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Vol. 24. Núm. 3.Mayo - Junio 2013Páginas 93-140
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Vol. 24. Núm. 3.Mayo - Junio 2013Páginas 93-140
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.01.005
Hidrocefalia crónica del adulto: valor pronóstico de la estatura en pacientes manejados con un mismo sistema derivativo valvular
Normal pressure hydrocephalus: Prognostic value of height in patients treated with an identical shunt system
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Jesús Aguasa,
Autor para correspondencia
jaguas@comz.org
jaguas@salud.aragon.es

Autor para correspondencia.
, Victor Rodrigoa, Francisco Estupiñanb, Pere Noguesc, Gloria Villalbad, Javier Villagrasaa, Luis Carald
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
b Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España
c Servei de Neurocirurgia, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
d Servei de Neurocirurgia, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona, España
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Figuras (2)
Tablas (1)
Tabla 1. Sintomatología clínica de los pacientes incluidos en la serie
Resumen
Introducción

La hidrocefalia crónica del adulto (HCA) se maneja habitualmente mediante derivación de líquido cefalorraquídeo. La presión hidrostática (variable que depende de la estatura) se considera clave en el funcionamiento del sistema derivativo; no obstante, no disponemos de demostración empírica en la literatura. El objetivo de este trabajo es estudiar la influencia de la estatura como elemento modificador de la presión hidrostática en un sistema derivativo.

Material y método

Presentamos una serie prospectiva de 61 pacientes con criterios diagnósticos de HCA idiopática. En todos los casos fue utilizado un mismo sistema derivativo ventriculoperitoneal (presión apertura valvular: 100mmH2O). Se registraron variables antropométricas, clínicas, radiológicas, presión intracraneal, test de infusión, respuesta a la derivación y complicaciones posquirúrgicas.

Resultados

El 78,7% de los pacientes de la serie presentaron una respuesta clínica favorable tras la derivación. El grupo de pacientes con respuesta positiva presentaba una estatura significativamente mayor (p=0,005) que el grupo sin respuesta (mediana 165cm versus 152cm). También se apreció una correlación significativa entre estatura y disminución del tamaño ventricular.

Conclusiones

En nuestra serie, la presión de apertura valvular permanece constante (100mmHg), y con ello podemos centrarnos en el efecto de la presión hidrostática (estatura) en el sistema derivativo. Hemos obtenido un valor pronóstico positivo para los pacientes más altos, probablemente porque la presión de apertura valvular utilizada es la más adecuada para ellos.

Los actuales sistemas derivativos con dispositivo gravitacional también recomiendan contemplar la estatura al configurar el sistema. Nuestro trabajo aporta evidencia empírica a este razonamiento.

Palabras clave:
Hidrocefalia crónica del adulto
Hidrocefalia normotensiva
Estatura
Derivación ventriculoperitoneal
Presión hidrostática
Presión intracraneal
Abstract
Introduction

Normal pressure hydrocephalus (NPH) is a clinical entity frequently managed by means of a cerebrospinal fluid shunt. Hydrodynamic hypotheses consider hydrostatic pressure (as well as height) a very important variable for shunt system function. However, we did not find empirical studies supporting the influence of height on clinical response in the literature. Our objective was to study the prognostic value of height, as a variable related to hydrostatic pressure, when an identical shunt system is used.

Material and method

A prospective series of 61 idiopathic NPH cases was analyzed. All cases were shunted by means of a ventricle-peritoneal system with a 100mmH2O opening pressure valve. Anthropometric, clinical, radiological and pressure variables were registered, as well as delay for treatment, improvement and complications.

Results

78.7% of cases improved after shunting. This group of patients was significantly taller (P=.005) than the group without response (median value 165cm versus 152cm). There was also a significant correlation between height and ventricular size decrease after the shunt.

Conclusions

In our series opening valve pressure was a constant (100mmHg) and we could consequently focus on the effect of hydrostatic pressure (height). Moreover, we found a positive predictive value for taller patients, probably because we had selected an opening pressure especially suitable for them.

