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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.06.001
Incidencia y causas de finalización anticipada de la cirugía con paciente despierto para mapeo del lenguaje, no relacionadas directamente con la elocuencia
Incidence and causes of early end in awake surgery for language mapping not directly related to eloquence
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Gloria Villalbaa,
Autor para correspondencia
Gloriavillalbamartinez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Susana Pacreub, Juan Luis Fernández-Candilb, Alba Leónc, Laura Serranoa, Gerardo Conesaa
a Servicio de Neurocirugía, Hospital del Mar, Barcelona, España
b Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital del Mar, Barcelona, España
c Servicio de Neurología, Hospital del Mar, Barcelona, España
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Resumen

La incidencia y causas que pueden hacer finalizar de manera anticipada (sin finalizar el mapeo cortical/subcortical) la cirugía con paciente despierto para mapeo del lenguaje son poco conocidas. Se ha estudiado una serie de 41 pacientes con glioma en área del lenguaje en los que se ha realizado craneotomía y mapeo del lenguaje bajo sedación consciente. En 6 pacientes se tuvo que finalizar la cirugía de manera anticipada. Las causas fueron: crisis tónico-clónica (1), falta de colaboración por cansancio/sueño (4) con afectación o no en la articulación de la palabra, disminución del nivel de consciencia en contexto de encefalopatía por amonio que obligó a la intubación orotraqueal (1). Hay causas de finalización anticipada de la cirugía que podrían preverse y en algunos casos evitarse. La extensión de la lesión, la presencia de una afasia preoperatoria, el tratamiento con valproato y el tipo de anestesia empleado son variables a considerar para evitar el fracaso de la cirugía con paciente despierto para mapeo del lenguaje. Ante los resultados obtenidos, se proponen las siguientes medidas: l) si la lesión es extensa realizar la cirugía en dos tiempos para evitar el cansancio, 2) si el paciente presenta afectación del lenguaje previa, no utilizar sedación durante la cirugía para evitar que la somnolencia empeore la articulación de la palabra, 3) en pacientes en tratamiento con valproato habría que descartar que la sintomatología preoperatoria no se deba a una encefalopatía por amonio.

Palabras clave:
Afasia
Área elocuente
Craneotomía con paciente despierto
Glioma cerebral
Mapeo lenguaje
Sedación consciente
Abstract

The incidence and causes that may lead to an early end (unfinished cortical/subcortical mapping) of awake surgery for language mapping are little known. A study was conducted on 41 patients with brain glioma located in the language area that had awake surgery under conscious sedation. Surgery was ended early in 6 patients. The causes were: tonic-clonic seizure (1), lack of cooperation due to fatigue/sleep (4), whether or not word articulation was involved, a decreased level of consciousness for ammonia encephalopathy that required endotracheal intubation (1). There are causes that could be expected and in some cases avoided. Tumour size, preoperative aphasia, valproate treatment, and type of anaesthesia used are variables to consider to avoid failure in awake surgery for language mapping. With these results, the following measures are proposed: l) If the tumour is large, perform surgery in two times to avoid fatigue, 2) if patient has a preoperative aphasia, do not use sedation during surgery to ensure that sleepiness does not cause worse word articulation, 3) if the patient is on valproate treatment, it is necessary to rule out the pre-operative symptoms that are not due to ammonia encephalopathy.

Keywords:
Aphasia
Eloquence area
Awake surgery
Brain glioma
Language mapping
Conscious sedation
Texto Completo
Introducción y objetivo

El glioma es el tumor primario cerebral más frecuente en el adulto. Los gliomas de bajo grado tienen tendencia a presentarse en áreas cerebrales elocuentes. La extensión en la resección aumenta la supervivencia, tanto en gliomas de alto como de bajo grado1,2. La cirugía con paciente despierto para realizar mapeo del lenguaje en los casos de gliomas en área del lenguaje es una práctica habitual. El objetivo de la cirugía es la resección máxima posible, sin añadir un déficit permanente al paciente. El límite de la resección tumoral lo define la relación entre la localización del lenguaje en el paciente y la lesión. En gliomas de lento crecimiento, la plasticidad cerebral hace que la localización del lenguaje se redistribuya3–5.

