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Vol. 24. Núm. 2.Marzo - Abril 2013Páginas 51-92
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Vol. 24. Núm. 2.Marzo - Abril 2013Páginas 51-92
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.08.002
Hematoma subdural crónico en pacientes jóvenes
Chronic subdural hematoma in young patients
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Miguel Gelabert-González??
Autor para correspondencia
miguel.gelabert@usc.es

Autor para correspondencia.
, Carla Frieiro-Dantas, Ramón Serramito-García, Lucía Díaz-Cabanas, Eduardo Aran-Echabe, María Rico-Cotelo, Alfredo García-Allut
Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago, La Coruña, España
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Tabla 1. Características clínicas de la serie
Tabla 2. Características clínicas de diferentes series de hematoma subdural crónico
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Resumen
Objetivos

Analizar las características demográficas, clínicas, radiológicas y los resultados quirúrgicos de una serie de pacientes jóvenes con hematoma subdural crónico.

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo que incluye 42 pacientes con edad inferior a 40 años diagnosticados y tratados quirúrgicamente de un hematoma subdural crónico durante un período de 30 años (1982-2011).

Resultados

La serie consta de 32 varones y 10 mujeres con una edad media de 29,3±8,9 años (intervalo 4-39). El período transcurrido entre el traumatismo y el inicio de la sintomatología fue de 33,4±9,7 días (intervalo 19-95). Los principales síntomas de presentación fueron la cefalea (59,5%) y las crisis comiciales (21,4%), y los factores predisponentes más frecuentes fueron tener implantada una derivación ventrículo-peritoneal en 5 (11,9%) casos y los trastornos hematológicos en otros 5 (11,9%) pacientes. El hematoma fue derecho en 21 pacientes (50%), izquierdo en 19 (45,3%) y bilateral en los restantes 2 (4,7%). Se produjeron 2 complicaciones postoperatorias: un caso de recidiva y un hematoma subdural agudo sobre la cavidad del hematoma. No se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento.

Conclusiones

El hematoma subdural crónico es una patología poco frecuente en las primeras décadas de la vida. Afecta con mayor frecuencia a los varones, y la forma de presentación más habitual es la cefalea. Los índices de recidiva y las complicaciones postoperatorias son significativamente inferiores que las presentes en otros rangos de mayor edad.

Palabras clave:
Coagulopatía
Edad
Factores de riesgo
Hematoma subdural crónico
Quiste aracnoideo
Tomografía computarizada
Abstract
Objective

The objective of this study was to analyse demographic, clinical and radiological findings and surgical results in a series of chronic subdural haematomas (CSDH) in young adult patients.

Patients and methods

This retrospective study included 42 patients under 40 years of age who were diagnosed and surgically treated for a CSDH during a 30-year period (1982-2011).

Results

Of the 42 cases analysed, 32 were males and 10 were females, and the mean age at diagnosis was 29.3±8.9 years (range: 4 to 39 years). The mean interval from trauma to appearance of clinical symptoms was 33.4±9.7 days (range: 19 to 95 days). The main symptoms were headache (59.5%) and seizures (21.4%), and the most frequent predisposing factors were ventriculoperitoneal shunting in 5 (11.9%) patients and haematological disorders in another 5 (11.9%) cases. CSDH was right-sided in 21 cases (50%), left-sided in 19 cases (45.3%) and bilateral in the remaining 2 patients (4.7%). Postoperative complications occurred in 2 patients (1 recurrence and 1 acute subdural haematoma).

Conclusions

CSDH is a rare pathology during the first decades of life. It mainly affects males and headache is usually the first symptom. Prognosis is good in young patients, since postoperative complications and recurrences are less frequent at this age than in older populations.

