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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.05.002
Endoscopia endonasal de base de cráneo
Endonasal skull base endoscopy
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2106
Juan Antonio Simal-Julián??
Autor para correspondencia
simal_jua@gva.es

Autor para correspondencia.
, Pablo Miranda-Lloret, Giovanni Pancucci, Rocío Evangelista-Zamora, Pedro Pérez-Borredá, Pablo Sanromán-Álvarez, Laila Perez-de-Sanromán, Carlos Botella-Asunción
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Resumen
Introducción y objetivo

Las técnicas endoscópicas aplicadas a la base de cráneo han experimentado un fulgurante avance en los últimos años. Este trabajo plantea como objetivo la revisión sistemática de, a su vez, las revisiones sistemáticas publicadas en la literatura inglesa, para examinar las conclusiones y las evidencias halladas en los estudios que comparan cirugía abierta frente a endoscópica de base de cráneo.

Material y métodos

Se ha realizado una revisión sistemática cualitativa en las bases de datos MEDLINE y EMBASE de la literatura inglesa disponible desde el año 2000, seleccionando las revisiones sistemáticas, metaanálisis y revisiones de medicina basada en la evidencia de las diferentes patologías de la base de cráneo, focalizándonos en el impacto de la cirugía endoscópica y en la comparativa entre los abordajes endonasales endoscópicos y transcraneales.

Resultados

Los abordajes endoscópicos endonasales han alcanzado tasas de resección completa de craneofaringiomas y cordomas, superior a los abordajes transcraneales clásicos. Respecto a los meningiomas de fosa craneal anterior, los abordajes transcraneales consiguen una tasa de resección completa mayor que los abordajes endoscópicos con una tendencia favorable a la endoscopia, en cuanto a pronóstico visual. Los abordajes endoscópicos han alcanzado minimizar las complicaciones postoperatorias en el tratamiento de las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR), encefaloceles, meningoceles, craneofaringiomas y cordomas, salvo la fístula de LCR postoperatoria.

Conclusiones

Estudios de mayor evidencia deben ser planteados para establecer de forma definitiva las posibles diferencias entre abordajes endonasales endoscópicos y transcraneales.

Palabras clave:
Fístula de líquido cefalorraquídeo
Endoscopia
Cordoma
Craneofaringioma
Meningioma
Base de cráneo
Abstract
Introduction and objective

The endoscopic endonasal techniques used in skull base surgery have evolved greatly in recent years. Our study objective was to perform a qualitative systematic review of the likewise systematic reviews in published English language literature, to examine the evidence and conclusions reached in these studies comparing transcranial and endoscopic approaches in skull base surgery.

Material and methods

We searched the references on the MEDLINE and EMBASE electronic databases selecting the systematic reviews, meta-analyses and evidence based medicine reviews on skull based pathologies published from January 2000 until January 2013. We focused on endoscopic impact and on microsurgical and endoscopic technique comparisons.

Results

Full endoscopic endonasal approaches achieved gross total removal rates of craniopharyngiomas and chordomas higher than those for transcranial approaches. In anterior skull base meningiomas, complete resections were more frequently achieved after transcranial approaches, with a trend in favour of endoscopy with respect to visual prognosis. Endoscopic endonasal approaches minimised the postoperative complications after the treatment of cerebrospinal fluid (CSF) leaks, encephaloceles, meningoceles, craniopharyngiomas and chordomas, with the exception of postoperative CSF leaks.

Conclusions

Randomized multicenter studies are necessary to resolve the controversy over endoscopic and microsurgical approaches in skull base surgery.

Keywords:
Cerebrospinal fluid leak
Endoscopy
Chordoma
Craniopharyngioma
Meningioma
Skull base
Texto Completo
Introducción y objetivo

Las técnicas endoscópicas aplicadas a la base de cráneo han experimentado un fulgurante avance en los últimos años, también en nuestro medio1-5. El desarrollo técnico ha sido uno de los grandes promotores de esta evolución. Los sistemas ópticos de alta definición, así como el instrumental cada vez más específico y adaptado a los campos quirúrgicos endoscópicos, son los pilares técnicos fundamentales que han facilitado la expansión de estos procedimientos. La medicina basada en la evidencia requiere de un bagaje práctico consistente para obtener un tamaño muestral suficiente como para hallar diferencias entre los nuevos procedimientos y los clásicos. Así pues, trabajos de alto nivel de evidencia, junto a metaanálisis y revisiones sistemáticas, resultan imperativos para constatar fielmente la solidez del progreso endoscópico. Este trabajo plantea como objetivo la revisión de la evidencia científica en los diferentes campos de la cirugía endoscópica de base de cráneo.

