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Vol. 23. Núm. 6.Noviembre 2012Páginas 219-269
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Vol. 23. Núm. 6.Noviembre 2012Páginas 219-269
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.05.002
Gangliocitoma selar asociado a adenoma hipofisario productor de hormona de crecimiento. Caso clínico
Intrasellar gangliocytoma associated with growth hormone-producing pituitary adenoma. Case report
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Lorena Romeroa,
Autor para correspondencia
lorenaromeromoreno@gmail.com

Autor para correspondencia. lorenaromeromoreno@gmail.com
, Andrea Arcosa, María Dolores Bautistab, Miguel Domíngueza, Juan M. Medinaa, Miguel A. Arráeza
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
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Introducción

Los gangliocitomas intraselares son entidades poco frecuentes que en raras ocasiones pueden encontrarse asociados a adenomas funcionantes.

Caso clínico

Mujer de 49 años estudiada por acromegalia, con lesión selar que se reseca por vía transesfenoidal endoscópica. El resultado histopatológico es de gangliocitoma con adenoma somatotrófico asociado.

Discusión

Encontramos descritos en la literatura 85 casos de gangliocitomas intraselares asociados con adenomas hipofisarios funcionantes, de los cuales podemos distinguir: 50 productores de hormona de crecimiento (GH) (59%), 15 mixtos (productores de GH y prolactina) (17%), 11 productores de prolactina (13%), 7 productores de hormona adrenocorticotropa (ACTH) (8%) y 2 productores de hormona liberadora de corticotropina (CRH) (2%).

Conclusiones

En estas entidades es más común la asociación a secreción de GH y la presentación en mujeres de edad media. El diagnóstico es histopatológico. Es importante el conocimiento de esta entidad, por la posible limitación de respuesta terapéutica en la resección incompleta.

Palabras clave:
Neoplasias selares
Adenoma selar productor
Gangliocitoma intraselar
Gangliocitoma mixto
Adenoma selar productor de hormona de crecimiento
Introduction

Intrasellar gangliocytomas are uncommon entities which, unusually, may be found in association with hormone-releasing pituitary adenomas.

Case report

The patient was a 49-year-old female who presented a sellar lesion with associated acromegaly. A trans-sphenoidal tumour was removed, with no medical improvement. Histopathological analysis revealed a gangliocytoma with an associated somatotroph adenoma.

Discussion

We found 85 cases of intrasellar gangliocytomas with associated hormone-releasing pituitary adenomas reported in the literature, with the following distribution: 50 growth hormone-releasing (GH) cases (59%), 15 mixed (GH and prolactin-releasing) cases (17%), 11 prolactin-releasing cases (13%), 7 adrenocorticotropic hormone-releasing (ACTH) cases (8%) and 2 corticotropin hormone-releasing (CRH) cases (2%).

Conclusions

Mixed gangliocytomas-adenomas are uncommon entities. Association with growth hormone-releasing cases is more frequent and the most common presentation is among middle-aged females. Diagnosis is histopathological. Identification of this entity is important because it may lead to a limitation in therapeutic response in incomplete resections.

Keywords:
Pituitary neoplasm
Secreting pituitary adenoma
Pituitary gangliocytoma
Mixed gangliocytoma
Growth hormone-secreting pituitary adenoma
Texto Completo
Introducción

Los gangliocitomas intraselares son entidades poco frecuentes. En raras ocasiones pueden encontrarse asociados a adenomas funcionantes. Esta forma de presentación mixta representa menos del 0,5% de los tumores sellares1. Presentamos un caso poco usual de gangliocitoma intraselar asociado a adenoma productor de hormona de crecimiento (GH), así como una exhaustiva revisión de la literatura relacionada.

Caso clínico

Paciente mujer de 49 años, sin antecedentes de interés, que es estudiada por presentar cuadro de acromegalia. El estudio analítico mostraba niveles de GH e IGF-1 elevados. En la resonancia magnética (RM) se observa tumoración en el lóbulo hipofisario derecho con invasión de seno cavernoso derecho, de 10×15mm, que realza homogéneamente tras la administración de gadolinio, compatible con macroadenoma hipofisario. Se inicia tratamiento con lanreótido y cabergolida, sin presentar mejoría analítica durante 2 años. Tras dicho periodo se remite para valoración quirúrgica. Se realiza una nueva RM, que muestra discreto aumento del tamaño tumoral (11×10×19mm) (Figura 1). Además, la paciente refiere déficit visual que no existía previamente, el cual se refleja en la campimetría como defectos en el campo temporal del ojo derecho, así como en los campos temporal y nasal con elevación de niveles de IGF-1. Debido a la progresión analítica, clínica y radiológica, se decide intervención quirúrgica.

en la resonancia magnética (rm) prequirúrgica (arriba) se aprecia lesión sellar con invasión de seno cavernoso derecho. en la rm a las 48h poscirugía (abajo) se aprecian restos de hematoma en el lecho quirúrgico.

Figura 1. En la resonancia magnética (RM) prequirúrgica (arriba) se aprecia lesión sellar con invasión de seno cavernoso derecho. En la RM a las 48h poscirugía (abajo) se aprecian restos de hematoma en el lecho quirúrgico.