Current gravitational valve shunt systems also recommend considering patient height when customising the system. Our study empirically supports this idea.

Keywords:
Normal pressure hydrocephalus
Body height
Ventricle-peritoneal shunt
Hydrostatic pressure
Intracranial pressure
Texto Completo
Introducción

La hidrocefalia crónica del adulto (HCA) es una entidad clínica de creciente relevancia en nuestro entorno debido a diversos factores. Por un lado, el envejecimiento de la población ha creado una demanda de calidad de vida en la tercera edad, periodo habitual de presentación de este trastorno. Por otro lado, la sintomatología de esta enfermedad supone una causa de discapacidad severa potencialmente reversible. Si bien se trata de una entidad con incógnitas en su fisiopatogenia y en la hidrodinámica de su tratamiento, disponemos de resultados favorables en determinados grupos de pacientes. Ello nos motiva a profundizar en su conocimiento clínico y terapéutico.

Los criterios diagnósticos no están claramente definidos. Clínicamente, la tríada clásica de Hakim-Adams (demencia, trastorno de la marcha, incontinencia) no es sintomatología necesaria ni suficiente para establecer su diagnóstico. Radiológicamente, la dilatación ventricular, la hipodensidad periventricular y la ausencia de atrofia pueden sugerir su diagnóstico, pero no lo descartan ni lo confirman. Las pruebas manométricas (test de infusión y/o monitorización continua de presión intracraneal) son actualmente el elemento más relevante de apoyo diagnóstico.

En líneas generales, podemos tomar como criterio diagnóstico de HCA la asociación de un cuadro de sospecha clinicorradiológica con la evidencia directa o indirecta de trastorno en la reabsorción de líquido cefalorraquídeo (LCR). Resulta más difícil saber si dicho trastorno y la consiguiente dilatación ventricular provocan cambios isquémicos irreversibles en la sustancia blanca cerebral1.

Lo evidente desde su descripción original en 19652 era que algunos pacientes mejoraban notablemente al establecer una derivación de LCR. Esto favoreció una fase inicial de indicación poco discriminada, que generalizó su empleo, seguida de una contrarreacción ante la aparición de sus complicaciones (fundamentalmente drenaje excesivo e infección).

Posteriormente fueron surgiendo múltiples modelos de sistemas valvulares. La oferta de opciones disponible evolucionó mucho más deprisa que el conocimiento de la influencia de la hidrodinámica en los sistemas de derivación de LCR3. De hecho, persisten ciertas incógnitas y contradicciones al respecto que impiden establecer criterios de elección del sistema derivativo valvular.

El objetivo de este trabajo es indagar en un aspecto hidrodinámico básico: la influencia de la estatura en la respuesta clínica de pacientes con HCA. Para ello, toda la serie fue manejada con un mismo sistema derivativo a una misma presión de apertura de 100mmH2O. En la bibliografía sobre HCA se hace mucha referencia al efecto sifón como causante de complicaciones4,5; sin embargo, son menos los trabajos que estudian su participación en el funcionamiento normal de las derivaciones valvulares6. Al controlar la estatura como un elemento que participa en el funcionamiento correcto de la derivación estamos observando si diferentes magnitudes de presión hidrostática (y por tanto de efecto sifón) ofrecen diferencias en los resultados clínicos.

Material y método

La presente serie es un estudio prospectivo (realizado entre 1993 y 2005) en 3 servicios de Neurocirugía diferentes (Hospital Clínic de Barcelona, Hospital Ciudad de Jaén y Hospital Universitari Arnau de Vilanova), siguiendo el mismo protocolo diagnóstico y utilizando la misma opción terapéutica.

Se definió el siguiente protocolo diagnóstico de HCA idiopática con el objetivo de incrementar la sensibilidad diagnóstica sin disminuir el porcentaje de respuesta clínica a la derivación.

