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Vol. 24. Núm. 3.Mayo - Junio 2013Páginas 93-140
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19730
Vol. 24. Núm. 3.Mayo - Junio 2013Páginas 93-140
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2011.12.007
Hidrocefalia crónica del adulto: diagnóstico, tratamiento y evolución. Estudio prospectivo
Adult chronic idiopathic hydrocephalus—diagnosis, treatment and evolution. Prospective study
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19730
Nicolás Cordero Tous??
Autor para correspondencia
ncorderotous@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ana María Román Cutillas, Ana María Jorques Infante, Gonzalo Olivares Granados, Jose Enrique Saura Rojas, Benjamín Iañez Velasco, Carlos Sánchez Corral, Miguel Ángel Roldán Serrano, Ángel Horcajadas Almansa
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Hospital de Neurotraumatología, Granada, España
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Estadísticas
Figuras (3)
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Tablas (4)
Tabla 1. Escalas clínicas NPH y RANKIN
Tabla 2. Análisis descriptivo de antecedentes personales
Tabla 3. Porcentajes de mejoría en escalas NPH y RANKIN
Tabla 4. Porcentajes medios de mejoría en escalas NPH y RANKIN
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Resumen
Introducción

Actualmente la hidrocefalia crónica del adulto (HCA) se presenta como una patología de diagnóstico controvertido en la que se han usado múltiples técnicas diagnósticas y terapéuticas con diferentes grados de éxito postoperatorio. El objetivo de nuestro estudio es evaluar una serie de pacientes diagnosticados de HCA idiopática y tratados con derivación de LCR en nuestro centro entre los años 2006 y 2009 mediante escalas clínicas y controles radiológicos pre y postoperatoriamente.

Material y métodos

Se analizan prospectivamente 40 pacientes. El diagnóstico de HCA idiopática se hizo cuando el paciente cumplía 3 tipos de criterios: a)clínicos, b)radiológicos (Evans >0,3) y c)hidrodinámicos (test de infusión de Katzman con Rout [mmHg/ml/min] >12) o monitorización de la PIC patológica (ondas B en más del 20% del registro nocturno). Se colocó una DVP de baja presión GAV 5/35 en todos los casos. Se realizaron revisiones clínicas a los 3, 6 y 12 meses y radiológicas a los 6 meses de la intervención, así como encuesta de satisfacción a los 12 meses. Se valoró la mejoría clínica del paciente mediante las escalas de puntuación NPH, RANKIN modificado y PFEIFFER modificado.

Resultados

El estudio de los factores de riesgo (edad, sexo, fumador, bebedor, HTA, DM, dislipidemia) no estableció relaciones estadísticamente significativas. Se evidenció mejoría global estadísticamente significativa (p<0,01) en los test de Rankin y NPH a los 3, 6 y 12 meses, siendo las cifras: NPH 73, 74 y 64%, y RANKIN 54, 72 y 56% de mejoría, respectivamente. En el PFEIFFER solo se evidenció mejoría significativa a los 12 meses. Dichas mejorías se clasificaron en niveles (elevada, moderada, leve y no mejoría). El índice de Evans inicial medio fue 0,385, postoperatorio 0,3675. Solo ocurrió una infección del sistema valvular (2%), sin secuelas. La mortalidad y la morbilidad relacionadas con el procedimiento fueron del 0%.

Conclusión

Una adecuada selección de los pacientes con criterios clínicos, radiológicos, hidrodinámicos y de monitorización de la PIC permite la obtención de buenos resultados con bajo índice de complicaciones.

Palabras clave:
Hidrocefalia crónica del adulto
Hidrocefalia a presión normal
Demencia
Derivación ventriculoperitoneal
Sistema antigravitatorio
Abstract
Introduction

At present, chronic hydrocephalus or normal pressure hydrocephalus (NPH) has a controversial diagnosis in which multiple diagnostic and therapeutic techniques have been used with variable degrees of postoperative success. The aim of our study is to evaluate a number of patients diagnosed with adult chronic idiopathic hydrocephalus who were treated with a CSF shunt at our centre between 2006 and 2009 through clinical scales and radiological controls pre- and postoperatively.

