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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.10.002
Glioma radioinducido secundario a tratamiento radioquirúrgico de un schwannoma del nervio vestibular
High-grade glioma after stereotactic radiosurgery for vestibular schwannoma
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Eduardo Arán-Echabea,
Autor para correspondencia
eduardo.aran.echabe@sergas.es

Autor para correspondencia.
, Luis Cascallar Canedab, Ramón Lobato Bustoc, Rosa María Reyes Santíasd, Ana Varela Pazob, Miguel Gelabert-Gonzáleza
a Servicio de Neurocirugía, Unidad de Radiocirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
b Servicio de Oncología Radioterápica, Unidad de Radiocirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
c Servicio de Radiofísica Hospitalaria, Unidad de Radiocirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Unidad de Radiocirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
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Tabla 1. Tumores radioinducidos en relación con tratamiento radioquirúrgico de schwannomas del vestibular
Resumen

La radiocirugía estereotáctica constituye sin lugar a dudas un tratamiento de primer orden en una gran variedad de procesos intracraneales, especialmente de naturaleza tumoral, y no está exenta de complicaciones. Actualmente se considera un buen tratamiento para una gran mayoría de schwannomas del nervio vestibular de pequeño y mediano tamaño. Los autores describimos el caso clínico de una mujer de 69años que desarrolló un glioma de alto grado secundariamente al tratamiento radioquirúrgico de un schwannoma del nervio vestibular. Describimos las características de nuestro caso y realizamos una revisión de la literatura.

Palabras clave:
Glioma de alto grado
Neoplasia radioinducida
Radiocirugía
Schwannoma del nervio vestibular
Abstract

Stereotactic radiosurgery undoubtedly represents an important therapeutic procedure for various intracranial pathologies, especially tumours, although they are not entirely complication-free. Radiosurgery have been considered a good management strategy for the majority of small-to-medium size vestibular schwannomas. The authors describe a case of high-grade glioma associated with a previous radiosurgery treatment for a vestibular schwannoma in a 69year-old woman. A detailed description of these cases is provided, as well as a summary of the related literature.

Keywords:
High grade glioma
Radiation-induced neoplasms
Radiosurgery
Vestibular schwannoma
Texto Completo
Introducción

La radiocirugía es una técnica de radioterapia que consiste en la administración de una alta dosis de radiación dirigida empleando un procedimiento estereotáctico sobre una diana determinada1. Se trata de un procedimiento ampliamente extendido en el mundo neuroquirúrgico como tratamiento para diversos procesos intracraneales tanto de naturaleza benigna (malformaciones arteriovenosas, meningiomas, schwannomas, etc.) como malignas (metástasis), con una efectividad demostrada, y con un bajo índice de complicaciones y/o efectos secundarios1,2.

La aparición de neoplasias tras el tratamiento con radioterapia es una complicación poco habitual, que aparece con una frecuencia que oscila entre el 0,03 y el 0,3% de los casos tratados2,3. Por el contrario, el desarrollo de un tumor secundario tras un tratamiento radioquirúrgico es un hecho excepcional con escasas referencias en la literatura4-6. Presentamos el caso clínico de una paciente sometida a tratamiento radioquirúrgico de un schwannoma del nervio vestibular que presentó con posterioridad un glioma de alto grado dentro del área de irradiación.

Caso clínico

Mujer de 69años ingresada por primera vez en nuestro servicio en el año 2008 por presentar una lesión lítica en la vertiente lateral derecha del clivus que, tras realizarse una biopsia por vía transesfenoidal, fue diagnosticada de un tumor histiocítico de bajo grado de malignidad. En un control de imagen por resonancia magnética (RM) del año 2009 se observa una pequeña lesión a nivel del ángulo pontocerebeloso (APC) izquierdo, indicándose seguimiento por imagen. En julio de 2011 se realizó una nueva RM que mostró crecimiento de la lesión del APC izquierdo que mide 19mm de diámetro. La tumoración presentaba un área quístico-necrótica central y realce periférico, condicionando una moderada deformidad de la protuberancia y del pedúnculo cerebeloso medio izquierdo (fig. 1A-D).

Figura 1.
(0,33MB).