Protocolo diagnóstico

El protocolo conlleva una primera fase diagnóstica (sospecha clinicorradiológica) a realizar por los servicios de neurología, medicina interna y psiquiatría. Los pacientes candidatos deben cumplir los siguientes criterios:

  • 1)

    Presencia de al menos un elemento de la tríada clásica de Hakim-Adams (demencia, trastorno de la marcha, trastorno esfinteriano) sin que pueda filiarse su etiología.

  • 2)

    Dilatación ventricular cuantificada según la ratio de Evans como >0,30

  • 3)

    Ausencia de patología neurológica o psiquiátrica severa.

Si presentan dichos criterios son remitidos a un servicio de neurocirugía, que comprueba si existen patologías susceptibles de originar HCA secundaria (fundamentalmente hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral y traumatismo craneal). Los casos de HCA secundaria son tratados y excluidos de la serie.

Los pacientes que cumplen criterios y no presentan HCA secundaria pasan a la segunda fase diagnóstica. Esta consiste en determinar la existencia de un trastorno en la reabsorción de LCR. Para determinar el trastorno en la reabsorción se utiliza el test de infusión continua de Katzman7. Este test nos permite obtener la resistencia a la reabsorción de LCR8 (Rout), cuyo valor es utilizado para plantear la indicación de derivación valvular. Nos basamos para ello en los trabajos en voluntarios sanos de Albeck et al.9 y en pacientes con y sin respuesta a derivación valvular10. En ellos, se cuantifica en 13,5mmHg/ml/min el valor por encima del cual la resistencia (Rout) puede considerarse patológica (test positivo) y, por tanto, susceptible de mejoría mediante intervención quirúrgica.

Las características técnicas del test son las siguientes:

  • -

    Posición decúbito lateral.

  • -

    Punción lumbar (aguja 19g) registrando la presión basal durante 3min mediante conexión a un transductor de presión.

  • -

    Incorporación de llave de 3 pasos a la aguja de punción.

  • -

    Infusión de suero fisiológico a ritmo constante de 1,5ml/min durante 15min.

  • -

    Monitorización de la presión durante la infusión, que puede presentar 2 patrones:

    • a)

      Obtención de una presión en meseta.

    • b)

      Elevación exponencial de la presión (en casos con trastorno severo de la reabsorción).

  • -

    Obtención de Rout con la fórmula: P mesetaP basal/1,5 (ritmo de infusión).

En los casos con elevación exponencial el test es considerado positivo, pero no puede cuantificarse la Rout.

Tratamiento estandarizado

En todos los casos considerados susceptibles de intervención quirúrgica se realizó una derivación ventriculoperitoneal con presión de apertura de 100mmH2O (válvula Codman Medos Medium-High range, ref. 82-3004).

La ausencia de criterios establecidos para elegir la presión de apertura valvular y la comprobación en estudio multicéntrico11 a nivel estatal de que dicha elección se realizaba de manera prácticamente aleatoria nos permitió fijar una misma presión para toda la serie.

De este modo, podíamos comparar el comportamiento de determinadas variables sin que la presión de apertura valvular distorsionase el estudio.

La técnica quirúrgica empleada fue la siguiente: triple incisión frontal, retroauricular y abdominal con implantación del catéter ventricular a nivel frontal. El dispositivo valvular quedó situado a nivel retroauricular. El catéter distal, de 85cm de longitud y 1mm de diámetro interno, conectaba la válvula con la incisión abdominal (supraumbilical derecha). La introducción del catéter distal se realizó mediante punción peritoneal.

Pacientes a estudio

Se remitieron 128 pacientes al servicio de neurocirugía con sospecha clinicorradiológica de hidrocefalia normotensiva. De ellos, 61 casos presentaron un test de infusión de Katzman positivo y fueron incluidos en nuestra serie.

Los datos registrados en el estudio fueron: edad, sexo, talla, peso, test Mini-Mental, tipo de trastorno de la marcha (bradicinesia, ampliación de la base, marcha imantada, pérdida del centro de gravedad, incapacidad), tipo de trastorno esfinteriano, ratio de Evans pre y post derivación, presión basal de LCR, Rout, presencia de hipodensidad periventricular, respuesta a la derivación (completa, parcial y nula), tiempo desde el inicio de los síntomas y complicaciones posquirúrgicas.