Se procede a la resección de la lesión mediante abordaje transesfenoidal transnasal endoscópico. Se realiza fresado de la silla turca en su porción lateral derecha con apertura dural e identificación de la tumoración en la zona lateral de aspecto típico de adenoma hipofisario. Tras resecar la lesión se visualiza la glándula hipofisaria, el suelo selar y el diafragma selar libres de tumoración. Se aprecia un mínimo meningocele en el diafragma selar, el cual es coagulado con disminución sensible de la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Al finalizar la intervención existe una mínima y dudosa salida de LCR. Se realiza reconstrucción selar con hueso autólogo.

En el postoperatorio la paciente presenta rinorrea intermitente y diplopía por paresia del VIpar derecho, así como ligera ptosis palpebral. La rinorrea cede progresivamente en varios días, persistiendo la ptosis y la diplopía. Se realiza RM posquirúrgica con administración de gadolinio (Figura 1) a las 48h de la cirugía (Figura 1), en la cual se aprecia hematoma en la mitad derecha del seno cavernoso, de 15×15×8mm, que engloba a la porción cavernosa de la carótida interna derecha, con vacío de señal indicativo de permeabilidad vascular. Dicho hematoma presenta efecto masa sobre la mitad derecha de la adenohipófisis, así como sobre el tallo infundibular. Se aprecia además un dudoso resto tumoral en la mitad derecha del seno cavernoso. Dada la persistencia de la clínica de la paciente pasada una semana de la intervención, se decide reintervenir por vía transesfenoidal transnasal endoscópica, apreciando cavidad con restos de surgicel. No se halla anormalidad alguna del lecho quirúrgico, por lo que se procede a una nueva reconstrucción selar con hueso autólogo.

En el postoperatorio la paciente permanece estable, persistiendo la diplopía, así como la ptosis palpebral del ojo derecho. Se realiza una nueva RM craneal con administración de gadolinio a los 15 días de la cirugía, en la cual se aprecia disminución del hematoma en comparación con el estudio previo, sin evidencia de restos tumorales.

El estudio histopatológico revela un adenoma hipofisario acidófilo con intensa tinción celular citoplasmática en la inmunohistoquímica con el anticuerpo anti-hormona del crecimiento y con muy baja actividad proliferativa, demostrada por una tinción para Ki67 menor del 1%. Junto a este, y en la vertiente posterior de la glándula, se identifican algunos grupos de células ganglionares grandes, multipolares, levemente displásicas y con muy escasa actividad proliferativa (Figura 2). Aunque existe un límite bien definido entre la proliferación de células ganglionares y las adenohipofisarias, se aprecia una pequeña mezcla de ambos componentes en la zona limítrofe (Figura 2). Se confirma su naturaleza neuronal por la expresión de neurofilamentos y sinaptofisina (Figura 3).

mezcla de células ganglionares y adenohipofisarias a 20 aumentos (arriba). imagen del gangliocitoma a 40 aumentos (abajo).

Figura 2. Mezcla de células ganglionares y adenohipofisarias a 20 aumentos (arriba). Imagen del gangliocitoma a 40 aumentos (abajo).

tinción de sinaptofisina en ambas estirpes celulares (izquierda), y neurofilamentos (derecha) con tinción variable en células ganglionares.

Figura 3. Tinción de sinaptofisina en ambas estirpes celulares (izquierda), y neurofilamentos (derecha) con tinción variable en células ganglionares.

Estos hallazgos conducen al diagnóstico de adenoma hipofisario productor de GH asociado a una proliferación de células ganglionales en neurohipófisis, muy sugestivo de gangliocitoma.

Tras 6 meses de seguimiento, la paciente presenta una mejoría clínica muy significativa, persistiendo una muy leve paresia del recto externo derecho. Los controles analíticos hormonales son normales, y no precisa tratamiento hormonal. La RM de control a los 4 meses de la cirugía no muestra restos tumorales.

Discusión

Histológicamente son tumores mixtos compuestos por célula ganglionares neuronales y una proliferación adenomatosa de células adenohipofisarias. Estos 2 componentes pueden aparecer como un único nódulo o coexistir como tumores separados pero adyacentes2.

La histogénesis de células ganglionares en la región sellar está sujeta a varias hipótesis3, 4. Algunas hipótesis abogan por la proliferación heterotópica de células neuronales en la región selar, que da lugar a un gangliocitoma. Dichas células estimulan de forma autocrina o paracrina la producción de tejido adenohipofisario con la liberación consecuente de hormonas. Ciertos estudios inmunohistoquímicos parecen confirmar esta teoría con la demostración del factor liberador de GH (GHRH) en las células ganglionares4. Otras teorías defienden la existencia de un precursor celular común para el tejido neuronal y el adenomatoso. Algunos estudios han demostrado la presencia de células intermedias entre ambas líneas celulares, lo cual podría apoyar la hipótesis antes mencionada5. Una tercera hipótesis propuesta es que puede existir proliferación neuronal a partir de células adenomatosas. Así, el gangliocitoma selar influye en el desarrollo del adenoma, no en la enfermedad endocrina respectiva del paciente. Por tanto, pueden considerarse 3 hipótesis: adenoma desarrollado después de gangliocitoma, gangliocitoma desarrollado después del adenoma, y desarrollo simultáneo de adenoma y gangliocitoma6.