Resonancia magnética: secuencias T1 sin y con contraste. A-D)Se observa el schwannoma del vestibular izquierdo y ausencia de tumor en el lóbulo temporal. E-F)Planificación del tratamiento fusionado con la RM diagnóstica del glioma. G)RM secuencia T1 con contraste realizada 13meses después del tratamiento.

Tratamiento: tras la realización de una resonancia magnética volumétrica y obtención de una tomografía computarizada bajo condiciones estereotácticas y simulación virtual con planificación 3D, se definió un volumen de tratamiento tumoral de 4,53cc, y mediante una técnica isocéntrica de 9 haces de fotones de 6MV, estáticos y conformados con micromultiláminas (BrainLab M3, Múnich, Alemania), se le administró una dosis de 13Gy con cobertura del 95% (fig. 1E-F).

Siguió controles clínicos y de imagen, apreciándose en la RM practicada a los 14meses del tratamiento un aumento en el área central quístico-necrótica del schwannoma (fig. 1G). En la RM practicada a los 40meses del tratamiento destacó la aparición de una tumoración heterogénea en lóbulo temporal izquierdo (fig. 2A-D). Se realizó una craneotomía temporal izquierda con exéresis de más del 80% de una lesión tumoral cuyo estudio histológico mostró un astrocitoma anaplásico (OMS-III) con un Ki67 del 33% (fig. 2E-H). Tras la cirugía recibió tratamiento con temozolamida y radioterapia a una dosis de 61,2Gy. La paciente falleció a las 33semanas de la intervención quirúrgica.

Figura 2.
(0,53MB).

Resonancia magnética: secuencias T1 sin y con contraste. Realizada 40 meses después del tratamiento con radiocirugía, muestra el schwannoma del vestibular y la neoplasia temporal izquierda (A-D). Microfotografías correspondientes a astrocitoma extirpado: E)hematoxilina-eosina, 20×; F)proteína gliofibrilar ácida, 20×; G)positividad para P53; H)positividad para Ki67.

Discusión

Los schwannomas intracraneales son neoplasias benignas que representan alrededor del 8% de todos los tumores del sistema nervioso central (SNC). Pueden localizarse en diferentes compartimentos intracraneales en función del nervio en el que se originan, aunque más del 90% de los casos afectan al nervio vestibular y se sitúan en el APC7. El tratamiento de los schwannomas de esta localización es controvertido en cuanto al momento del tratamiento y en elegir la mejor opción terapéutica, planteándose la observación la exéresis microquirúrgica o la radiocirugía estereotáctica cuando su tamaño es <3cm8. La observación clínico-radiológica debe tenerse en cuenta en los schwannomas paucisintomáticos o en los incidentales, ya que muchos de estos tumores no progresan y, cuando lo hacen, su ritmo de crecimiento es muy bajo. Cuando se decide tratamiento, la resección microquirúrgica y la radiocirugía han demostrado un buen control de la lesión, pero sin existir claras diferencias en la calidad de vida de los pacientes9. Las complicaciones derivadas del tratamiento de un schwannoma vestibular con radiocirugía incluyen la pseudoprogresión tumoral, las neuropatías del nervio facial y/o del trigémino, el desarrollo de edema cerebeloso, la malignización del schwannoma y la aparición de una neoplasia radioinducida4,10.

El efecto carcinogénico de las radiaciones sobre el SNC está sobradamente demostrado y depende de diversos factores, como la dosis recibida por el encéfalo, la edad a la que se realizó la exposición y la existencia de una cierta predisposición hereditaria11. Este efecto carcinogénico de la radiación es multifactorial y se basa en el daño inducido sobre el ADN, resultando en una inestabilidad genómica con una sobreexpresión aberrante de los oncogenes activadores o una inactivación de los genes supresores tumorales5,11. En la literatura, no se ha podido establecer una dosis mínima de radiación con efecto carcinogenético sobre el cerebro, y dosis tan bajas como 1Gy se han asociado con un riesgo relativo de entre 1,57 y 8,75 de desarrollar segundos tumores4. Los tumores radioinducidos más frecuentes a nivel intracraneal son los meningiomas y los gliomas, aunque también se han descrito sarcomas, hemangioblastomas, etc., y en la mayoría de casos se trata de pacientes que han sido sometidos a radioterapia convencional2,3.