La serie está compuesta por 39 varones y 22 mujeres con edades comprendidas entre 52 y 84años (media, 72,7años). No existen diferencias significativas entre la edad de varones y mujeres.

Como variable asociada al sexo, la talla sí presentó diferencia significativa entre varones (166,7cm) y mujeres (153,3cm). También el peso presentó diferencias significativas entre varones (72,6kg) y mujeres (65,2kg).

Con respecto a la sintomatología clínica, todos los pacientes presentaban algún tipo de trastorno en la marcha (con mayor frecuencia, marcha imantada). El 77% presentaban algún tipo de trastorno esfinteriano, y el 55,7% presentaban deterioro cognitivo severo (test Mini-Mental de Folstein Lobo <20 puntos) (tabla 1).

Tabla 1.

Sintomatología clínica de los pacientes incluidos en la serie

  Frecuencia 
Marcha
Imantada  23  37,7 
Ampliación  11  18,0 
Imantada + Ampliación  9,0 
Bradicinesia  14,8 
Centro de gravedad  4,9 
Incapacidad  14,8 
Total  61  100,0 
Trastorno urinario
Normal  14  23,0 
Imperioso  13  21,3 
Incontinencia  34  55,7 
Total  61  100,00 
Mini-Mental
20  34  55,7 
>20  27  44,3 
Total  61  100,0 

La dilatación ventricular media en el momento del diagnóstico era de 0,38 ratio de Evans, apreciándose hipodensidad periventricular en el 70,5% de los pacientes. El 52,5% presentaban marcada atrofia cerebral y el 26,2%, atrofia moderada. El tiempo medio desde la aparición de los síntomas hasta la derivación valvular fue de 20,5meses.

En el test de infusión se obtuvo una presión basal media de 9,2mmHg. Dadas las características del estudio todos los test resultaron positivos, si bien en el 21,3% se obtuvo un patrón exponencial que no permite su cuantificación. En el resto de casos el valor medio de la Rout fue de 19,2mmHg/ml/min.

Análisis estadístico

Para valorar la relación de la talla (variable de distribución no normal en la serie) con la respuesta clínica tras derivación se utilizaron test estadísticos no paramétricos (U de Mann Whitney y H de Kruskal-Wallis). En el caso de otras variables con distribución normal se utilizó el t-test de Student. Para la relación entre variables cualitativas se utilizó el chi cuadrado con el test exacto de Fischer. La correlación entre variables se estudió mediante el coeficiente de Pearson. El nivel exigido para alcanzar significatividad fue de p<0,05.

Resultados

Los pacientes fueron valorados en consulta externa al mes, a los 3meses y a los 6meses tras la intervención. Se consideró la situación en el sexto mes (tras haber descartado los posibles problemas técnicos de malfunción valvular) o bien en el momento de alcanzar la calificación de respuesta completa.

Se definió respuesta completa como la ausencia de cualquier elemento de la tríada clásica; repuesta parcial, como la desaparición o mejoría de algún elemento de la triada que se hallase presente en el momento del diagnóstico; y respuesta nula, ante la situación neurológica sin cambios o peor con respecto a la exploración inicial.

La mejoría de deterioro cognitivo implicaba una elevación igual o superior a 10puntos en el test Mini-Mental. La mejoría de la marcha se objetivó mediante una reducción superior al 30% en el tiempo empleado en recorrer 10m. La mejoría en el control de esfínteres se definió como la desaparición de la micción imperiosa, la desaparición de la incontinencia o bien la transformación de una incontinencia urinaria franca en micción imperiosa.

Desde el punto de vista radiológico se realizó medición del tamaño ventricular (ratio de Evans) posderivación valvular en la TC de control.

Se obtuvo respuesta completa en 27casos (44,3%), respuesta parcial en 21casos (34,4%), y 13casos no presentaron respuesta (21,3%). Agrupando las respuestas completas y parciales, el 78,7% de los pacientes de la serie experimentaron mejoría clínica.