La cirugía se divide en tres partes: la primera parte consiste en la fijación de la cabeza en el craneostato de Mayfield y en la realización de una craneotomía. Para ello, no es necesaria la colaboración del paciente. La segunda parte consiste en primer lugar en un mapeo cortical del lenguaje (estimulación con técnica de Penfield), identificando con máxima precisión todas las zonas corticales implicadas en el lenguaje (para cada idioma hablado por el paciente) en o alrededor de la lesión. En segundo lugar, se realiza un mapeo subcortical para identificar la implicación de los fascículos de lenguaje (arcuato, longitudinal superior, longitudinal inferior, frontooccipital, uncinado), bajo monitorización neuropsicológica y neurofisiológica (registro de actividad epiléptica) durante la exéresis tumoral6–9. Durante esta fase, es necesaria la máxima colaboración del paciente, y por ello debe haber la menos sedación posible. La tercera parte de la cirugía consiste en la exéresis tumoral alejada del área elocuente, si la hubiese, y en el cierre de la duramadre, la craneotomía y la piel. Para esta última fase, tampoco se requiere de la colaboración del paciente.

Se han descrito dos estrategias anestésicas para llevar a cabo este tipo de cirugía10–12: el cuidado anestésico monitorizado, que consiste en una sedación consciente y la técnica dormido-despierto-dormido (DDD). En la técnica de sedación consciente, durante la primera parte de la cirugía (colocación del craneostato y realización de craneotomía) el paciente recibe infiltración de anestésico local en el cuero cabelludo (en el lugar de incisión quirúrgica, nervio supraorbitario, pre/retroauricular y occipital), junto a la administración intravenosa de fármacos sedantes (hipnótico y analgésico) en perfusión continua (generalmente remifentanilo±propofol), a una dosis mínima, que permite al paciente estar despierto y no requerir de intubación orotraqueal. En la segunda parte de la cirugía se necesita la máxima colaboración del paciente. Por este motivo, se cesa la administración por vía intravenosa de fármacos sedantes. Solo se reintroducen durante esta segunda parte si el paciente está inquieto, angustiado o con dolor. En la tercera parte de la cirugía (cierre), se vuelve a introducir la sedación por vía intravenosa.

En la técnica DDD, se realiza una anestesia general con colocación de mascarilla laríngea en la primera parte. En la segunda parte de la cirugía, se despierta y se extuba al paciente. Finalmente, en la tercera parte, se vuelve a proceder a una anestesia general con intubación orotraqueal o colocación de una mascarilla laríngea. Esta técnica supone, entre otras consideraciones, la necesidad de ser muy cuidadoso a la hora de manejar la vía aérea para preservar la esterilidad del campo quirúrgico. Además, es preciso esperar, desde el despertar hasta la evaluación clínica, un tiempo variable en función de la dosis y metabolización de los fármacos utilizados.

La clínica de comienzo más frecuente en un glioma de bajo grado es la crisis comicial (también es frecuente, aunque menos, en gliomas de alto grado). Por este motivo, la mayoría de los pacientes son tratados con algún fármaco anticomicial preoperatoriamente. En algunos casos, las crisis son de difícil manejo, y el paciente puede requerir politerapia13.

Si el paciente no sigue previamente a la cirugía tratamiento anticomicial, al llegar el paciente a quirófano se inicia el mismo, debido a que la realización del mapeo cortical y subcortical implica estimulación eléctrica cerebral, y por tanto existe la posibilidad de provocar una crisis comicial intraoperatoria (a pesar del registro simultáneo con electrocorticografía para registro de posdescargas y fijar el umbral de estimulación).

En el caso de que ocurra una crisis intraoperatoria, se aplica suero muy frío sobre el córtex, y se espera hasta que ceda la crisis. Si la crisis no cede y hay implicación del nivel de consciencia, se procede a la intubación del paciente, y finalización de la cirugía.

