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Vol. 26. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2015Páginas 261-310
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Vol. 26. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2015Páginas 261-310
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.01.004
Escala de diagnóstico SI5: evaluación de disfunción de la articulación sacroiliaca
Diagnostic test scale SI5: Assessment of sacroiliac joint dysfunction
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1823
Juan C. Acevedo González
Autor para correspondencia
jacevedog@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Silvia Quintero Oliveros
Departamento de Neurociencias, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
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Tabla 1. Síntomas, signos clínicos y ayudas diagnósticas para el diagnóstico de disfunción de la ASI
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de los aspectos evaluados en la escala diagnóstica de disfunción de la articulación sacroiliaca
Tabla 3. Escala de diagnóstico clínico para el síndrome de disfunción de la articulación sacroiliaca (SI5)
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Resumen
Objetivo

La disfunción biomecánica de la articulación sacroiliaca (ASI) es una de las etiologías que debe considerarse en el estudio del dolor lumbar. El presente estudio busca proponer una escala de diagnóstico clínico para el síndrome de disfunción de la ASI (SI5).

Materiales y métodos

Se desarrolló una búsqueda bibliográfica de los signos clínicos y paraclínicos comúnmente utilizados para diagnosticar el síndrome de disfunción de la ASI. Se conformó un grupo de expertos que evaluaron y definieron la escala con los signos clínicos que consideraron más representativos para realizar el diagnóstico. Se aplicó la escala a 22 pacientes y posteriormente se aplicó la prueba diagnóstica estándar de esta patología (bloqueo selectivo de la ASI). Se evaluaron la sensibilidad y la especificidad de cada signo. Con estos datos se estableció una propuesta de escala diagnóstica denominada SI5.

Resultados

Los test clínicos con mayor sensibilidad para el diagnóstico fueron: 2 características clínicas referidas por el paciente, test de Laguerre, test de balanceo sacroiliaco y test de Yeomans (sensibilidad mayor al 80%). Los test con mayor especificidad diagnóstica (≥ 80%) fueron el test de Lewitt, el test de Gillet y el test de Piedallu. La escala diagnóstica de disfunción de la ASI SI5 propuesta tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 71%.

Conclusiones

El síndrome de disfunción de la ASI es una patología frecuente como causa de dolor lumbar. Nuestros resultados proponen la escala diagnóstica de disfunción de la ASI SI5 que muestra una buena sensibilidad y especificidad diagnóstica. Sin embargo, se requiere continuar el proceso estadístico completo de validación de la escala.

Palabras clave:
Articulación sacroiliaca
Disfunción de la articulación sacroiliaca
Dolor lumbar
Escala diagnóstica
Bloqueo sacroiliaco
Prueba de oro
Abstract
Objective

Sacroiliac joint dysfunction is a known cause of low back pain. We think that a diagnostic score scale (SI5) may be performed to assess diagnostic utility of clinical signs of sacroiliac joint dysfunction. The primary aim of the present study was to conduct the pilot study of our new diagnostic score scale, the SI5, for sacroiliac joint syndrome.

Material and methods

We reviewed the literature on clinical characteristics, diagnostic tests and imaging most commonly used in diagnosing sacroiliac joint dysfunction. Our group evaluated the diagnostic utility of these aspects and we used those considered most representative to develop the SI5 diagnostic scale. The SI5 scale was applied to 22 patients with low back pain; afterwards, the standard test for diagnosing this pathology (selective blockage of the SI joint) was also performed on these patients. The sensitivity and specificity for each sign were also assessed and the diagnostic scale called SI5 was then proposed, based on these data.

Results

The most sensitive clinical tests for diagnosing SI joint dysfunction were 2 patient-reported clinical characteristics, the Laguerre Test, sacroiliac rocking test and Yeomans test (greater than 80% sensitivity). The tests with greatest diagnostic specificity (>80%) were the Lewitt test, Piedallu test and Gillet test. The proposed SI5 test score scale showed sensitivity of 73% and specificity of 71%.

Conclusions

Sacroiliac joint syndrome has been shown to produce low back pain frequently; however, the diagnostic value of examination tests for sacroiliac joint pain has been questioned by other authors. The pilot study on the SI5 diagnostic score scale showed good sensitivity and specificity. However, the process of statistical validation of the SI5 needs to be continued.