En cuanto a mortalidad indirectamente relacionada con el procedimiento, hubo 2casos de tromboembolismo pulmonar en las semanas posteriores a la intervención. De estos 2casos, uno había presentado respuesta completa antes de su fallecimiento y el otro no había presentado ningún tipo de respuesta a la derivación.

Se realizaron 12 reintervenciones (7 recambios totales, 3 de catéter proximal, 2 de catéter distal y un chequeo de conexiones). El criterio de revisión fue la ausencia de respuesta y/o sospecha de infección. Se excluyeron los pacientes que hubieran presentado un deterioro severo de su estado general por otras causas. La decisión de reintervención se apoyó en la evolución clínica y la no reducción del tamaño ventricular en la TC de control. No se revisaron las mejorías parciales (salvo sospecha de infección), pues se consideró que la derivación había conseguido un beneficio clínico que no debía ponerse en riesgo.

Con dichas reintervenciones se consiguió mejorar la respuesta de parcial a completa en un caso de infección; resolver otros 5casos más de infecciones/obstrucciones, y en los 6casos restantes la revisión del sistema no consiguió beneficio clínico.

En total, la serie presentó 6infecciones (9,8%) y 7hematomas subdurales (11,4%), de los cuales 2 (3,2%) tuvieron relevancia clínica y 5 fueron hallazgos radiológicos subclínicos. Hay que señalar que si bien el tiempo de seguimiento mínimo de la serie es de 6meses, los pacientes han presentado un seguimiento medio superior a los 3años, por lo que en estas cifras puede apreciarse la morbilidad acumulada en el tiempo.

Con respecto a los resultados radiológicos, la dilatación ventricular postoperatoria (ratio de Evans) presentó una media de 0,34, una disminución significativa con respecto al valor previo (p<0,0001 t-test muestras pareadas) y que pone de relieve la acción del sistema derivativo.

Dado que el estudio iba dirigido fundamentalmente a describir la distribución de algunos datos antropométricos en función de la mejoría o no tras la derivación, la talla, el peso y el sexo fueron las variables principales del estudio.

Si analizamos los resultados por sexos se aprecian mejores resultados en varones, aunque sin significación estadística.

Donde sí se encontró una diferencia significativa fue en la talla. Esta variable (que no presentaba una distribución normal en la muestra; mediana: 160cm; rango intercuartílico: 17cm) fue estratificada según la variable de resultado en 2 grupos (mejoría sí/no). El grupo de 48 pacientes con mejoría presentaba una distribución de la talla con mediana de 165cm (amplitud intecuartil, 19cm) frente a la mediana de 152cm (amplitud intercuartil, 14cm) del grupo de pacientes sin mejoría clínica. La comparación de estos grupos mediante la U de Mann-Whitney muestra la existencia de diferencias significativas (p=0,005) (fig. 1).

Figura 1.
(0,06MB).

Representación gráfica de la distribución de la variable talla en pacientes con respuesta clínica (mediana 165cm) frente a pacientes sin respuesta clínica (mediana 152cm). Prueba de Mann-Whitney, p=0,005.

Estos resultados apoyan la hipótesis principal del estudio que defendería una influencia de la talla en el efecto clínico del shunt.

Desde el punto de vista radiológico también observamos un efecto significativo de la talla en la reducción del tamaño ventricular (p=0,05), pero la correlación es débil, con un coeficiente de Pearson (R) de 0,308.

También se aprecia una relación significativa entre reducción ventricular posderivación y mejoría clínica (p<0,03). La reducción media fue del 4,5% en los pacientes con mejoría, mientras que en los paciente sin mejoría la reducción fue del 1% en la ratio de Evans. A este respecto existe controversia en la literatura, con unas series que afirman12 esta relación frente otras que la niegan13.