Material y métodos

Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura inglesa disponible desde el año 2000. La búsqueda bibliográfica se realizó en MEDLINE, seleccionando las revisiones sistemáticas, metaanálisis y revisiones de medicina basada en la evidencia publicados en los últimos 12años en el ámbito de las diferentes patologías de la base de cráneo focalizándonos en el impacto de la cirugía endoscópica de base de cráneo y en la comparativa entre los abordajes endonasales endoscópicos y transcraneales. La estrategia de búsqueda se basó en los siguientes términos: revisión sistemática, metaanálisis, medicina basada en la evidencia, endoscopia, endonasal, base de cráneo, fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), encefalocele, defecto base de cráneo, reconstrucción, craneofaringioma, meningioma y cordoma. Las referencias de cada artículo seleccionado también fueron revisadas para ampliar y dirigir la búsqueda. Una vez completada la búsqueda, 2revisores seleccionaron los estudios implicados que cumplieran con las siguientes características: tratarse de revisiones sistemáticas, metaanálisis o revisiones de medicina basada en la evidencia, en las que se abordaran diferentes patologías de la base de cráneo y su tratamiento endoscópico endonasal de forma aislada o en comparación con el tratamiento quirúrgico transcraneal.

ResultadosReparación de fístulas de líquido cefalorraquídeo, defectos durales, meningoceles y encefaloceles

Se han hallado 4trabajos que cumplen los criterios de búsqueda. Los 4estudios son 4revisiones sistemáticas. La primera de ellas, realizada por Hegazy et al.6 en 2000, comprende estudios publicados entre los años 1990 y 2000 que tratan endoscópicamente a más de 5pacientes con fístulas de LCR con o sin meningoceles o encefaloceles asociados. Identifican 14trabajos que cumplen criterios y que engloban 289pacientes con un seguimiento medio entre 13 y 31meses. La tasa de éxito de la reparación en la primera cirugía resultó del 90%, mientras que una reintervención elevó el éxito al 96%. Respecto a las complicaciones, el 0,3% de los pacientes presentaron meningitis postoperatoria, el 0,9% absceso cerebral, el 1,4% celulitis orbitaria, el 0,3% hematoma subdural, el 0,3% anosmia, el 0,3% cefalea crónica y ningún paciente presentó hidrocefalia ni neumoencéfalo. No es hasta 2012 cuando se publican otras 3revisiones sistemáticas. Psaltis et al.7 revisan 55estudios con al menos 5pacientes tratados de forma completamente endoscópica, englobando un total de 1.778 pacientes. Las tasas de éxito fueron del 90% en la primera cirugía y del 97% tras la segunda reparación, con una tasa de complicaciones de menos del 0,3%. Komotar et al.8 realizan una revisión sistemática comparando abordajes abiertos frente a endoscópicos, encontrando 71estudios entre 1950 y 2010, 29 de ellos en pacientes intervenidos de forma abierta y 42 de forma endoscópica, con un global de 1.178pacientes: 884 en el grupo endoscópico y 294 en el abierto. Solamente 2trabajos fueron prospectivos, y ambos en el grupo de tratamiento endoscópico; el resto de estudios fueron de menor categoría. En el grupo de tratamiento endoscópico hubo mayor frecuencia de presentación con rinolicuorrea al diagnóstico, etiología espontánea o iatrogénica, asociación a meningocele o a encefalocele y antecedente de cirugía reparadora endoscópica previa, de manera estadísticamente significativa respecto al grupo de cirugía abierta, mientras que en este último hubo mayor frecuencia de etiología postraumática y de cirugía reparadora abierta previa, también con significatividad estadística. No existieron diferencias entre ambos grupos respecto al tiempo de seguimiento. Las tasas de éxito del cierre inicial fueron mayores en el grupo de endoscopia (91,5 vs 89,9%), así como las tasas de recurrencia resultaron menores (3,8 vs 6,1) en este mismo grupo, pero no existieron diferencias estadísticamente significativas en ambos análisis. A la hora de valorar las tasas de complicaciones observaron unas tasas respecto a meningitis, absceso/infección herida, sepsis y mortalidad perioperatoria inferiores en el grupo endoscópico vs abierto (1,1 vs 3,9%; 0,7 vs 6,8%; 0 vs 3,8%; 0 vs 1,4%). Harvey et al.9 realizan una revisión sistemática de la reconstrucción endoscópica de grandes defectos de la base de cráneo comparando la reparación con colgajos vascularizados y no vascularizados entre los años 1990 y 2010. Excluyeron trabajos en los que únicamente se realizaban reconstrucciones selares, se trataban fístulas de LCR o meningoceles por no tratarse de defectos amplios. Treinta y ocho estudios cumplieron los criterios de inclusión. En 12 de ellos se realizaron reparaciones con colgajos vascularizados, en 17 con colgajos libres y en 9 de ellos se llevó a cabo una reconstrucción mixta. En conjunto se incluyó a 609pacientes: 326 con reconstrucciones de colgajos libres y 283 con reparaciones vascularizadas. La tasa global de fístulas de LCR fue del 11,5%: el 15,6% en el grupo de colgajos libres y el 6,7% en el grupo de colgajos vascularizados (p=0,001).