Keywords:
Sacroiliac joint
Sacroiliac joint dysfunction
Low pain back
Diagnostic test
Sacroiliac joint block
Diagnostic gold standard
Texto Completo
Introducción

Actualmente, el diagnóstico de disfunción biomecánica de la articulación sacroiliaca (ASI) debe considerarse en el estudio de pacientes con dolor lumbar1-27. En varios estudios se ha reportado una prevalencia de la disfunción de la ASI en 10-30% en paciente con dolor lumbar10,28-32. Se han desarrollado múltiples elementos clínicos y paraclínicos para diagnosticar el dolor en la ASI; sin embargo, actualmente no contamos con unos criterios claros y prácticos para aplicar en la consulta médica. Muchos signos clínicos se han descrito pero se desconoce cuáles son los más eficaces y los que permiten una mayor especificidad y sensibilidad diagnóstica4,33-35. La asociación internacional para el estudio del dolor desarrolló criterios diagnósticos en donde, de manera inespecífica, considera que cualquier signo positivo de provocación dolorosa puede ser suficiente para considerar el diagnóstico de disfunción de la ASI. De la misma forma, se incluye entre los criterios la realización de un bloqueo selectivo de la articulación con mejoría clínica definitiva o transitoria28,30,31,36. Esto implica que debe realizarse un procedimiento invasivo para hacer el diagnóstico. En este contexto, consideramos que el análisis clínico de la articulación debe permitir desarrollar una escala para confirmar el diagnóstico de dolor en la ASI sin que sea necesaria la realización de procedimientos invasivos. Nuestro trabajo tiene como objetivo desarrollar una escala de diagnóstico de disfunción de la ASI que sea sensible y específica para identificar la alteración biomecánica de esta articulación y que permita confirmar el diagnóstico de dolor en la ASI sin que sea necesaria la realización del bloqueo diagnóstico de la ASI. Este proceso requiere realizar un análisis de los aspectos biomecánicos, funcionales y clínicos de la ASI en el contexto estadístico para la validación de una escala diagnóstica.

Materiales y métodos

Realizamos los pasos establecidos para validación de una escala diagnóstica basados en el método científico. Se desarrollaron 2 etapas consecutivas: selección del mejor instrumento disponible y aplicación de una prueba piloto que tiene como objetivo establecer la escala diagnóstica definitiva, nuestro artículo muestra los resultados de estas etapas y nos permite proponer una escala diagnóstica para disfunción de la ASI que requiere continuar con el proceso de validación del instrumento.

Selección del mejor instrumento disponible

Se realizó una búsqueda de todos los signos clínicos y paraclínicos comúnmente utilizados para sospechar disfunción de la ASI. Se realizó un listado de 48 síntomas, signos clínicos y ayudas diagnósticas para el diagnóstico de disfunción de la ASI (tabla 1).

Tabla 1.

Síntomas, signos clínicos y ayudas diagnósticas para el diagnóstico de disfunción de la ASI