Por otra parte, el peso también presentó una relación significativa con la mejoría (p=0,029). Ello nos llevaría a plantear si esta variable juega un papel relevante o es fruto de una asociación. En el contexto de nuestro estudio interpretamos esta relación como secundaria a la asociación entre talla y peso (p<0,001), ya que al calcular el índice de masa corporal (IMC; grado de obesidad) los grupos con un IMC de 26,8 o sin mejoría (IMC de 26,4) no presentaron diferencias significativas.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran la influencia de la talla en la respuesta clínica de pacientes con HCA idiopática tratados con un mismo sistema derivativo ventriculoperitoneal (válvula Codman-Medos con presión de apertura diferencial de 100mmH2O y catéter distal de 1mm de diámetro interno y 85cm de longitud). También hemos relacionado una mayor estatura con una mayor reducción posquirúrgica del tamaño ventricular, y esta a su vez con la mejoría clínica.

A pesar de que las hipótesis hidrodinámicas consideran que la presión hidrostática (y por tanto la estatura) es un elemento clave en el funcionamiento del sistema derivativo valvular, no hemos encontrado en la revisión bibliográfica un estudio que demuestre empíricamente esta influencia en la respuesta clínica.

Algunos autores proponen contemplar la estatura al seleccionar la presión de apertura valvular14,15. Este parámetro también figura en las recomendaciones al respecto que realiza algún fabricante; por tanto, hemos considerado de interés primordial despejar la incógnita de si la estatura es relevante o no para la selección idónea de un sistema derivativo.

Es comprensible este vacío en la literatura, ya que la mayoría de los estudios clínicos sobre HCA se centran en sus criterios diagnósticos (y su relación con la respuesta radiológica y clínica al shunt)1,16-19 y en la comparativa entre los sistemas derivativos que continuamente aparecen en el mercado20-23.

La oferta comercial ofrece una notable variedad tanto en la estrategia de derivación (presión diferencial fija o ajustable, control de flujo, empleo de anti-sifón) como en los rangos de presión de apertura. No obstante, este abanico de posibilidades y su uso clínico han puesto de manifiesto ciertas contradicciones en la interpretación de los efectos hidrodinámicos del sistema derivativo sobre la presión intracraneal.

Criterios en la elección de dispositivo valvularContradicciones en la biodinámica del sistema derivativo

Si revisamos la bibliografía al respecto de los últimos 30años, puede apreciarse que la elección del dispositivo valvular y del sistema derivativo sigue las tendencias lideradas por las casas comerciales, sin que se hayan establecido con claridad objetivos biomecánicos prioritarios a cumplir.

La fórmula habitualmente aceptada (Fox,1973)24 sobre los elementos que determinan el gradiente de presión en una derivación de LCR es:

de donde en la posición de equilibrio ICP=OPVHP+DCP

donde ICP=presión intracraneal, HP=presión hidrostática generada por la columna vertical de líquido entre extremos de los catéteres, OPV=presión de apertura valvular y DCP=presión en la cavidad distal.

Si analizamos esta fórmula y el rango de presiones de apertura en las válvulas de presión diferencial (30mmH2O en las de presión muy baja y 200mmH2O en las de presión muy alta), deducimos una idea poco extendida pero bastante evidente: Las válvulas de presión diferencial (las más utilizadas y de reconocida eficacia en la práctica clínica) contemplan el efecto sifón como parte del funcionamiento habitual de sus sistemas derivativos. Se trata, por tanto, de un efecto necesario (en la medida de que no sea excesivo) en el drenaje diario de LCR.

Veamos la fórmula en el caso de un paciente de 1,70cm del altura con una distancia de 50cm entre el conducto auditivo externo y la región umbilical, cuando este se pone de pie y lleva una derivación ventriculoperitoneal (fig. 2).

Figura 2.
(0,11MB).

Esquema representativo de las presiones (HP, hidrostática; OPV, de apertura valvular, y DCP, de la cavidad distal) que actúan sobre la presión intracraneal (ICP) en posiciones decúbito y de pie. Ejemplo en paciente con estatura de 170cm (distancia de 50cm entre conducto auditivo externo y región umbilical).

ICP=(OPV de 30 a 200 mmH20)HP 500mmH2O+(DCP abdomen ≈150mmH2O*)

ICP=claramente negativa en cualquier OPV (entre –150 y –320mmH2O).