Material and methods

We prospectively analysed 40 patients. The diagnosis of idiopathic NPH was established when patients met 3 criteria: (i)clinical; (ii)radiological (Evans >0.3), and (iii)hydrodynamic (Katzman infusion test with Rout >12) or pathological ICP monitoring (B waves in over 20% of a nocturnal registration). We used a low-pressure DVP 5/35 GAV in all cases. Clinical assessments were conducted at 3, 6 and 12 months and radiological assessments at 6 months postoperatively. The clinical improvement of patients was assessed with the NPH, modified RANKIN and modified PFEIFFER rating scales.

Results

The study of risk factors (age, gender, smoking, drinking, arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia) did not establish statistically significant relationships. A statistically significant improvement was observed (P<.01) in the NPH and RANKIN tests at 3, 6 and 12 months. Clinical improvement values obtained were: NPH 73%, 74% and 64%, and RANKIN 54%, 72% and 56%, respectively. The PFEIFFER scale only showed a significant improvement at 12 months. These improvements were classified into various levels (high, moderate, mild and no improvement). The initial mean Evans index was 0.385, and 0.3675 postoperatively. There was only one infection of the valvular system (2%) without further complications. Morbidity and mortality related to the procedure were 0%.

Conclusion

An appropriate selection of patients through clinical, radiological, hydrodynamic and ICP monitoring criteria enables us to obtain good results and a low complication rate.

Keywords:
Adult chronic hydrocephalus
Normal pressure hydrocephalus
Dementia
Ventriculoperitoneal shunt
Antigravity system
Texto Completo
Introducción

La hidrocefalia crónica del adulto (HCA) o hidrocefalia a presión normal fue descrita por primera vez en 1965 por Hakim y Adams1, y se caracteriza por un cuadro clásico definido por alteración de la marcha acompañada por deterioro cognitivo y de un trastorno en el control de esfínteres. Sin embargo, no son infrecuentes las presentaciones atípicas y las formas clínicas incompletas.

Esta patología se clasifica a su vez en HCA secundaria, consecuencia de otras patologías tales como hemorragia subaracnoidea, traumatismos craneoencefálicos o meningitis y, mucho menos frecuente, HCA idiopática (iHCA), en la que la fisiopatología no está clara2. Con todo el tratamiento mediante cirugía con implantación de shunt parece el más efectivo de los posibles, variando sus resultados ampliamente en la literatura3-5. La selección de los pacientes para la cirugía varía de una serie a otra e influye en los resultados.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados de una serie de pacientes con sospecha de HCA idiopática, seleccionados mediante test hidrodinámicos y monitorización de PIC y tratados con derivación de LCR en nuestro centro entre los años 2006 y 2009.

Material y métodoPacientes

Se analizan prospectivamente 40 pacientes con sospecha de HCA en nuestro centro, evaluados y tratados entre los años 2006 y 2009. Para dicha selección se exigió que los pacientes cumplieran 3 tipos de criterios: clínicos, radiológicos e hidrodinámicos. Los criterios clínicos se sustentaron en la presencia de al menos uno de los síntomas típicos de la triada de Hakim: alteración de la marcha, disfunción esfinteriana y deterioro cognitivo. Como criterio radiológico se incluyeron los pacientes con un índice de Evans (IE) >0,3 en una RM o la TC craneal. Si los pacientes cumplían los 2 criterios anteriores eran sometidos a un test hidrodinámico. Si resultaba positivo, al paciente se le ofrecía intervención quirúrgica y se incluía en el estudio. En caso de test negativo se procedía a monitorización de PIC, y era intervenido en caso de que esta fuera patológica.

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión del estudio para pacientes que cumplían los anteriores requisitos fueron: implantación anterior de una derivación de LCR, hidrocefalia secundaria o sintomática (síntomas agudos o subagudos en un plazo de 3 meses tras un incidente causal), comorbilidad severa con disminución de la expectativa de vida y la contraindicación de cirugía por motivos ajenos a la patología.