N.° Nombre del test
¿El dolor le empeora con el reposo? 
¿El dolor le mejora al estar acostado quieto en cualquier posición? 
¿El dolor le aparece cuando cambia de posición en la cama? 
¿El dolor le aparece al levantarse de una silla después de estar sentado? 
¿El dolor de espalda es mayor al inclinarse hacia atrás? 
Dolor en la articulación sacroiliaca 
Fortin finger test 
Dolor en la ingle 
Dolor en el glúteo 
10  Posición sentada anormal 
11  Palpación de la articulación sacroiliaca 
12  Seudoacortamiento de la extremidad 
13  Test en flexión y pronación de las rodillas 
14  Test de evaluación de la altura de las EIPS 
15  Test de Piedallu (thumb posterior and superior iliac spine test) 
16  Test de Gillet o de Kirkaldy 
17  Test talón-mesa. (Heel-bank test) 
18  Test de flexión anterior o de Lewitt 
19  Test de rotación de caderas 
20  Test de Patrick que es el mismo test de Fabre 
21  Test de Yeoman, también llamado test de Mennel, test de estiramiento anterior o «Extend-push test» 
22  Test de Lessage o también llamado «thigh thrust» test, «posterior shear» test o test de flexión-abducción de cadera 
23  Test de Laguerre 
24  Test de sobresfuerzo sacroiliaco 
25  Test de balanceo sacroiliaco. también llamado test rodilla-hombro 
26  Test de Rotes-Querol 
27  Test de Massard 
28  Test de Grabard 
29  Test de Mac-Nab o de contracción isométrica de los abductores 
30  Contracción isométrica de los rotadores laterales 
31  Contracción isométrica de los aductores de cadera 
32  Maniobra de Sohier 
33  Test de Gaenslen 
34  Test de Mennel 
35  Test de Coste e Illouz, o también llamado «thrust test», test de presión sobre el ápex sacro 
36  Test de Leboeuf 
37  Test de presión sobre el hemisacro 
38  Test de cizalla caudal 
39  Test de cizalla caudal corregido 
40  Test de Volkman o también llamado test de compresión, test de aproximación o «side-living iliac compresión» 
41  Test de aplastamiento o también llamado distracción o Gapping test 
42  Test de Maitland 
43  Test de Berlinson 
44  Test de Verral o también llamado de presión global sobre el pubis 
45  Test de Campbell 
46  Test de abducción 
47  Test Active strain leg raise 
48  Gammagrafía ósea 

Se conformó un grupo expertos que tienen un amplio conocimiento acerca de la disfunción de la ASI y contacto constante con pacientes con esta patología. Este grupo se conformó por 5 neurocirujanos y 3 residentes (tercer, cuarto y quinto año) de neurocirugía. Este grupo realizó una evaluación crítica de cada síntoma, signo o ayuda diagnóstica, dando una puntuación de 1-10 a cada uno. Se definió por el grupo de expertos que solo los signos o síntomas que tuvieran una puntuación ≥ 9 y que adicionalmente fueran evaluados como importantes por la mitad más uno de los evaluadores se incluirían en la escala. Los demás signos y síntomas fueron descartados.

Después de analizar los resultados de la reunión del grupo de expertos, se definieron como aspectos a incluir en la escala 4 características clínicas del dolor lumbar, 14 signos clínicos de disfunción de la ASI y se estableció el índice sacroiliaco mayor de 1,5 en la gammagrafía ósea como el único examen complementario para establecer el diagnóstico. De esta manera, definimos una primera escala diagnóstica con 19 aspectos a evaluar (tabla 1). Una vez establecida, se inició la prueba piloto con el objetivo de evaluar la sensibilidad y la especificidad de cada aspecto y redefinir la escala aceptando solo los aspectos que mostraran una sensibilidad y una especificidad mayor o igual al 80%. De esta manera, nuestro estudio propone la escala diagnóstica de disfunción de la ASI SI5.

Prueba piloto

Se diseñó un cuestionario estandarizado para evaluar los 19 aspectos de la escala. La primera parte del cuestionario evaluó los aspectos clínicos característicos del dolor lumbar secundario a la disfunción de la ASI. Estos aspectos se evaluaron por medio de preguntas administradas al paciente. La segunda parte fue desarrollada por el médico investigador, se aplicaron los 14 signos incluidos en la escala. El criterio de evaluación para cada signo o síntoma fue si estaba presente o ausente. En la última parte del cuestionario, se registró si la gammagrafía ósea reportaba índice sacroiliaco mayor a 1,5.

Posterior a la aplicación de la escala, se realizó un bloqueo selectivo de la ASI a cada paciente. Se consideró para nuestro estudio que la prueba de oro, «gold standard», para el diagnóstico de disfunción de la ASI es la mejoría de más del 70% de la sintomatología posterior a realizar el bloqueo; este valor ha sido aceptado por múltiples estudios previos30,31,37,38.

Criterios de inclusión

Se incluyó a los pacientes con dolor lumbar crónico específico remitidos para bloqueo selectivo de la ASI con diagnóstico clínico por su médico tratante de disfunción de esta articulación.

Criterios de exclusión

Dolor lumbar crónico específico con causa estructural definida (pacientes con escoliosis, patología neoplásica de columna, pacientes con fracturas vertebrales en región lumbosacra, espondilolistesis, espondilodiscitis o sus secuelas).