* Presión abdominal en posición de pie, estimada por Kajimoto et al.25.

Independientemente de lo que ocurra en la realidad clínica, contemplamos que el modelo teórico admite presión negativa en posición de pie como un fenómeno lógico, esperable y que forma parte del comportamiento del sistema derivativo.

Es más, estudios empíricos como el Dutch NPH study26 demuestran mejores resultados en HCA cuando se emplea una presión de apertura valvular baja, aunque a costa de más complicaciones por exceso de drenaje.

En la intención de evitar complicaciones, surge en los años noventa una tendencia a eliminar el efecto sifón para evitar la aparición de hematomas subdurales por sobredrenaje. Se introducen dispositivos anti-sifón que obviamente cambian la hidrodinámica del sistema implantado. En la práctica clínica se ha cuestiona su resultado, pues podría determinar un bajo drenaje en la hidrocefalia normotensiva20,22.

Parece, por tanto, que a pesar de las objeciones teóricas, la válvula de presión diferencial de presión baja es la más adecuada para el tratamiento de la HCA. Ahora bien, aceptar unas presiones negativas por debajo de −15cmH2O podría parecer arriesgado.

En realidad, la formulación hidrodinámica debe ser más compleja, pues la predicción de valores teóricos no se ajusta exactamente con los valores registrados empíricamente. Bergsneider et al.27 estudian el efecto sifón en distintos grados de elevación corporal comparando la predicción de valores de presión intracraneal con los valores reales registrados. Utilizan la fórmula mencionada previamente, aplicando la función seno a la presión hidrostática para contemplar los grados de elevación corporal:

Al incorporar al paciente este presenta efecto sifón, y efectivamente presenta presiones negativas intracraneales, pero no tan negativas como cabría esperar mediante el cálculo teórico. Así, ante una elevación postural de 55 grados con una OPV de 110mmH2O se esperaría obtener una presión intracraneal de –17mmH2O, y sin embargo los valores empíricos registrados oscilaron en torno a –8mmH2O.

En cualquier caso, existe evidencia experimental de que las válvulas de presión diferencial en su funcionamiento correcto producen presión negativa intracraneal en el paciente incorporado. Miyake et al.6 postulan unas presiones negativas deseables en posición sentado de entre –7 y –14cmH2O.

Como circunstancia más extrema, en países en vías de desarrollo se utilizan sistemas derivativos sin válvula (la única contención al flujo es el diámetro del catéter) y los resultados no son catastróficos. De hecho, el trabajo de Sotelo et al.28 defiende el uso de estos sistemas directos siempre y cuando se utilice un diámetro interior estrecho que limite el riesgo de sobredrenaje. También plantea la posible influencia de la longitud del catéter distal como elemento de resistencia al flujo.

Resumiendo las contradicciones teórico-prácticas en el funcionamiento de los sistemas derivativos, obtenemos 2 conclusiones:

  • 1.

    Del análisis experimental se deduce que los individuos con derivación ventriculoperitoneal toleran presiones negativas intracraneales, y a la vez son compatibles con buenos resultados clínicos.

  • 2.

    El valor de dichas presiones tiene un cálculo más complejo que el determinado por la fórmula clásica (posible influencia del diámetro y longitud del catéter distal y posible influencia de la complianza del espacio craneoespinal).

Necesidad de establecer ciertas nociones previas

Actualmente es habitual el empleo de válvulas de presión diferencial ajustables mediante programación externa. El ajuste suele realizarse de forma empírica, empezando con presiones de apertura elevada y disminuyendo hasta obtener la mejoría clínica deseada29,30. Este sistema no pretende una estimación a priori de la presión de apertura valvular óptima. El ajuste posterior individualizado (de 200 a 40mmH2O) determinará la presión.

Tampoco contempla diferencias entre posición decúbito o incorporada, pero las complicaciones de sobredrenaje podrían ser parcialmente atenuadas mediante reajuste.