Keywords:
Coagulopathy
Age
Risk factors
Chronic subdural haematoma
Arachnoid cyst
Computed tomography
Texto Completo
Introducción

El hematoma subdural crónico (HSC) constituye una de las patologías más frecuentes en los servicios de neurocirugía. Se trata de un proceso que afecta fundamentalmente a personas de edad avanzada, sobre todo a partir de la séptima década de la vida. La oficina del censo de Estados Unidos, en su informe del año 2001, vaticina que la población mundial mayor de 65 años se duplicará entre los años 2000 y 2030, y como consecuencia el HSC tendrá cada vez mayor presencia en el trabajo neuroquirúrgico1,2. Este incremento progresivo de la edad de la población podemos observarlo al analizar la edad de los pacientes en las diferentes series de HSC a lo largo de los últimos 30 años. Sambasivan3, en su serie de 2.300 pacientes estudiados entre los años 1966-1996, observa que el 50% de sus casos se encuentran entre las décadas cuarta y quinta de la vida. En las recientes revisiones de Delgado-López et al.4 y de Miranda et al.5, con pacientes tratados en el primer decenio de este siglo, las edades medias de los pacientes intervenidos fueron de 78 y 80,6 años, respectivamente.

En nuestro país se da una situación similar. En los años setenta del siglo xx, en la serie de Sánchez et al.6, la edad media de sus pacientes fue de 49 años; en la siguiente década se encontraba alrededor de los 65 años7,8, y a finales del siglo pasado, de 68 años9. En la última serie publicada con pacientes españoles, correspondientes a la primera década de este siglo, la edad media de estos se encuentra en 77 años10.

Aunque en la literatura podemos encontrar cada vez más referencias sobre el diagnóstico y tratamiento del HSC en pacientes de edad avanzada11, son muy escasas las publicaciones sobre los HSC en la población más joven12-14, ya que en este grupo de edad no es habitual observar 2 de los principales factores predisponentes para el desarrollo de un HSC: la atrofia cerebral y la ingesta de fármacos que interfieran en la hemostasia.

En este trabajo se analizan las características clínicas, de imagen y tratamiento de una serie de 42 pacientes menores de 40 años diagnosticados y tratados en nuestro servicio por un HSC. Se realiza una revisión de la literatura y se comparan los resultados obtenidos en nuestra serie con otras similares en cuanto a edad recogidas de la literatura. Así mismo se contrastan los resultados obtenidos con otras series de pacientes de edad avanzada.

Pacientes y método

Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo sobre una serie de 42 pacientes menores de 40 años, diagnosticados y tratados quirúrgicamente de un HSC a lo largo de un periodo de 30 años (1982-2011). Se han excluido de la revisión los niños menores de 4 años, ya que las características de los HSC en las primeras etapas de la vida son fisiopatológicamente distintas a otros grupos etarios12.

Analizamos las características epidemiológicas, los antecedentes personales, los síntomas de inicio y el tiempo de evolución. La situación clínica de los pacientes se estableció de acuerdo con la escala de Markwalder15:

  • Grado 0: ausencia de déficits neurológicos.

  • Grado 1: paciente consciente y orientado y con sintomatología mínima como cefalea; ausencia o déficit neurológico mínimo, tal como asimetría en los reflejos.

  • Grado 2: paciente confuso y desorientado con déficit neurológico variable.

  • Grado 3: paciente estuporoso pero con respuesta a estímulos dolorosos, déficit neurológico grave.

  • Grado 4: paciente en coma sin respuesta a estímulos dolorosos, posturas de descerebración o decorticación.

Todos los pacientes fueron diagnosticados empleando tomografía computarizada (TC), y la arquitectura interna del hematoma fue evaluada según la clasificación de Nakaguchi et al.16 (homogéneo, laminar, separado o de doble densidad y trabecular) (fig. 1); así mismo se determinaron la desviación de la línea media y el volumen del hematoma, que se determinó empleando el método descrito por Gebel et al.17 usando la fórmula: A×B×C/2, donde A es la longitud máxima del hematoma, B el grosor máximo y C se obtiene multiplicando el número de cortes en los que se observa el hematoma por el espesor de los cortes.

Figura 1.
(0,19MB).

TC correspondientes a los 4 tipos de HSC de acuerdo con su estructura interna. A) Homogéneo. B) Laminar. C) Separado o de doble densidad. D) Trabecular.