Test hidrodinámicos

De forma reglada se realizaba a los pacientes un test de infusión de Katzman6, que consistía en la realización de una punción lumbar con posterior infusión a 96ml/h de 50ml de suero Ringer lactato mientras se registraba la presión mediante el programa informático NeuroPicture® (fig. 1). Los pacientes con Rout (mmHg/ml/min) >12 se consideraban candidatos para la colocación de válvula de derivación. Cuando el resultado de la Rout estaba entre 10 y 12, se optaba por la colocación de un sensor de la PIC. Cifras de Rout <10 eran motivo de exclusión del estudio. En caso de que en test de infusión estuviera contraindicado por algún motivo, que no pudiera conseguirse un registro válido o si presentaba cifras de Rout comprendidas entre 10 y 12, al paciente se le realizaba una monitorización de la PIC mediante un sensor intraparenquimatoso tipo Camino® que se mantenía durante un mínimo de 72h. Se definieron como patológicos los registros que presentaran trenes de ondas B en más del 20% del registro nocturno (fig. 2).

Figura 1.
(0,13MB).

Ejemplo de test de infusión realizado con el programa NeuroPisture® con resultado positivo.

Figura 2.
(0,15MB).

Protocolo de actuación en caso de sospecha clínica y radiológica de hidrocefalia crónica del adulto (HCA). DVP: derivación ventriculoperitoneal; GAV: gravity assisted valve (válvula con sistema antigravitatorio); IE índice de Evans; PIC: presión intracraneal.

Tipo de válvula

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les colocó una válvula de baja presión y sistema antigravitatorio tipo Gravity Assisted Valve 5/35 de Cristoph Miethke GMBH&Co®.

Escalas clínicas

A todos los pacientes se le recogieron varias escalas clínicas preoperatorias, y posteriormente se realizaron revisiones clínicas a los 3, 6 y 12 meses. También se incluyó un control con prueba de imagen en la revisión de los 6 meses para comprobación del IE. Como escalas se usó el índice clínico NPH7-10, que recoge valores entre 3 y 15 para describir el estado de los síntomas típicos de la triada de Hakim, el índice de RANKIN11 modificado para evaluación del grado de dependencia del paciente (tabla 1), y finalmente la escala cognitiva PFEIFFER12 modificada para la aplicación en población de bajo nivel cultural como es la de la zona que engloba nuestro hospital. Como parte del estudio preoperatorio también se incluyó el índice de isquemia de Hachinski13 para evaluación de demencias vasculares.

Tabla 1.

Escalas clínicas NPH y RANKIN

Escalas de evaluación clínica en sospecha de hidrocefalia crónica del adulto (HCA)
Escala NPH. Puntuación 3-15  Escala RANKIN. Puntuación 0-5 
Alteración de la marcha:5. Deambulación imposible4. Camina con ayuda3. Inestabilidad. Caídas2. Marcha normal pero estable1. Marcha normalAlteración cognitiva:5. Estado vegetativo4. Demencia grave3. Problemas de memoria y cambio de carácter.2. Problemas de memoria1. No problemas cognitivosAlteración esfinteriana:5. Incontinencia urinaria y fecal4. Incontinencia urinaria continua3. Incontinencia urinaria esporádica2. Urgencia urinaria1. Control normal de esfínteres  0. Sin síntomas1. Sin incapacidad importante: capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales2. Incapacidad leve: incapaz de realizar algunas de sus actividades previas pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda3. Incapacidad moderada: síntomas que restringen significativamente su estilo de vida e impiden su subsistencia totalmente autónoma4. Incapacidad moderada-grave: síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua5. Incapacidad grave: totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche 
Análisis estadístico

La comparativa temporal de la evolución de los pacientes mediante las escalas clínicas se analizó mediante test de Friedman. El análisis de la relación entre el porcentaje de mejoría medio y los posibles factores pronósticos se realizó mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para la diferencia entre el IE pre y postoperatorio se utilizó la prueba no paramétrica de Wilconxon. Para la evaluación de la mejoría por grupos de distribución de la Rout, Hachinski e IE se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. El programa informático usado fue el SPSS 17.0.