Seguimiento

Aplicamos a 22 pacientes la escala diagnóstica y el bloqueo sacroiliaco. Este se realizó mediante técnica dual de bloqueo de la ASI en la que se combina la inyección intraarticular de anestésico y corticoide con el bloqueo selectivo del ramo dorsal de la raíz espinal de S2, S3, S4 Y S5. En todos los pacientes, el procedimiento fue realizado por el mismo especialista.

En la valoración del dolor se aplicó la escala numérica visual; esta se evaluó en la consulta previa al procedimiento y, posteriormente, en la visita de seguimiento 2 semanas después del bloqueo. En esta consulta de seguimiento, se aplicó nuevamente la escala y se evaluó la mejoría posterior a la intervención.

Registro de datos y análisis estadístico

Se registrarán los datos en cada etapa del proceso de validación de la escala, identificación, aspectos demográficos, resultados, puntuación de la escala, procedimiento percutáneo realizado (patrón de oro) y resultado posterior al procedimiento en una base de datos Excel 2010 para posterior análisis estadístico.

Aquellos pacientes que mejoraron más del 70% de su sintomatología posterior al bloqueo de la ASI se consideraron verdaderos positivos para la disfunción de la ASI. De esta manera, se establecieron la sensibilidad y la especificidad de cada síntoma, signo o ayuda diagnóstica al comparar los resultados de cada aspecto, con la prueba estándar para diagnóstico utilizando una tabla tetracórica (tabla 2).

Tabla 2.

Sensibilidad y especificidad de los aspectos evaluados en la escala diagnóstica de disfunción de la articulación sacroiliaca

Prueba diagnóstica  Sensibilidad  Especificidad 
¿El dolor le mejora con el reposo?  73%  14% 
¿El dolor le aparece cuando cambia de posición en la cama?  100%  28% 
¿El dolor le aparece al levantarse de una silla después de estar sentado?  93%  14% 
¿El dolor de espalda es mayor al inclinarse hacia atrás?  53%  71% 
Fortin Finger test  73%  42% 
Palpación de la articulación sacroiliaca  73%  14% 
Test de flexión anterior o de Lewitt  40%  85% 
Test de Gillet o de Kirkaldy  26%  85% 
Test de Piedallu (thumb posterior and superior iliac spine test)  6%  100% 
Test de rotación de caderas  53%  28% 
Test Active strain leg raise  40%  71% 
Test de aplastamiento o también llamado distracción o Gapping test  20%  28% 
Test de Lessage o también llamado «thigh thrust» test, «posterior shear» test o
test de flexión-abducción de cadera  73%  28% 
Test de Laguerre  80%  42% 
Test de balanceo sacroiliaco también, llamado test rodilla-hombro,  80%  57% 
Test de Yeoman, también llamado test de Mennel, test de estiramiento
anterior o «Extend-push test»  86%  57% 
Test de sobresfuerzo sacroiliaco  73%  57% 
Test de Patrick, que es el mismo test de Fabre  73%  42% 
Gammagrafía ósea  60%  0% 
Resultados

Las características del dolor con mayor sensibilidad diagnóstica fueron: el dolor que aparece cuando el paciente cambia de posición en la cama y el dolor que aparece al levantarse de una silla después de estar sentado (sensibilidad del 100 y el 93%, respectivamente). Los test clínicos con mayor sensibilidad para el diagnóstico fueron test de Laguerre (fig. 1), test de balanceo sacroiliaco (fig. 2) y test de Yeomans (fig. 3). Todos estos signos tienen una sensibilidad mayor del 80% para el diagnóstico de disfunción de la ASI.

Figura 1.
(0,24MB).

Test de Laguerre. Paciente colocado sobre una superficie dura en posición de decúbito supino, la cadera flexionada a 90° y en abducción completa. El examinador aplica una presión axial sobre el fémur en dirección posterior. Se considera positivo si se reproduce el dolor al realizar la maniobra.

Figura 2.
(0,25MB).