La incidencia y causas que pueden hacer finalizar de manera anticipada la cirugía del glioma con mapeo del lenguaje, y no relacionado directamente con la elocuencia son poco conocidas. El objetivo del estudio es conocer en nuestro centro cuál es la incidencia y las causas de finalización anticipada de este tipo de cirugía, y buscar soluciones para poder evitarlas en lo posible.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo de 41 pacientes, intervenidos en el Hospital del Mar, de glioma cerebral con implicación del área del lenguaje, con el paciente despierto para mapeo del lenguaje. Las cirugías fueron realizadas por los dos mismos neurocirujanos. Las variables a estudiar fueron: finalización anticipada no relacionada con la elocuencia, causa de la finalización anticipada, clínica de presentación del tumor, presencia de déficit del lenguaje preoperatoriamente, presencia de crisis preoperatorias o no, número y tipo de fármacos anticomiciales, tamaño de la lesión, localización exacta de la lesión, estado neurológico postoperatorio, tipo de anestesia utilizado.

Los datos fueron extraídos de la hoja quirúrgica, hoja anestésica, y cursos clínicos de cada paciente.

Resultados

La técnica anestésica empleada fue siempre la misma, una sedación consciente con perfusión de remifentanilo con o sin perfusión de propofol a dosis mínimas (0,05 ucg/Kg/min y 1mg/Kg/h respectivamente) en la primera y tercera parte de la cirugía, junto a infiltración de anestesia local en el cuero cabelludo. El 63% de los casos fue un glioma de bajo grado, y el 37% un glioma de alto grado. La estimulación cortical para mapeo del lenguaje se realizó mediante técnica de Penfield en todos los pacientes (50Hz, duración estímulo: 1milisegundo, durante 3 segundos, máxima intensidad de 14mA).

En 6 de las 41 cirugías (14,6%) se finalizó el procedimiento por causas no relacionadas directamente con la elocuencia. Las causas fueron: un paciente presentó una crisis tónico-clónica intraoperatoria que obligó a anestesia general e intubación orotraqueal, un paciente en tratamiento previo con valproato con encefalopatía por amonio no diagnosticada (la clínica se atribuyó a la lesión frontobasal) al iniciarse una mínima sedación intravenosa obligó a intubación orotraqueal por depresión respiratoria, 4 pacientes presentaron cansancio, somnolencia y consecuentemente falta de colaboración. Tres de estos 4 pacientes presentaron dificultad para articular las palabras en el contexto de somnolencia.

En 5 de los 6 pacientes en los que no se pudo acabar la cirugía presentaban una afasia leve o leve-moderada previa a la cirugía. En los 6 casos, las lesiones eran muy extensas (frontotemporoinsulares) y consecuentemente cirugías más largas. En 3 de los 6 pacientes hubo empeoramiento permanente de la afasia preoperatoria.

No encontramos en nuestra serie relación entre el número de anticomiciales preoperatorios y la presencia de crisis intraoperatorias.

Discusión

En el presente trabajo se han analizado las causas de finalización anticipada de la cirugía del glioma con mapeo del lenguaje. Solo existe en la literatura una publicación14 sobre la incidencia y causas que hacen acabar anticipadamente una cirugía con paciente despierto para mapeo del lenguaje, no relacionadas directamente con la elocuencia. Además de destacar por el gran número de pacientes incluidos (424 pacientes), presenta una incidencia de fracaso del 6,4%. Como causas incluyen: la falta de comunicación con el paciente (somnolencia) o la presencia de crisis comiciales intraoperatorias, siendo por tanto las mismas causas que en nuestra serie. Observan posibles efectos cognitivos entre pacientes en tratamiento con fenitoína sometidos a sedación intravenosa, y a diferencia de nuestros resultados, el número de fármacos anticomiciales sí es una variable asociada a presentar crisis comiciales intraoperatoriamente. Probablemente en nuestra serie el número de fármacos anticomiciales no está asociado a crisis intraoperatorias debido al escaso número de pacientes incluidos en nuestra serie.