Resultados

Se analizaron los factores de riesgo de nuestra población atendiendo a edad, sexo, fumador, bebedor, HTA, DM y dislipidemia (tabla 2). El tiempo de evolución media del cuadro antes del tratamiento fue de 26 meses (2-84meses; p50 18meses). Se analizaron por separado la presencia de cada uno de los síntomas de la triada de Hakim en cada paciente, recogiéndose cuál fue el síntoma predominante, cuántos pacientes presentaron cada uno de los síntomas y finalmente el tiempo de evolución medio de los síntomas (tabla 2). Cuatro pacientes tenían como antecedentes ACV previos, y 3 de ellos estaban en tratamiento antiagregante y el cuarto, que combinaba patología cardiaca, estaba anticoagulado. Otros 4 pacientes más presentaban patología cardiaca tratada en 3 casos con medicación antiagregante, y mediante anticoagulación el restante. Un único paciente estaba anticoagulado por antecedentes de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Ocho pacientes presentaban patología psiquiátrica, 4 depresión, 3 agresividad y un caso apatía. Se estudiaron los síntomas extrapiramidales, estando presentes en 13 pacientes; 4 de ellos estaban diagnosticados de enfermedad de Parkinson, y el resto combinaba otros síntomas como temblor, alteración de la escritura, acinesia o amimia. Once pacientes en total refirieron cefaleas constantes y de larga evolución. Finalmente se valoraron alteraciones en el sueño en 7 de ellos.

Tabla 2.

Análisis descriptivo de antecedentes personales

Característica  Valores 
Edad en años: media (rango)  74,16 (86-53) 
Sexo: n (%)
Varón  25 (62) 
Mujer  15 (37) 
Tabaco: n (%)
Fumador  9 (22) 
No fumador  31 (81) 
Alcohol: n (%)
Bebedor  2 (5) 
No bebedor  38 (94) 
HTA: n (%)
Sí  19 (47) 
No  21 (52) 
Diabetes: n (%)
DMNID  11 (27) 
DMID  4 (10) 
No DM  26 (62) 
Dislipidemia: n (%)
Sí  9 (22) 
No  31 (81) 
Síntoma predominante triada: n (%)
Alteración de la marcha  31 (77,5) 
Alteraciones cognitivas  7 (17,5) 
Alteración esfinteriana  2 (5) 
Presencia de síntomas triada: n (%)
Alteración de la marcha  37 (92,5) 
Alteraciones cognitivas  33 (82,5) 
Alteración esfinteriana  26 (65) 
Tiempo evolución: media (rango)
Alteración de la marcha  20,83 (1-84) 
Alteraciones cognitivas  13,15 (1-60) 
Alteración esfinteriana  17,07 (1-60) 

Tras la recogida de datos de las revisiones clínicas durante 3, 6 y 12 meses se observaron 8 pérdidas: se documentaron 3 fallecimientos por causas no relacionadas (uno por un proceso digestivo y 2 por patología coronaria) y 5 pérdidas de seguimiento. De los 32 pacientes restantes se obtuvieron datos mediante las escalas clínicas y se analizó la relación con los datos preoperatorios (fig. 3). En el cálculo del índice NPH la media preoperatoria fue de 8,09 (DT 2,308), que a los 3 meses pasó a ser de 6,18 (DT 2,666), objetivándose una mejoría en la escala en el 73% de los pacientes. A los 6 meses la media fue de 6,18 (DT 2,519), objetivándose un mantenimiento de la mejoría en la escala en el 74% de los pacientes. En el último control a los 12 meses la media fue de 6,45 (DT 2,502), objetivándose que el 64% de los pacientes habían mejorado en la escala. Al analizar la curva resultante se obtuvo una fuerte significación estadística (p<0,001).

Figura 3.
(0,19MB).

Correlación entre las medias marginales estimadas para las escalas NPH, RANKIN y PFEIFFER preoperatoriamente, a los 3, 6 y 12 meses. Se obtuvo una significación estadística de p<0,001 en todas ellas. NPH: escala clínica de normal pressure hydrocephalus; PFE: escala PFEIFFER modificada; RAN: escala RANKIN modificada; 3, 6, 12: tiempo medido en meses.

Se repitió el mismo proceso para el análisis de la escala RANKIN modificada, observándose que la media preoperatoria fue de 3,76 (DT 1,446), que a los 3 meses pasó a ser de 2,62 (DT 1,774), objetivándose una mejoría en la escala en el 56% de los pacientes. A los 6 meses la media fue estable, de 2,62 (DT 1,746), objetivándose sin embargo que la mejoría en la escala fue del 74% de los pacientes. En el último control a los 12 meses la media fue de 2,57 (DT 1,748), objetivándose que el 54% de los pacientes habían mejorado en la escala. Al analizar la curva resultante se obtuvo una fuerte significación estadística (p<0,001).