Todos los pacientes (excepto 2) fueron tratados mediante la realización de uno o 2 agujeros de trépano, lavado de la cavidad e implantación de un drenaje subdural mantenido entre 2 y 4 días, dependiendo del volumen de drenaje obtenido. Se indicó la intervención quirúrgica en los pacientes sintomáticos con imagen radiológica de HSC con efecto de masa.

En todos los casos se realizó TC de control postoperatorio entre 24-48h después de la intervención. Se definió recidiva del hematoma la situación en la que se asociaba deterioro clínico del paciente con acumulación subdural que ejercía efecto masa y que obligó a nueva intervención quirúrgica.

Los pacientes fueron seguidos un mínimo de 6 meses antes del alta definitiva.

Resultados

Entre los meses de septiembre de 1982 y 2011 hemos tratado quirúrgicamente en nuestro servicio un total de 1.504 HSC, de los cuales 42 (2,8%) tenían entre 4 y 40 años.

Edad y sexo

La serie está formada por 32 varones y 10 mujeres con una edad media de 29,3±8,9años (rango 4-39), siendo de 29,6±9,1 para los varones y de 27±5,9 para las mujeres.

Antecedentes personales

En 17 pacientes se encontraron patologías concomitantes que pudieran tener una relación con la formación del hematoma y que se muestran en la tabla 1. En 36 casos (85,7%) se pudo constatar un antecedente traumático con un intervalo de tiempo antes del diagnóstico entre 19 y 95 días (media 33,4±9,7).

Tabla 1.

Características clínicas de la serie

Características  Número de casos 
Edad  4-39 años (media 29,3) 
Sexo  32 varones-10 mujeres 
Antecedentes personales
Portador de derivación de LCR  5 (11,9%) 
Hemopatía grave  5 (11,9%) 
Quiste aracnoideo intracraneal  3 (7,1%) 
Etilismo  3 (7,1%) 
Cardiopatía + antiagregación  1 (2,3%) 
Escala de Markwalder
Grado 1  11 (26,2%) 
Grado 2  27 (64,4%) 
Grado 3  3 (7,1%) 
Grado 4  1 (2,3%) 
Topografía
Hemisferio derecho  21 (50%) 
Hemisferio izquierdo  19 (45,3%) 
Bilaterales  2 (4,7%) 
Estructura interna (44 casos)
Homogéneo  23 (52,2%) 
Trabecular  14 (31,9%) 
Separado o doble densidad  7 (15,9%) 
Sintomatología

La cefalea fue el síntoma de presentación en 25 pacientes (59,5%), seguida por 9 casos (21,4%) que presentaron crisis comiciales y 8 casos (19,1%) con algún tipo de déficit neurológico. La duración media de la sintomatología antes del diagnóstico del hematoma fue de 6,4 días (intervalo 1-40).

Tomografía computarizada

Según la estructura, 23 (52,2%) hematomas eran homogéneos, 14 (31,8%) de tipo trabecular y 7 (15,9%) separados. En la lateralidad: 21 (50%) pacientes tenían el HSC en el hemisferio derecho, 19 (45,3%) en el izquierdo y en 2 eran (4,7%) bilaterales.

El volumen de los hematomas osciló entre 64 y 132cc (media 82,4±18,3), y la desviación de la línea media se encontraba entre 3-12mm (media 6,3±2,2).

Tratamiento

Exceptuando los 2 pacientes más antiguos de la serie, en los que se realizó una trefina de 2,5cm para la evacuación del hematoma, los restantes fueron intervenidos mediante uno o 2 agujeros de trépano, lavado de la cavidad del hematoma con suero fisiológico e implantación de un drenaje subdural implantado siempre en dirección hacia la región frontal. La decisión entre emplear uno o 2 agujeros para la evacuación de los hematomas dependió de 2 factores: la extensión del hematoma y, evidentemente, la preferencia del cirujano. Todas las intervenciones fueron realizadas con carácter urgente (<24h tras el diagnóstico), empleándose anestesia local en 33 cirugías y general en las 9 restantes. En todos los casos se realizó una TC de control a las 24-48h de la intervención. Se realizó un seguimiento mínimo de 6 meses antes de ser dados de alta.