La presentación clínica no difiere de la observada en adenomas funcionantes habituales. Dependiendo de la consistencia del tumor y de la presencia de componente quístico, podemos encontrar alguna variabilidad en cuanto a la intensidad radiológica en la RM, aunque habitualmente encontramos lesiones hipointensas en T1 que no difieren de los adenomas hipofisarios7, 8. Aunque la mayoría de los estudios descritos en la literatura no especifican los detalles radiológicos, se aprecia cierta tendencia a invasión del seno cavernoso, descrita en al menos 10 casos7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16. Asimismo, algunos autores refieren una cierta tendencia a presentar mayor tamaño de las lesiones14.

Desde 1919 hasta la actualidad encontramos descritos en la literatura 85 casos de gangliocitomas intraselares asociados con adenomas hipofisarios funcionantes, de los cuales podemos distinguir1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40: 50 productores de GH (59%), 15 mixtos (productores de GH y prolactina) (17%), 11 productores de prolactina (13%), 7 productores de hormona adenocorticotropa (ACTH) (8%) y 2 productores de hormona liberadora de corticotropina (CRH) (2%). Existen descritos casos aun más inusuales, en los cuales se asocia además la secreción de otro tipo de hormonas, como gastrina17 o péptido intestinal vasoactivo18. En los casos analizados existe un claro predominio de aparición en el sexo femenino (79%) (Tabla 1). La edad media de presentación es de 43,19 años. En la serie analizada, el porcentaje de resección completa es del 65,85%. No consideramos, en esta revisión, los casos de gangliocitomas asociados a adenomas no secretores, también descritos en la literatura.

Tabla 1. Casos de gangliocitoma sellar asociado a adenoma productor descritos en la literatura clasificados en función de la hormona predominante secretada

Autor, añoGHGH+PRLPRLACTHCRHSexoEdad (años)Reseccion completa
Greenfield, 19191    F26
Alpers, 1931  1  F16
Angelstein, 19531    M
Muller, 19541    F27
Muller, 19591    F32
Jakumeit 1974 111 2F1MX423Sí
Asa, 19803    2F1MX51
Rhodes, 19821    F43
Scheitahuer, 19831    M54
Edwin, 19831    
Burchiel, 1983  1  F36
Fisher, 1983 1   F37
Asa, 1984    1F58
Asa, 19843    2F1MX613Sí
Horvath, 198411    
Bevan, 19891    M74
Kamel, 19891    F49No
Li, 19891 21 3F1MX32 
Asada, 19901    F52
Puchner, 1993    1F10
Saeger, 1994 2 1 3FX212No1Sí
Iwase, 19951    M63No
Lach, 1996  1  F40
Towfighi, 1996 2 1 2F1MX382No1Sí
Saeger, 199741 1 6FX31
Morikawa, 19971    F64
McCowen, 1999  1  M36No
Sabel, 20001    F60
Geddes, 200033 1 5F2MX443Sí4No
Luna, 20011    F39
Bodi, 2002  1  F44
Kurosaki, 20026    6FX40
Perry, 20021    F45No
Vidal, 2002   1 M63
Isidro, 20051    F66No
Kontogeorgos, 200625   6F1MX512No5Sí
Mikami, 2008  1  M49No
Serri, 2008  1  F24No
Sy, 20101 1  2FX372Sí
Total5015117258F15MX43,1927Sí14No

ACTH: hormona adenocorticotropa; F: sexo femenino; GH: hormona de crecimiento; M: sexo masculino; PRL: prolactina; X: media aritmética.

Se propone la denominación de estos tumores como «gangliocitoma-adenoma mixto», hasta un mejor conocimiento de su histogénesis3, 8.

El pronóstico generalmente es bueno si la resección es completa y se corrigen las anormalidades endocrinas19. Sin embargo, aún no existen estudios con suficiente seguimiento a largo plazo que permitan establecer las diferencias más específicas de pronóstico con respecto a los adenomas convencionales.

Sin embargo, es importante reconocer esta variedad de tumores porque la presencia del componente gangliocítico en adenomas con resección incompleta puede conferir una respuesta más limitada a la terapia hormonal1 y en otros incluso se desaconseja el uso de la radioterapia en casos de recidiva8.

Conclusiones

Los gangliocitomas-adenomas sellares mixtos son entidades poco frecuentes, siendo más común la asociación a secreción de GH y la presentación en mujeres de edad media. No es posible, por el momento, el diagnóstico prequirúrgico de estas lesiones selares mixtas a partir de la clínica y de los hallazgos analíticos y radiológicos. El diagnóstico es histopatológico. Sin embargo, es importante el conocimiento y la distinción de esta entidad, por la posible limitación de respuesta terapéutica en lesiones con resección incompleta.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 11 Marzo 2012

Aceptado 29 Mayo 2012

Autor para correspondencia. lorenaromeromoreno@gmail.com

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Neurocirugía

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