Finalmente se analizaron los resultados de la escala PFEIFFER modificada. Preoperatoriamente la media fue de 66,57 (DT 28,354), que a los 3 meses pasó a ser de 72,67 (DT 28,368), objetivándose una mejoría en la escala en el 73% de los pacientes. A los 6 meses la media fue de 6,18 (DT 2,519), objetivándose un mantenimiento de la mejoría en la escala en el 74% de los pacientes. En el último control a los 12 meses la media fue de 6,45 (DT 2,502), objetivándose que el 64% de los pacientes habían mejorado en la escala. Al analizar la curva resultante se obtuvo una fuerte significación estadística (p<0,001).

Se analizó a continuación el IE inicial medio (0,3894) y postoperatorio medio (0,3656), y se comparó utilizando el test de Wilcoxon, consiguiendo una significación estadística (p<0,001).

Posteriormente se tomaron los porcentajes de mejoría de los índices NPH y RANKIN a los 3, 6 y 12 meses y se analizó cuántos de dichos pacientes experimentaron una leve mejoría, mejoría moderada y gran mejoría, definiéndose las mismas como la mejoría en 1, 2 y 3 o más puntos, respectivamente, en dichos índices (tabla 3). Se aplicó un factor de corrección para la variable de mejoría en las escalas NPH y RANKIN, expresándolo como porcentaje de mejoría en dichas escalas. Esta nueva variable se utilizó para comparar estadísticamente mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whitney si había diferencias entre los grupos demográficos antes referidos de nuestra muestra. Para la edad se utilizó como cifra de corte de distribución de grupos los 75 años, cifra cercana a la media. Para la diabetes se analizaron únicamente los diabéticos sin especificar el tipo, y los que no lo eran. En ninguno de los casos de edad, sexo, fumador, bebedor, HTA, DM y dislipidemia se determinaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Tabla 3.

Porcentajes de mejoría en escalas NPH y RANKIN

  3 meses6 meses12 meses
  NPH  RAN  NPH  RAN  NPH  RAN 
Gran mejoría (%)  26,28  27,0  31,1  43,92  19,84  25,79 
Mejoría moderada (%)  32,86  13,5  17,76  3,6  23,68  11,2 
Leve mejoría (%)  13,14  13,5  25,15  23,76  19,84  18,48 
Total (%)  72,28  54,0  74,01  71,28  63,52  55,47 

Análisis fraccionado de los porcentajes de mejoría de los pacientes con respecto a las escalas preoperatorias en el transcurso de las revisiones a los 3, 6 y 12 meses. Gran mejoría: 3 o más puntos; mejoría moderada: 2 puntos; leve mejoría: 1 punto.

Este mismo proceso se usó para comparar el porcentaje de mejoría en escalas de NPH y RANKIN con el síntoma predominante (alteración de la marcha, alteración cognitiva y esfínteres), con el índice de Hachinski (utilizando como corte de distribución de grupos el valor 3), con el Rout obtenido de los test hidrodinámicos (utilizando como corte de distribución de grupos el valor 15) y con el IE (utilizando como corte de distribución de grupos 0,3850, que era el dato que distribuía a los pacientes en grupos más similares). Los resultados obtenidos se pueden observar en la tabla 4. Para estas nuevas variables estudiadas tampoco se demostró diferencia estadísticamente significativa, aunque al realizar un estudio cuidadoso de los resultados sí conviene destacar algunos puntos. Se observó que el porcentaje de mejoría de los pacientes cuyo síntoma predominante era la alteración cognitiva era 5 veces menor que el porcentaje de los que presentaban principalmente alteración de la marcha y de hasta 10 veces menor que los que presentaban principalmente pérdida de función de esfínteres, en cuanto a mejoría en el índice de NPH. También se observó que los paciente cuyo índice de Hachinski era mayor de 3 presentaban un porcentaje de mejoría en la escala NPH 4 veces menor que los que estaban por debajo de dicha cifra. En el análisis de la mejoría de los pacientes en la escala de Rankin con Rout <15 se determinó que era de la mitad que aquellos con una Rout >15. En el IE no se observaron tantas diferencias, ni en la escala NPH ni en el Rankin, para la distribución hecha.

Tabla 4.