La alternativa que ha aparecido en el mercado son los sistemas gravitacionales. Estos sistemas permiten dobles rangos de presión de apertura (uno en decúbito y otro en incorporado) para hacer frente a los cambios posturales del paciente31,32. Suponen una aproximación más fisiológica, pues modulan el funcionamiento del sistema según la posición del paciente. Realmente son 2 válvulas, una para la posición en decúbito, en la que puede seleccionarse la presión de apertura más adecuada para la HCA (baja), y otra en la posición incorporada, donde la intensidad del dispositivo gravitacional será seleccionada según la presión hidrostática que tenga que contrarrestar.

En este caso, sus prospectos comerciales sí recomiendan considerar la estatura en la selección de rango, dada su relación con la presión hidrostática en posición incorporada. Los resultados publicados son prometedores33,34, pues permiten mayor eficacia en el tratamiento de la HCA con menores complicaciones y menor necesidad de reajuste. Actualmente existe un estudio aleatorizado en curso al respecto (SVASONA trial ISRCTN51046698)35.

Llegados a este punto, nos planteamos si existía una evidencia empírica de que la estatura fuese el parámetro principal para seleccionar la presión de apertura valvular. En la revisión bibliográfica se aprecian notables contradicciones teórico-prácticas, y esta incógnita todavía no estaba despejada.

Obtener esta información es una fase previa para la interpretación y la valoración de un sistema derivativo y sus rangos de presión. Si realmente la talla es el factor relevante, surge la necesidad de implantar sistemas «a medida» según las características individuales. También facilitaría la predicción de las características óptimas del sistema y no depender del procedimiento ensayo/error propio de los sistemas de ajuste externo.

En nuestro estudio hemos implantado idéntico sistema valvular con la misma técnica de derivación en todos los casos, independientemente de sus características antropométricas. Ello no ha supuesto ningún problema ético, ya que no existen en la actualidad criterios definidos de selección11.

Los resultados muestran que al implantar una válvula con 100mmH2O de presión de apertura los pacientes de mayor estatura tienen más posibilidades de mejorar. Se descarta que otras variables antropométricas como el peso, la masa corporal o el sexo sean las responsables de este efecto.

Quedaría por determinar cuáles hubieran sido los resultados si la presión de apertura seleccionada hubiera sido inferior (70 o 40mmH2O). La bibliografía al respecto26,31 indica mayores efectos secundarios y mayor porcentaje de respuesta.

Asignando a los pacientes válvulas de mayor o menor presión según la estatura, probablemente los resultados podrían optimizarse.

Conclusiones

El presente estudio muestra una relación significativa entre la estatura y la mejoría clínica en pacientes con HCA cuya derivación valvular tiene una presión de apertura fija de 100mmH2O. A nuestro juicio, este trabajo pone de manifiesto que la estatura es un factor a considerar en el completo funcionamiento de un sistema de derivación ventriculoperitoneal.

También se deduce que con una presión de apertura media (100mmH2O) quedan sin tratar adecuadamente los pacientes de más baja estatura y que, en consonancia con la literatura, la válvula de presión de apertura baja sería la más adecuada para ellos (aunque podría incrementar el riesgo de complicaciones por sobredrenaje).

Los actuales sistemas con dispositivo gravitatorio proporcionan respuestas a las cuestiones planteadas, en cuanto que permiten presiones de apertura bajas e incluyen un mecanismo para evitar sobredrenaje cuya magnitud puede seleccionarse en función de la estatura del paciente.

Esperamos que el ensayo clínico en curso SVASONA35 sobre la mayor seguridad y eficacia de los sistemas con dispositivo gravitatorio corrobore empíricamente los resultados preliminares.

También sería de interés determinar modelos que contemplasen la resistencia del catéter y la elastancia del sistema. A partir de todo ello podrán obtenerse fórmulas más ajustadas para interpretar el funcionamiento hidrodinámico del sistema derivativo en cada paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Idiopathic normal pressure hydrocephalus: Analysis of factors related to cerebrospinal fluid dynamics determining functional prognosis
Acta Neurochir (Wien), 139 (1997), pp. 933-941
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