Resultados

En 40 pacientes (95,2%) se resolvió el hematoma tras la primera cirugía, presentándose complicaciones en los otros 2 pacientes (4,8%). En un caso se trataba de una mujer de 33 años con alcoholismo grave que presentó en el postoperatorio inmediato un hematoma subdural agudo sobre el lecho del hematoma y que obligó a una craneotomía urgente para su evacuación; el otro caso fue el de una mujer de 27 años con un HSC con estructura interna de doble densidad y portadora de una válvula ventrículo-peritoneal que, tras una primera recidiva tratada de forma similar, requirió una oclusión temporal de la válvula para resolver el hematoma. No se registró ningún fallecimiento relacionado con el proceso.

Discusión

El HSC es una patología frecuente en los servicios de neurocirugía, sobre todo en los países más desarrollados, donde el envejecimiento de la población es un hecho fehaciente18,19. La incidencia estimada del HSC oscila entre 1,72 y 14,1 casos por 100.000 habitantes/año, llegando hasta el 7,35-10,5 en el grupo de edad entre 70-79 años20-22. En un reciente trabajo, Karibe et al.23 encuentran en su serie de 1.445 pacientes con HSC que la incidencia en el grupo de edad entre 70-79 es de 20,6/100.000/año, ascendiendo a 127,1 en el grupo de pacientes mayores de 80 años. En la población general, Cousseau et al.21 obtienen una tasa bruta anual de 38 casos/100.000 habitantes en el rango de edad de mayores de 80 años, bajando a 21 casos/100.000 habitantes en el intervalo 71-80 años y de 12 casos/100.000 habitantes en el intervalo 61-70; no observan ningún caso de HSC por debajo de los 50 años.

Con relación al sexo, en nuestra serie observamos un predominio importante de los varones sobre las mujeres (76,1%), como ocurre en todas las publicaciones de HSC independiente de los grupos de edad estudiados21,22; sin embargo, se puede constatar que a medida que la edad de las series aumenta, se produce una reducción en el porcentaje de varones, circunstancia que ponemos en relación con la mayor esperanza de vida en el sexo femenino. En nuestra propia experiencia, en una población de mayores de 80 años, el porcentaje de varones fue únicamente del 55,4%24, valores que oscilan entre el 57,1 y el 65% en las series de Kurabe et al.25 y Asghar et al.26, ambas en pacientes mayores de 65 años. Liliang et al.13 encuentran que en los pacientes más jóvenes (<40 años) la incidencia en varones es algo más alta que en los de mayor edad (87,5 vs 82,3%), sin obtener valor significativo, aunque hay que considerar que se trata de una serie numéricamente muy reducida (tabla 2). En la revisión de Missori et al.27, con pacientes entre 20 y 50 años, el 77,4% de sus pacientes eran varones.

Tabla 2.

Características clínicas de diferentes series de hematoma subdural crónico

  Missori et al.27 2000  Liliang et al.13 2002    Presente serie 2012 
Número de casos  31  24  51  42 
Edad media  38  30,9  80,3  29,9 
Varon:mujer  3,4:1  7:1  4,6:1  3,2:1 
Síntomas de inicio
Cefalea  29 (93,5%)  20 (62,5%)  14 (42%)  25 (59,5%) 
Deterioro cognitivo  00  5?  28? 
Crisis  15  45  9 (21,4%) 
Déficit neurológico  2 (6, 4%)  10  18  8 (19,1%) 
Abuso de alcohol  6 (25%)  3 (7,1%) 
Anticoagulantes/agregantes  2 (8,3%)  1 (2,3%) 
Antecedente traumático  24 (77%)  19 (79,1%)  34 (66,6%)  36 (86,7%) 
Tiempo de evolución (días)  31,5 ± 23,9  50,3 ± 28,4  46,4 
Lateralidad
Izquierdos  11 (45,8%)  18 (35,2%)  19 (45,3%) 
Derechos  10 (41,6%)  20 (39,2%)  21 (50%) 
Bilaterales  4 (1,1%)  3 (12,5%)  13 (25,4%)  2/4,7%) 