Test de balanceo sacroiliaco. Paciente en decúbito supino sobre una superficie dura. El examinador coloca una mano debajo de la articulación sacroiliaca homolateral y la otra mano lleva la pierna a flexión forzada de la cadera y de la rodilla, asociado a una presión en el eje del fémur con aducción extrema. Esta maniobra busca evaluar la integridad de los ligamentos sacroiliacos, pero si orientamos la presión sobre la pierna dirigida hacia el hombro homolateral exploramos los ligamentos sacrotuberosos. Se considera positiva si se reproduce el dolor al realizar la maniobra.

Figura 3.
(0,16MB).

Test de Yeomans. El paciente es colocado sobre una superficie dura en decúbito prono. El examinador coloca una mano sobre la región lumbar a nivel de la EIPS y la otra sobre la cara anterior del tercio inferior del muslo. Con esta última mano, el examinador va poco a poco llevando la cadera en hiperextensión, con la rodilla extendida o flexionada. Se considera positiva si se reproduce el dolor al realizar la maniobra.

Los test con mayor especificidad diagnóstica fueron el test de flexión anterior o de Lewitt (fig. 4), test de Gillet o de Kirkaldy (fig. 5) y test de Piedallu o thumb posterior and superior iliac spine test (fig. 6). Todos ellos tienen una especificidad igual o mayor del 80%.

Figura 4.
(0,21MB).

Test de flexión anterior o de Lewitt. Se colocan los pulgares en las EIPS y se le pide al paciente que está de pie que haga flexión y extensión de la columna. Se considera positiva si se observa una asimetría en los pulgares durante la flexión que se mantiene en la extensión.

Figura 5.
(0,18MB).

Test de Gillet o de Kirkaldy. El paciente está de pie y se le pide que flexione la cadera. Se coloca un pulgar en la EIPS en el lado a flexionar y el otro en la apófisis espinosa de S1. Normalmente con este movimiento el dedo de la EIPS baja con respecto a la apófisis de S1. Se considera positivo si el dedo de la EIPS se queda quieto, lo cual muestra un bloqueo patológico de la ASI.

Figura 6.
(0,21MB).

Test de Piedallu o thumb posterior and superior iliac spine test. Paciente en posición sentado; se pide al paciente que realice flexión anterior del tronco. Durante el movimiento se coloca el pulgar sobre la EIPS de forma bilateral. Si la prueba es positiva, se ve la elevación más rápida del dedo en el lado en que la articulación está bloqueada.

Se redefinió la escala diagnóstica de disfunción de la ASI SI5 con los aspectos de mayor sensibilidad y especificidad (tabla 3). Se aceptó como escala de diagnóstico positiva de disfunción de la ASI si tiene un puntaje igual o mayor de 5 puntos. Este punto de corte tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 71% para disfunción de la ASI. Cuatro pacientes de los 22 evaluados no fueron diagnosticados correctamente como disfunción de la ASI teniendo la enfermedad y 2 pacientes tuvieron escala positiva sin tener realmente diagnóstico de disfunción de la disfunción sacroiliaca; 16 pacientes fueron clasificados correctamente al aplicar la escala.

Tabla 3.

Escala de diagnóstico clínico para el síndrome de disfunción de la articulación sacroiliaca (SI5)

Aspecto evaluado  Puntaje   
Dolor que aparece con el movimiento en la cama. Al estar en decúbito, si el paciente desea cambiar de posición, aparece dolor sobre la región lumbar  POS=NEG=
Dolor que aparece estando sentado al levantarse de la silla. El paciente estando sentado en una silla siente dolor al despegar las nalgas de la superficie horizontal de la silla  POS=NEG=
Test de provocación de dolor
Número 1: test de Laguerre  POS=NEG=
Número 2: test de balanceo sacroiliaco  POS=NEG=
Número 3: test de Yeomans  POS=NEG= 0 
Test de observación de la articulación sacroiliaca
Número 1: test de Lewitt  POS=NEG=
Número 2: test de Piedallu  POS=NEG=
Número 3: test de Guillet  POS=NEG=
Discusión

La región lumbosacra corresponde al área comprendida entre la última costilla en la parte superior, los glúteos en la parte inferior y hasta la porción más lateral de la espalda. Esta región incluye múltiples estructuras óseas, articulares, cartilaginosas, musculares, ligamentarias y nerviosas, que permiten el funcionamiento adecuado de esta región. La interacción adecuada de cada una de estas estructuras, así como su integridad anatómica, permiten en el individuo un desempeño diario normal para una actividad física y psicológica adaptada a su edad y a sus características morfométricas.