El diagnóstico de neoplasia radioinducida se realiza en base a los criterios propuestos por Cahan et al.12 en 1948: a)localización en el campo de irradiación del tratamiento previo; b)no estar presente en el momento de la irradiación; c)intervalo de tiempo suficiente entre la irradiación y la aparición de la neoplasia secundaria (habitualmente años); d)histologías diferentes entre ambos tumores, y e)ausencia de enfermedades o condicionantes genéticos predisponentes (neurofibromatosis, síndrome de Li Fraumeni, etc.). Nuestra paciente cumplía estos criterios; se estimó la dosis media y máxima que se le administró a la zona donde desarrolló el tumor glial mediante la fusión de las imágenes de planificación del tratamiento radioquirúrgico y la RM del diagnóstico del tumor, resultando ser de 6,52 y 12,7Gy, respectivamente (fig. 1E-F). Aunque no existe un intervalo mínimo definido entre radiación y desarrollo del tumor secundario, muchos autores consideran que este período debe sobrepasar los 5años. Sin embargo, en la literatura existen numerosos casos en los que este intervalo de tiempo es inferior, por lo que los 40meses transcurridos en nuestra paciente no debe considerase un óbice para el diagnóstico de tumor radioinducido. En la amplia revisión de Salvati et al.13, en la que se analizan 116 casos de gliomas secundarios a radiación, la latencia media fue de 19,2años (rango1-61), observando que en los 4 casos de gliomas radioinducidos secundarios a tratamiento radioquirúrgico este período es significativamente menor que en los casos relacionados con radioterapia convencional.

En la revisión de la literatura hemos encontrado 11 casos de neoplasias radioinducidas relacionadas con el tratamiento radioquirúrgico de un schwannoma del nervio vestibular4,5,11,13-19, aunque 2 de ellos aportan escasos datos (tabla 1). Los 11 pacientes publicados (5 mujeres y 4 varones [en 2 no consta el sexo]) tenían una edad media de 50,8años (rango19-74) y sumaban un total de 12 schwannomas (en un caso bilateral). A destacar que 5 de ellos (45,5%) estaban afectados de neurofibromatosis tipo2, por lo que es cuestionable su inclusión en esta serie de acuerdo a los criterios de tumor radioinducido propuestos por Cahan et al.12. Con relación al tratamiento, en 7 casos se realizó en fracción única, con dosis que oscilaron entre 11 y 17Gy (media14,8), y en los otros 2 pacientes (3 schwannomas) fue fraccionada (2 casos no aportan la dosis administrada). El intervalo transcurrido entre tratamiento y diagnóstico del nuevo tumor osciló entre 3 y 10años (media7,3), siendo de 9,1años en los tratados de forma fraccionada y de 7,6 en los tratados en una sola sesión. En 6 de los casos (54,5%) el tumor radioinducido se correspondió con un glioma de alto grado de malignidad.

Tabla 1.

Tumores radioinducidos en relación con tratamiento radioquirúrgico de schwannomas del vestibular

Autores y año  Edad-sexo  Dosis administrada  Intervalo  Tumor secundario 
Shamisa et al.5, 2001  57-M  17Gy  7,5 años  Glioblastoma multiforme 
Muracciole et al.11, 2004  57-V  11Gy  7,6 años  Glioblastoma multiforme 
Muracciole et al.11, 2004  64-M  13Gy  8,4 años  Glioblastoma multiforme 
Balasubramaniam et al.4, 2007  60-V  50Gy fraccionada  9 años  Glioblastoma multiforme 
Yang et al.18, 2010  74-V  12,5Gy  6 años  Sarcoma 
Schmitt et al.16, 2011  51-V  12Gy  7, 5 años  Sarcoma 
Caso actual  69-M  13Gy  3,4 años  Glioma anaplásico 

Gy: grays; M: mujer; V: varón.

Conclusiones

La radiocirugía es una técnica ampliamente utilizada para el tratamiento de los schwannomas del nervio vestibular, con un bajo índice de efectos secundarios y complicaciones. Aunque el desarrollo de un tumor radioinducido es muy poco frecuente, debe tenerse en cuenta cuando tratamos pacientes jóvenes, y sobre todo en los que presentan una enfermedad genética conocida como neurofibromatosis tipo2, por existir en estos casos una mayor predisposición a la génesis de nuevos tumores.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos que no existe ningún conflicto de intereses.

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