lesiones metastásicas, a pesar de que solo el 5% de estas ocasionan clínica7. La presentación en forma de síndrome de Brown-Séquard o hemisección medular es relativamente frecuente (19-45%)7,11, obligando a descartar la existencia de una metástasis intramedular en pacientes con antecedentes oncológicos y con clínica compatible con dicho síndrome, bien sea en su forma completa o incompleta (hemisección medular anterior).

La patogénesis de estas lesiones se fundamenta en 3 vías de diseminación. La primera, y la más frecuente, es la hematógena1,12, razón por la que más de la mitad de estos pacientes presentan de forma sincrónica metástasis cerebrales y/o sistémicas11, siendo las localizaciones predominantes el hueso, la leptomeninge, los pulmones y los ganglios linfáticos. Otra posible vía de diseminación es la siembra a través del líquido cefalorraquídeo, invadiendo progresivamente los espacios de Virchow-Robin, la piamadre y el parénquima medular13, lo cual explica que el 15-55% de los pacientes presenten de forma simultánea carcinomatosis meníngea7. La última vía de diseminación se produce por invasión directa a través de estructuras colindantes, utilizando los plexos venosos vertebrales de Batson como vía de diseminación. En nuestro caso, la existencia previa de una adenopatía pretraqueal hace que la vía hematógena sea la forma más probable de diseminación.

La escasa prevalencia de metástasis intramedulares hace que el planteamiento terapéutico no esté claramente establecido y que sea difícil la realización de ensayos clínicos prospectivos. Una vez diagnosticadas, y en función de la situación clínica del paciente y de la presencia o no de metástasis sistémicas y/o lesiones intramedulares multicéntricas, podemos recurrir a la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia, bien de forma aislada o conjunta.

En revisiones recientes7,11 la radioterapia sigue siendo el estándar-oro, pero se aprecia una tendencia al alza en la realización de cirugía. En los últimos 10años vemos que la tasa de indicación quirúrgica ha aumentado un 6% y alcanza el 40%, frente al 48% de los tratamientos conservadores, entendiendo como tales la radioterapia, con o sin quimioterapia adyuvante11. En los diversos análisis realizados la cirugía parece ofrecer resultados levemente mejores en términos de funcionalidad y pronóstico, de forma que el 70% de los pacientes que presentaron una mejoría de su estado neurológico tras el tratamiento habían sido sometidos a intervención quirúrgica11. Además, se obtiene un beneficio en la supervivencia media de los pacientes, estimando dicha mejoría en un 20-53% y alcanzando los 6-9,3meses3,7,11.

Las metástasis intramedulares suelen ser lesiones bien circunscritas, de forma que la posibilidad de un abordaje quirúrgico se fundamenta en un diagnóstico precoz de las mismas para poder obtener el máximo beneficio, autonomía y calidad de vida. Así, las principales indicaciones para el tratamiento quirúrgico se podrían resumir en: ausencia de tumor primario conocido, lesión única y bien circunscrita, deterioro neurológico rápidamente progresivo y/o la radiorresistencia del tumor. Además de las características tumorales, un buen estado funcional preoperatorio basado en el índice de Karnofsky y una adecuada valoración riesgo-beneficio en cuanto a la posibilidad de preservación y/o mejora de su calidad de vida y funcionalidad son capitales a la hora de decidir la actitud terapéutica.

Conclusiones

Las metástasis intramedulares son una entidad infrecuente que empeora el pronóstico de estos pacientes. Su escasa prevalencia impide la estandarización terapéutica, de modo que la radioterapia y la cirugía son las opciones más utilizadas.

A pesar de los recientes estudios referentes al posible beneficio de la cirugía respecto a la radioterapia en cuanto a la mejoría de la funcionalidad y la supervivencia media, no refrendados en nuestra experiencia, se necesitan ensayos clínicos prospectivos para corroborar estos datos.

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Neurocirugía

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