La enfermedad facetaria ha sido reportada como la causa más frecuente de dolor lumbar por muchos autores30,39-44. Sin embargo, la ASI es una de las estructuras de mayor importancia en esta región.

Múltiples estudios clínicos han tratado de demostrar que la historia clínica y los hallazgos al examen físico son capaces de identificar la disfunción de la ASI como generadora de dolor. Dentro de la valoración clínica, se han establecido múltiples aspectos del dolor originado en esta articulación; sin embargo, no hay un consenso de las características comunes14,16,27,45,46. Al revisar la literatura encontramos 48 signos clínicos de disfunción de la ASI. Dentro de los diversos estudios, los test de provocación de dolor se han considerado más confiables que otros tipos de test10,27,29,30,36,47-54. En nuestro estudio, los test de provocación de dolor también mostraron la mayor sensibilidad diagnóstica.

El patrón característico de dolor ha sido otro objetivo de múltiples estudios, diversos investigadores han logrado reproducir el dolor en sujetos normales y han encontrado característicamente un dolor en región medial del muslo inferior a la espina iliaca postero-superior; algunos sujetos pueden referir irradiación a región alta del muslo27. Nuestro estudio evaluó las características del dolor y encontramos que determinadas características tienen alta sensibilidad diagnóstica; sin embargo, los test que evalúan la localización del dolor mostraron menor sensibilidad y muy baja especificidad, por lo cual no se consideraron para la escala definitiva.

Los estudios complementarios de la ASI han sido objeto de estudio para múltiples autores, la tomografía y la resonancia magnética de la articulación son métodos excelentes para detectar una lesión en la ASI; sin embargo, muestran limitada utilidad para identificar procesos inflamatorios asociado a cambios degenerativos, ya que en sujetos asintomáticos puede mostrar cambios hasta en el 100% de pacientes después de los 50 años. Por esta razón, no lo consideramos un aspecto a evaluar en nuestro estudio. La gammagrafía ósea contrario a lo anterior ha sido considerada un estudio útil en el diagnóstico de la disfunción de la ASI, con baja sensibilidad, 13-46%, pero alta especificidad, 89,5-100%27,55. En nuestro estudio, la gammagrafía ósea mostró baja sensibilidad (60%) y especificidad (0%); sin embargo, consideramos que, por la muestra evaluada en nuestro estudio, no puede despreciarse la utilidad encontrada en estudios previos.

En la literatura revisada se recomiendan el bloqueo sacroiliaco como manejo inicial del paciente con hallazgos por historia clínica y el examen físico que indique disfunción de la ASI. En caso de no lograr mejoría, se indicaría un bloqueo de las articulaciones facetarias, que por muchos autores representan la causa más frecuente de dolor lumbar específico y el diagnóstico diferencial más cercano28. La denervación por radiofrecuencia de la ASI ha mostrado utilidad para manejo del dolor de forma más prolongada; sin embargo, la mayoría de autores la realizan posterior a establecer diagnóstico con un bloqueo intraarticular inicial9,32,56-59.

Conclusión

La historia clínica y el examen físico de un paciente con dolor lumbar son el abordaje inicial para establecer el diagnóstico de la etiología. La disfunción de la ASI es una patología importante como causa de dolor lumbar; sin embargo, su diagnóstico clínico es muy difícil, por lo cual se hace necesario definir una combinación de test clínicos y de estudios paraclínicos para lograr diagnósticos más precisos. Nuestro trabajo propone una escala diagnóstica de disfunción de la ASI con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 71% para diagnóstico de esta patología. Se requiere, sin embargo, continuar el proceso estadístico para su validación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos al grupo de neurocirujanos y residentes de la unidad de neurocirugía del Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana que colaboró para la realización de este trabajo.

Agradecimiento al Dr. Carlos Gómez Restrepo, experto metodológico y temático, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Magíster en Epidemiología Clínica, por su asesoría durante la realización del estudio.

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