Porcentajes medios de mejoría en escalas NPH y RANKIN

  PMM NPH (%)  PMM RAN (%) 
Síntoma predominante
Alteración de la marcha  15,353  11,789 
Alteración cognitiva  3,377  7,983 
Pérdida de esfínteres  29,761  15,054 
Hachinski
17,884  9,387 
>4,444  7,444 
Rout
15  12,630  8,333 
>15  13,407  17,083 
Evans
0,385  15,560  25,000 
>0,385  18,423  19,230 

NPH: escala normal pressure hydrocephalus; PMM: porcentaje medio de mejoría; RAN: escala de RANKIN.

En nuestra muestra únicamente se recogió como complicación una infección del sistema valvular (2%) sin secuelas, que precisó de una segunda intervención para la retirada del sistema. No se detectaron casos de hemorragia o hiperdrenaje. Solo un paciente precisó de la colocación de un nuevo sistema derivativo por disfunción valvular. La mortalidad y la morbilidad permanente relacionadas con el procedimiento fueron del 0%. Igualmente no se determinaron complicaciones relacionadas con los procedimientos diagnósticos.

Discusión

Para el estudio de la HCA se han utilizado diversas escalas de clasificación, y todavía hoy no se ha llegado a un consenso. La ventaja de las escalas de clasificación es que permiten la comparación de las condiciones clínicas dentro del mismo tema en diferentes momentos o entre sujetos diferentes. Además, si la escala de clasificación que se utiliza es similar en diferentes lugares, se facilita la comparación de los resultados entre diferentes series. Por este motivo elegimos para nuestro análisis la escala NPH habitual, de 3 a 15 puntos, similar a las usadas por otros autores7-10, aunque Kubo et al.14 han propuesto recientemente una escala de 12 puntos INPH con asignación de una puntuación en una subescala de 4 puntos para cada dominio de la tríada clínica, que ha demostrado una buena fiabilidad entre evaluadores. Nosotros completamos con una escala para definir el grado de dependencia del paciente, la escala RANKIN11 modificada para expresar porcentajes de más fácil entendimiento para las entrevistas de control de los pacientes. Para la evaluación cognitiva se eligió un test sencillo y adaptado a personas de edad avanzada basándose en el test PFEIFFER12 pero con modificaciones para el uso en población con un alto índice de analfabetismo, tal como es la zona sanitaria que corresponde a nuestra región.

Un punto comprometido para la valoración de la cirugía mediante derivación ventriculoperitoneal ha sido establecer claramente qué pacientes son candidatos a ella y cuáles no. Las guías de práctica clínica más actuales se basan en revisiones de múltiples artículos15,16. En nuestro caso nos basamos en una combinación de parámetros clínicos (triada de Hakim), radiológicos (IE) y, si se cumplían ambos, un test hidrodinámico o monitorización de PIC. El uso de la triada clásica como método diagnóstico presenta unos VPP del 65% y VPN del 85%17. El uso de la TC con el cálculo del IE clásicamente se ha utilizado como criterio diagnóstico de HCA. El punto de corte es controvertido; la mayoría de los autores lo sitúan por encima de 0,3, aunque algunos especialistas prefieren cifras superiores. El valor del IE, no obstante, puede ser engañoso, ya que se pueden observar estas mismas cifras en las demencias no NPH18. Por otro lado, es frecuente que el IE no se reduzca tras el tratamiento quirúrgico en el contexto de una mejoría clínica19,20. Sin embargo, en nuestro estudio sí que parece haber relación entre la disminución del IE y una mejoría clínica. La atrofia cortical es la principal causa de hidrocefalia ex vacuo y se diagnostica al observar los surcos prominentes con hidrocefalia en la TC. Algunos grupos sostienen que la ausencia de circunvoluciones en la TC es factor pronóstico para un buen resultado postoperatorio18. Sin embargo, la presencia de un amplio espacio subaracnoideo puede ser expresión de un aumento de la cantidad de LCR extraventricular, lo que se relaciona con la hidrocefalia y explicaría que los pacientes con atrofia cortical pueden mejorar tras la cirugía21. La RM presenta mayor sensibilidad para otras patologías, como alteraciones de flujo o lesiones isquémicas, y cuenta con la ventaja de poder realizarse estudios de flujo de LCR. Luetmer et al.22 establecen que flujos mayores a 18ml/min han de ser considerados patológicos, aunque las pruebas en pacientes intervenidos son dudosas y se piensa que alteraciones de este flujo, al igual que el aumento del tamaño ventricular, son síntomas y no condicionantes23. Además, las imágenes de difusión cerebral dotan de capacidad para la cuantificación de la capacidad de difusión del parénquima cerebral e indirectamente del contenido de agua a través de cálculo de coeficiente de difusión aparente (CDA) en una región de interés, lo cual se ha usado para predecir la respuesta a la derivación en HCA. Corkill et al.24 comprobaron que los pacientes no respondedores a la derivación presentaban valores elevados de CDA en la sustancia blanca, a pesar de que estas mismas áreas aparecían normales en la RM convencional, y lo atribuyeron a un daño cerebral irreversible.