Los factores predisponentes en este grupo de edad son diferentes a los hallados en las series que incluyen pacientes de todos los rangos etarios o exclusivamente pacientes mayores. En la población más anciana, la atrofia cerebral y las comorbilidades acompañantes, incluidos sus tratamientos, constituyen factores determinantes importantes9. En la población joven existen una serie de factores que no vislumbramos en otros grupos de edad, entre los que destacan las alteraciones patológicas de la coagulación como la púrpura trombopénica28-30, los déficits de factores de coagulación31 o las hemopatías de naturaleza oncológica32. En nuestra serie, 3 pacientes presentaban púrpura trombopénica, y aunque en el 1-2% de estos pacientes se van a producir hemorragias intracraneales, sobre todo parenquimatosas o subaracnoideas, es muy poco habitual la presentación de un HSC. En estas circunstancias, habitualmente no refieren un traumatismo previo o este fue de escasa intensidad28-30.

La ingesta de fármacos antiagregantes/anticoagulantes marca también las diferencias en los distintos grupos de edad. En nuestra serie únicamente un paciente tomaba antiagregantes, lo que representa un porcentaje ínfimo si lo comparamos con series generales o con las que incluyen únicamente pacientes de edad avanzada donde este porcentaje oscila entre el 20 y el 38%5,11,24. En la revisión de Baechli et al.33 sobre 354 pacientes intervenidos de HSC distribuidos en 2 grupos (mayores y menores de 65 años) se observa que los pacientes de más edad tomaban significativamente más fármacos antiagregantes/anticoagulantes que los menores (RR: 1,75; IC95%: 1,24-249; p=0,0005). Otros factores facilitadores incluyen en primer lugar los quistes aracnoideos, que constituyen un elemento importante en este grupo de edad, pero son menos frecuentes en los casos de adultos y ancianos34,35; aunque esta relación se conoce desde antiguo en la literatura neuroquirúrgica, no hemos encontrado una teoría satisfactoria para justificar esta asociación, aunque posiblemente el traumatismo craneal provocaría la ruptura de venas puente o de vasos de la pared del quiste. En segundo lugar se encuentra la hipotensión intracraneal, tanto por la implantación previa de una válvula de derivación del líquido cefalorraquídeo (5 casos en nuestra serie) como la que puede aparecer secundariamente a una fistula espinal traumática o espontánea36,37. Esta última puede ser difícil de diagnosticarse, pero la existencia de hallazgos específicos en la resonancia magnética puede orientarnos al diagnóstico, sobre todo cuando no es posible relacionar el hematoma con un antecedente traumático más o menos cercano38. En tercer lugar, también se han publicado algunos casos del HSC en jóvenes, con la ingesta de fármacos anabolizantes sobre todo en practicantes de halterofilia, en los que se produce un incremento considerable de la presión arterial inducido por el efecto de los anabolizantes, al que se suma el incremento derivado del ejercicio físico39.

La forma de presentación más frecuente en nuestros pacientes fue la cefalea (59,5%); sin embargo, en la mayoría de las series que recogen población de todas las edades, esta forma de presentación aparece entre el 7 y el 50% de los casos3,10,40. Puede observarse como norma general que a medida que aumenta la edad media de los pacientes, decae el porcentaje de cefalea como síntoma de inicio. Así, en la serie de Liliang et al,13, con una media de edad de 39,9 años, el porcentaje de cefalea es del 83,3%; en las publicaciones de Santarious et al.41 y de Escosa et al.10, con una media de 77 años en ambas, la incidencia de cefalea es del 17 y del 7%, respectivamente. En nuestra experiencia, con pacientes mayores de 80 años la cefalea aparece únicamente como síntoma de presentación en el 6,6% de los casos24.