Una de las críticas a la técnica anestésica de sedación consciente es que el paciente permanece más horas despierto, y por tanto puede cansarse y colaborar menos. Por otra parte la técnica anestésica DDD, puede comportar que al retirar la sedación al paciente para iniciar la fase de mapeo del lenguaje, el paciente se despierte agitado y confuso, se ha de tener en cuenta el tiempo de metabolización de los fármacos, se ha de seleccionar muy bien al paciente y excluir de esta opción la vía aérea difícil.

Para evitar una prolongación excesiva de la cirugía en el caso de emplear una sedación consciente, se ha propuesto una posibilidad ya utilizada en otras áreas de la neurocirugía. Se trata de realizar la cirugía en dos tiempos quirúrgicos diferidos, dejando para un segundo tiempo solo la parte en que se requiera al paciente despierto, y por tanto acortando el tiempo de colaboración.

Se recoge en la literatura qué pacientes serían malos candidatos para realizar un mapeo del lenguaje intraoperatorio15,16: obesidad, ansiedad, tos, niños menores de 10 años, enfermedad psiquiátrica, falta de concentración o confusión, crisis comiciales farmacorresistentes. En lo que respecta al lenguaje, se indica una afectación del lenguaje moderada, pero no existe un límite consensuado a partir del cual se excluya al paciente.

En nuestra experiencia, pacientes con afasia leve-moderada o moderada, si se cansan o tienen necesidad de sedación por inquietud intraoperatoria, hace que el paciente no vocalice lo suficientemente bien como para realizar un mapeo del lenguaje con seguridad.

La presencia de crisis intraoperatorias, incluso realizando el protocolo de estimulación cortical (técnica de Penfield) y registro electrocorticográfico intraoperatorio más estricto, pueden ocurrir en un 12% de los casos17. Sin embargo, la probabilidad de que ocurra una crisis sin recuperación del nivel de conciencia que obligue a intubación orotraqueal es muy poco probable. Se ha descrito, de forma puntual en la literatura, la posibilidad de realizar mapeo del lenguaje con trenes de estimulación más cortos, que podría disminuir el número de crisis intraoperatorias, aunque es necesaria la validación con mayor número de pacientes18.

La encefalopatía por amonio no es una complicación frecuente del tratamiento con valproato, ni existe una asociación entre la dosis diaria y la aparición de la encefalopatía19–22. Muchos pacientes afectos de gliomas extensos pueden presentar una clínica de bradipsiquia y en donde una encefalopatía por amonio (en los casos en tratamiento con valproato), podría pasar desapercibida. En el caso expuesto, el paciente con clínica de bradipsiquia se atribuyó a la lesión, y dosis mínimas de remifentanilo provocaron una depresión respiratoria e intubación orotraqueal. Los niveles de amonio eran elevados, el EEG compatible con encefalopatía por amonio y se añadió en los días posteriores temblor de ambas manos. Por tanto, la encefalopatía no se había diagnosticado correctamente previamente a la cirugía, no se había tratado, y la sedación empeoró el cuadro neurológico. Ishii et al.23, expone una interacción entre el valproato y la necesidad de menor dosis de un anestésico intravenoso (propofol) en pacientes sometidos a cirugía bajo mínima sedación.

Conclusión

Los resultados indican que hay causas de finalización anticipada de la cirugía que podrían preverse y en algunos casos evitarse. La extensión de la lesión, la presencia de una afasia preoperatoria, el tratamiento con valproato, y el tipo de anestesia son variables a considerar para evitar una finalización anticipada de la cirugía de mapeo del lenguaje.

Así, ante los resultados obtenidos, se podría aconsejar:

  • -

    En pacientes con afasia preoperatoria se ha de intentar realizar la cirugía bajo anestesia local y solo remifentanilo en extrema necesidad. Ello evitaría el empeoramiento de la vocalización por los efectos de la sedación.

  • -

    Si la lesión es muy extensa, se ha de plantear realizar la cirugía en dos tiempos quirúrgicos diferidos. Ello evitaría la inquietud y el cansancio.

  • -

    En pacientes tratados con valproato, y que presenten una clínica, que aunque sutil, pudiese ser compatible con una encefalopatía por amonio, sería recomendable realizar niveles de amonio y descartar una encefalopatía por amonio, antes de someterlos a una sedación para un mapeo del lenguaje.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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