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Vol. 23. Núm. 1.Enero 2012Páginas 1-46
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Vol. 23. Núm. 1.Enero 2012Páginas 1-46
DOI: 10.1016/j.neucir.2010.12.001
Fístula de líquido cefalorraquídeo secundaria a traumatismo medular por cristales, a propósito de un caso
Penetrating spinal injury with glass fragments causing CSF leak, case report
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Maikal Villena-Martína, Idoya Valduvievoa, Ignacio Pinto-Rafaela, Agustín Gutiérrezb, Alfonso Vázquez-Barqueroa
a Servicio de Neurocirug??a, Hospital Universitario Marqu??s de Valdecilla, Santader, Cantabria, Espa??a
b Servicio de Neurorradiolog??a, Hospital Universitario Marqu??s de Valdecilla, Santader, Cantabria, Espa??a
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Las lesiones penetrantes de la médula espinal son una causa importante de traumatismo medular. Hay 2 causas destacables: las armas de fuego y los objetos punzantes. Dentro de los objetos punzantes, destacan el arma blanca o raramente los cristales. Presentamos un caso de traumatismo penetrante en una paciente de 18 años, con migración de trozos de cristal a través del músculo y la apófisis espinosa hasta llegar a contactar con el saco dural.

Palabras clave:
Cristales
Fístula de líquido cefalorraquídeo
Traumatismo penetrante

Penetrating injuries to the spine are important causes of spinal cord traumatism. There are two varieties: gunshot or stab wounds. Within the second category, sharp knifelike objects and, rarely, glass are found. This article presents a case of penetrating glass injury to the lumbar spine in an 18-year-old girl, with the migration of pieces of glass within muscles and spinous process until reaching the dural sac.

Keywords:
Glass
Cerebrospinal fluid leak
Penetrating injury
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Introducción

Las lesiones penetrantes de la médula espinal son una causa habitual de traumatismo medular, aunque los traumatismos producidos por accidentes de tráfico siguen siendo los más frecuentes1-5. Debemos destacar las series descritas en el sur de África6, donde las lesiones se producen a consecuencia de puñaladas no sólo a nivel medular, sino también en otras partes del cuerpo.

Los traumatismos penetrantes pueden ser esencialmente de dos tipos: secundarios a armas de fuego u objetos punzantes. Los traumatismos secundarios a armas de fuego están bien descritos en la literatura y se asocian a un mayor daño neurológico. Por otro lado, los traumatismos secundarios a objetos punzantes tienen mejor pronóstico y la cirugía desempeña un papel importante4,7-9. Dentro de éstos, el traumatismo producido por cristales es una causa infrecuente1,5,10,11 y sobre todo que éstos disequen el plano muscular presentando la lesión a distancia. Se presenta el caso de una paciente que sufre una caída accidental sobre un vaso con fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) secundaria a apertura dural por cristal.

Caso clínico

Paciente mujer de 18 años que sufre traumatismo en la región dorsal al caerse accidentalmente sobre un vaso de cristal, con herida penetrante en esa zona. La paciente acude a urgencias, donde se realiza revisión de herida superficial con extracción de trozos de cristal y una sutura de ésta. A las 24 h presenta cefalea intensa en bipedestación, que cede con el reposo y que se acompaña de vómitos y sensación de mareos, por lo que acude de nuevo a urgencias, donde se le realiza una tomografía computarizada (TC) craneal (fig. 1), objetivándose un neumoencéfalo paraselar y en ambos ángulos pontocerebelosos. A la exploración, la paciente no presenta déficit neurológico y la herida presenta salida de líquido serohemático.

figura 1 - tomografía computarizada craneal: neumoencéfalo en la región paraselar.

Figura 1 - Tomografía computarizada craneal: neumoencéfalo en la región paraselar.

Se realiza una radiografía de columna donde se observa material extraño en diferentes niveles desde L1 a T8 (fig. 2). Posteriormente, se le realiza una TC con contraste intratecal (figs. 3 y 4), apreciándose una fístula de LCR a nivel T8-T9, a la altura del cuerpo extraño.

figura 2 - radiografía anteroposterior simple: se objetivan los cristales a nivel d9.

Figura 2 - Radiografía anteroposterior simple: se objetivan los cristales a nivel D9.

figura 3 - tomografía computarizada con contraste intratecal. corte axial donde se marca con flecha blanca el nivel del líquido cefalorraquídeo intradural.

Figura 3 - Tomografía computarizada con contraste intratecal. Corte axial donde se marca con flecha blanca el nivel del líquido cefalorraquídeo intradural.

figura 4 - reconstrucción sagital de tomografía computarizada donde se aprecia el trozo de cristal impactando en la duramadre.

Figura 4 - Reconstrucción sagital de tomografía computarizada donde se aprecia el trozo de cristal impactando en la duramadre.