El protocolo que se sigue en nuestro centro se basa en que todo paciente que presenta uno de los síntomas de la tríada de Hakim y además presenta un IE patológico es candidato a la realización de un test hidrodinámico; en nuestro caso, una variante del test clásico de Katzman-Hussey6. Estos test supusieron un gran avance en el campo diagnóstico de la HCA, lo que, conjuntamente con la mejoría de los sistemas valvulares, supuso un aumento de la tasa de éxito tras la derivación del 50% a más del 80% en menos de 3 décadas4,7,25-28. Es un punto controvertido determinar el valor de corte que determine la colocación o no de una derivación. Boon et al.29 llevaron a cabo en un estudio multicéntrico un análisis de la sensibilidad y especificidad derivadas de los diferentes valores de Rout teniendo en cuenta la capacidad de mejora de los pacientes a los que se les colocaba una derivación. Definieron que para valores de Rout de 10mmHg/ml/min la sensibilidad se sitúa en el 90% y la especificidad alrededor del 13%, mientras que para valores elevados —como por ejemplo Rout de 21mmHg/ml/min— la sensibilidad era del 24% y la especificidad del 87%. En el estudio, usando cifras de corte de Rout de 18mmHg/ml/min (sensibilidad 47%, especificidad 90%) observaron mejorías significativas en las escalas clínicas30. En nuestra serie se optó por una Rout de 12mmHg/ml/min (sensibilidad 89%, especificidad 35%), al entender que era preferible no dejar pacientes susceptibles de mejorar sin tratar, aunque esto fuera en detrimento de la especificidad de la patología. Otros autores toman también esta cifra de corte como referencia31,32. Los índices de mejoría registrados en nuestra serie se equiparan a los de otras series4,7,27,28.

La elección del tipo de válvula es otro de los factores que condiciona los resultados. Numerosos estudios utilizan modelos diferentes de válvula para tratar los enfermos de sus series, lo que lleva a tener que evaluar cuidadosamente los resultados25,27,29,30,33,34. En nuestra serie se optó por una válvula que combinara un sistema de baja presión y un dispositivo antigravitatorio. El uso de baja presión parece lógico acorde con las características de la monitorización de PIC en los pacientes con HCA, que en general muestran registros con PIC media relativamente baja. Los estudios con monitorización evidencian que es más importante la valoración del trazado que la PIC media4,35-37. Una de las complicaciones más frecuentes del tratamiento quirúrgico de la HCA ha sido el hiperdrenaje. En la literatura las cifras han variado mucho, desde el 3 al 70%34,38, pero sobre todo se menciona el valor del 20%39. Desde la incorporación de los sistemas gravitacionales estos índices han disminuido mucho, y actualmente se sitúan en torno al 5%33. Otras modificaciones del diseño de la derivación, especialmente los tubos de derivación de flujo controlado, también reducen la probabilidad de drenaje excesivo, pero sobre todo a costa de drenaje insuficiente en posición decúbito. Otra política para evitar el drenaje excesivo fue el uso de derivaciones de alta presión, aunque el Dutch NPH Study mostró claramente lo erróneo de este supuesto34. Las conclusiones que se extraen del mismo y que sirven todavía de referencia son que el uso de una derivación de baja presión hace que el drenaje en decúbito sea óptimo y que al usar una derivación de alta presión el drenaje en posición decúbito es subóptima, pero el riesgo de hiperdrenaje es claramente inferior al uso de derivaciones de baja presión. Por tanto, el sistema antigravitacional ha venido a solventar este problema. En la serie presentada, tratada con sistema de baja presión y sistema antigravitatorio, no se ha observado ningún caso de hiperdrenaje, ni clínico ni radiológico. Desde el punto de vista de la morbilidad permanente, la complicación más importante a considerar es el hematoma subdural, pero existen otras complicaciones que pueden surgir, como infecciones, convulsiones, obstrucción de la desviación, acumulación de líquido subdural, hipodrenajes y dolores de cabeza por sobredrenaje40. Estas «complicaciones», enumeradas anteriormente, pueden provocar hospitalizaciones prolongadas o repetidas, pero en general los pacientes se recuperan completamente41. Nuestra serie es acorde con la literatura, presentando un 2% de infecciones y solo un caso de recambio de válvula por mal funcionamiento.