El deterioro del nivel de conciencia suele ser más intenso en los pacientes más jóvenes13, aunque en nuestra revisión únicamente 4 pacientes se encontraban estuporosos o en coma en el momento del diagnóstico (grados 3 y 4 de Markwalder).

El antecedente traumático se registra o se recuerda con mayor frecuencia en los pacientes más jóvenes que en los de mayor edad. En nuestra serie aparece en el 72,5% de los casos, cifra similar al 77% en la serie de menores de 50 años de Missori et al.27 y relativamente más alta que en otros grupos de edad, donde esta constancia oscila entre el 6 y el 57,8%13,24,42.

El intervalo entre el traumatismo y la cirugía es otro de los datos que muestra claras diferencias en relación con la edad de los pacientes. En nuestra revisión fue de 33,4 días, y en la serie de Liliang et al.13 esta diferencia fue altamente significativa, con una duración de 31,5±23,9 en los pacientes menores de 50 años y de 50,3±28,4 en los mayores de esta edad.

En relación a la lateralidad, encontramos una ligera mayor incidencia de hematomas en el hemisferio derecho, contrariamente a la mayoría de series, donde predominan los localizados en el hemisferio izquierdo, independientemente de la edad43. La incidencia de hematomas bilaterales fue únicamente del 4,7%, cifra que en series generales oscila entre el 4 y el 19%4,11,27,32,43,44, observándose una tendencia a aumentar su porcentaje a medida que se incrementa la edad de los pacientes.

En la estructura de los hematomas no se encuentran diferencias notables en las distintas series, y predominan los hematomas de tipo homogéneo y trabecular, independientemente de la edad13,16.

El tratamiento de elección es la realización de uno o 2 agujeros de trépano, preferiblemente bajo anestesia local, seguidos del lavado de la cavidad subdural e implantación de un drenaje subdural entre 24-72h45. Los resultados en pacientes jóvenes son en general mejores que en los pacientes mayores; en nuestra experiencia únicamente se produjo una recidiva (2,3%), recogiéndose en la literatura porcentajes de recidiva que oscilan entre el 4 y el 6%13,27 en pacientes jóvenes, comparados con el 6,6 al 17% que aparecen en las series con pacientes de todas las edades16,46,47. Esta diferencia entre porcentajes de recidiva en función de las edades guarda relación, en nuestra opinión, con una mayor elasticidad cerebral de los jóvenes, lo que facilitaría una mejor y más rápida re-expansión cerebral una vez evacuado el hematoma. Al tratarse nuestra serie de un grupo pequeño de pacientes, no es posible sacar conclusiones sólidas sobre el papel que la estructura interna de los hematomas juega en la recidiva de los HSC en los pacientes más jóvenes. Aunque en la mayoría de revisiones se incluyen los trastornos de la coagulación como una causa importante de recidiva, ninguno de nuestros 5 pacientes con trastornos hematológicos graves presentó recidiva o complicación relacionadas con la cirugía.

La mortalidad marca de forma notable la diferencia entre poblaciones jóvenes y ancianos. En los primeros los índices de complicaciones son muy bajos (0% en nuestra serie), y en la literatura oscilan entre el 0 y el 6%13,27 para pacientes menores de 50 años, alcanzado cifras del 16,7% en la serie de Miranda et al.5, con una edad media de 80 años.

Conclusiones

El HSC es una patología poco frecuente en las primeras décadas de la vida, y al igual que en otros grupos de edad, afecta con mayor frecuencia a los varones. Clínicamente se presentan con cefalea, y como factores predisponentes son frecuentes la implantación previa de una derivación del líquido cefalorraquídeo y los trastornos patológicos de la coagulación, debiéndose indagar siempre la existencia de algún factor predisponente en pacientes jóvenes con un HSC. Los índices de recidiva y las complicaciones postoperatorias son significativamente inferiores que los que se presentan en otros rangos de mayor edad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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