La paciente es intervenida quirúrgicamente con el diagnóstico de fístula postraumática dorsal a nivel T8-T9. Se realiza una incisión sobre la herida previa, que se encuentra en D12-L1 y se amplía hacia arriba; se localizan múltiples trozos de cristal que se extraen (fig. 5). Se visualizan a nivel de T9 cristales que han disecado el plano muscular y han seccionado el ligamento interespinoso, con apertura de duramadre y fístula de LCR activa. Se realiza una hemilaninectomía T9 y el cierre de la fístula.

figura 5 - restos de cristal que se han extraído durante la cirugía.

Figura 5 - Restos de cristal que se han extraído durante la cirugía.

La evolución clínica de la paciente es favorable, permaneciendo en reposo 5 días.

Discusión

La causa más frecuente de traumatismo medular penetrante son las armas de fuego1-5,12, menos frecuente son las lesiones producidas por cristales u objetos punzantes1,5,11,13. Los traumatismos secundarios a cristales se han descrito con anterioridad, sobre todo en niños. Además de la serie descrita en el sur de África6, donde Peacock et al6 revisaron 450 casos de traumatismos medulares secundarios a objetos punzantes. La incidencia de lesión medular completa es del 20-30%, siendo más frecuente a nivel torácico, donde el espacio subaracnoideo es menor y la medula es más susceptible de ser lesionada. El síndrome Brown-Sequard es la lesión parcial más común6. Por otro lado, las lesiones penetrantes pueden no presentarse como déficit neurológico; en estos casos, puede aparecer fístula de LCR u otros síntomas, como en el caso que se presenta.

Este caso destaca por varias razones. Por un lado, la herida de la paciente presentaba múltiples cristales en su interior, que se extendían por el plano subcutáneo, lo que podía dar a entender que la lesión fuese superficial, de ahí que en un primer momento se extrajeran los trozos y se suturase la herida. Por otro lado, la paciente inicia la clínica 24 h después del traumatismo, sin presentar déficit neurológico acompañante, sólo cefalea, vómitos y sensación de mareo. Por último, la lesión dural aparece dos espacios por encima de la herida inicial, lo que sugiere que trozos de cristal han diseccionado el plano subcutáneo, la fascia y el músculo hasta llegar a dos espacios por encima y seccionar el ligamento interespinoso para contactar con la dura y producir la fístula de LCR.

Es importante recordar que una lesión penetrante que inicialmente puede parecer que sea únicamente superficial, puede presentar lesiones más profundas, por lo que está indicada la realización de pruebas para descartarlo. En este caso, una simple radiografía hubiese puesto de manifiesto la dispersión de los cristales y la proximidad de uno de ellos al saco dural.

Por otro lado, la clínica de cefalea, vómitos y sensación de mareo, con antecedente de traumatismo penetrante, nos obliga a profundizar en el estudio. La presencia neumoencéfalo la TC craneal es indicativa de una posible fístula de LCR. Esta se confirmó mediante una TC con contraste intratecal12.

La cirugía está indicada en caso de fístula de LCR, déficit neurológico progresivo o déficit incompleto con evidencia radiológica de compresión14. En este caso, la cirugía estaba indicada por la presencia de fístula de LCR y exéresis de los cristales. Después de la cirugía, se tomaron medidas preventivas para evitar la reaparición de fístula, estando la paciente en reposo absoluto durante 5 días13. En cirugías de columna se suele prescribir antibioterapia prequirúrgica7; en este caso, debido a la naturaleza de la lesión, se prescribió, además, antibioterapia profiláctica.

Se le realizó una resonancia magnética (RM) medular donde se objetivaban los cambios posquirúrgicos habituales sin lesión medular añadida. La RM es muy útil para localizar el cuerpo extraño, así como para descartar la presencia o no de hematoma o contusión medular. En este caso, no había signos objetivos de lesión medular, así que se optó por la realización de TC con contraste intratecal para localizar la lesión e intervenirla lo antes posible para evitar una lesión medular secundaria.

Conclusión

Se han descrito lesiones penetrantes de la médula espinal, sobre todo las secundarias a armas de fuego y menos frecuentemente las secundarias a cristales. La clínica inicial puede cambiar, sobre todo en niños, por lo que en caso de antecedente traumático y aumento de clínica, la realización de pruebas diagnósticas está indicada. El TC con contraste intratecal es una herramienta importante para la localización de fístulas de LCR. Una vez diagnóstica y localizada la fístula, y observar que es secundaria a un trozo de cristal que está en contacto con el saco dural, la cirugía urgente está más que indicada para evitar un daño medular secundario.


*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: zirsda_aloe@hotmail.com (M. Villena Martín).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo

Recibido el 18 de enero de 2010

Aceptado el 4 de diciembre de 2010

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Neurocirugía

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