Uno de los mayores temas de debate en torno a la HCA es su asociación con la patología vascular. En revisiones a largo plazo se observó que los que respondían mejor a la derivación eran los que mayor comorbilidad cerebrovascular y cardiovascular presentaban4,25, extremo que en esta serie no se observa. En general, en la actualidad se acepta que el desarrollo de INPH se asocia con la presencia de enfermedades vasculares como la HTA, la cardiopatía isquémica y la DM42,43. Tullberg et al.44 opinan que la enfermedad cerebrovascular como comorbilidad no pone en peligro los resultados quirúrgicos. En nuestra serie usamos un índice de valoración cerebrovascular, como es el índice de Hachinski, para valorar el efecto de dichas enfermedades cerebrovasculares sobre el resultado postoperatorio, y aunque no se consigue una relación estadística significativa se observa que los pacientes con índice de Hachinski bajos mejoran hasta 4 veces más que aquellos con un índice alto. Estos resultados nos colocan más cerca de la opinión de otros autores, como Boon et al.42, que indican que la enfermedad cerebrovascular es un factor predictivo de mal pronóstico en iHCA. En estudios muy recientes, Eide et al.25 postulan, basándose en la teoría de Greitz45, que todas las enfermedades vasculares que reducen la distensibilidad arterial pueden ser una causa del desarrollo de hidrocefalia comunicante, y que la HCA podría ser vista como una enfermedad vascular.

Uno de los objetivos más perseguido por los médicos que se dedican a la HCA ha sido siempre determinar si la presencia de ciertos síntomas condiciona un mejor resultado tras la implantación de la derivación. La presencia de la triada clásica completa como valor predictivo positivo de buena evolución no parece estar demostrada4,39. Varios artículos hablan que la presencia de alteración de la marcha como síntoma principal condiciona mayores índices de mejoría4,10,46. En nuestros pacientes, los que presentaban alteración de la marcha como síntoma principal mejoraron hasta 5 veces más que los pacientes con déficit cognitivo predominante. En cuanto a la demencia, varios autores han señalado mejora en la misma tras la derivación20,44,47, pero Katzen et al.48 son los primeros autores que utilizan un diseño controlado para demostrar la mejora cognitiva, observando mejoras en la velocidad de rastreo mental y la atención sostenida 6 meses después de la colocación de una derivación en iHCA. En esta serie únicamente se aplica un test cognitivo adaptado a la población de nuestra zona, y los resultados fueron claramente a favor de una mejoría notable. Es intención de nuestro grupo en un futuro profundizar en la vertiente neuropsicológica de estos pacientes, aunque como ya han apuntado varios autores y según nuestra experiencia, la demencia no es tan molesta para los pacientes y familiares como la alteración esfinteriana o sobre todo la alteración de la marcha, con los riesgos de caída que conlleva49.

Conclusión

Del estudio se pueden extraer varias conclusiones. Sobre el método diagnóstico utilizado, el test de Katzman, se comprueba que es rápido y seguro para el paciente, y la cifra de Rout de 12 presenta, a su vez, unas aceptables sensibilidad y especificidad para el cribado de esta patología, como se aprecia por los resultados obtenidos clínicamente. El análisis de las características preoperatorias de los pacientes no aportó datos estadísticamente significativos, aunque sí daba a entender una tendencia a una peor evolución en los pacientes con alta morbilidad cerebrovascular. En cuanto al tratamiento, la utilización de válvula a baja presión asociada a un sistema antigravitatorio obtiene resultados satisfactorios para el tratamiento de la hidrocefalia crónica del adulto con bajo índice de complicaciones, convirtiendo la demencia derivada de dicho cuadro en la única demencia tratable.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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