Meningioma

Solo un estudio cumplía los criterios de selección. Komotar et al.10 publicaron en 2011 una revisión sistemática en la que comparaban la resección abierta vs endoscópica de meningiomas de la base craneal anterior. Revisan la literatura desde el año 2000 al 2010, hallando 23trabajos que comparaban meningiomas del surco olfatorio (20 de estos estudios trataban de pacientes intervenidos mediante abordajes transcraneales y 3 endoscópicos), así como 39estudios sobre meningiomas del plano esfenoidal y del tubérculo selar (26 abiertos, 11 endoscópicos y 2 que comparaban abierto con endoscópico), englobando un total de 1.426pacientes. Respecto a los meningiomas del surco olfatorio, la tasa de resección completa tras abordaje transcraneal alcanzó el 92,8%, frente al 63,2% en el grupo endoscópico, con una p<0,001. Las complicaciones en el grupo abierto fueron hiposmia (8,8%), fístula de LCR (6%), infección de herida quirúrgica (4%) y mortalidad (3,3%). El pronóstico visual resultó en mejoría para el 54,2% de los pacientes, estabilidad en el 41,5% y empeoramiento en el 4,3%. Entre las series de abordaje endoscópico se hallaron una tasa de fístula de LCR del 31,6%, 0% de mortalidad y un pronóstico visual de mejoría en el 20% de los casos y del 80% de estabilidad. Existieron diferencias estadísticamente significativas a favor de una mayor tasa de fístulas de LCR en el grupo endoscópico, sin encontrarse diferencias respecto a las complicaciones o al pronóstico visual entre los grupos En el caso de los meningiomas del plano esfenoidal y del tubérculo selar la tasa de resección completa fue del 84,1% en el grupo abierto y del 74,7% en el endoscópico; p=0,047. Las complicaciones en el grupo abierto fueron anosmia (13,8%), fístula de LCR (4,3%), hemorragia (5,8%) y mortalidad perioperatoria (2%). El pronóstico visual resultó en mejoría para el 58,7% de los pacientes, estabilidad en el 27,1% y empeoramiento en el 14,2%. En la cohorte endoscópica se hallaron tasas de fístula de LCR del 21,3%, del 5,3% de anosmia, del 3% de mortalidad y un pronóstico visual de mejoría en el 69,1% de los casos, 18,2% de estabilidad y 12,7% de deterioro. Existieron diferencias estadísticamente significativas a favor de una mayor tasa de fístulas de LCR en el grupo endoscópico, sin que se encontraran diferencias respecto a las complicaciones o pronóstico visual entre los grupos.

Craneofaringioma

Solo se halló una revisión sistemática que comparase el tratamiento endoscópico versus abierto de craneofaringiomas. Komotar et al.11 publican en 2012 una revisión sistemática en la que se comparan abordajes abiertos, microscópicos transesfenoidales y endonasales endoscópicos entre sí. De este modo incluyen 55estudios sobre abordajes abiertos (2.967pacientes), 14 transesfenoidales microscópicos (354pacientes) y 19 endonasales endoscópicos (149pacientes). El grupo de pacientes sometidos a tratamiento endoscópico tenía mayor tasa de deterioro visual y panhipopituitarismo en su presentación (p<0,05), así como mayor frecuencia de extensión intraventricular (p<0,05), en comparación con los abordajes abiertos. Por el contrario el tamaño de los tumores intervenidos mediante abordajes abiertos fue mayor que el de los intervenidos endoscópicamente (p<0,05). Cuando comparan directamente abordajes transcraneales con endoscópicos endonasales encuentran que las tasas de resección completa y subtotales son mayores en el grupo endoscópico, con diferencias estadísticamente significativas. La diabetes insípida postoperatoria, la aparición de crisis comiciales postoperatorias, así como el pronóstico visual, resultaron favorables al grupo endoscópico, con diferencias estadísticamente significativas. Por otro lado, la tasa de fístulas de LCR fueron menores en el grupo de abordaje transcraneal. Respecto a las tasas de panhipopituitarismo postoperatorio y de recurrencia a lo largo del seguimiento, no se evidenciaron diferencias.

Cordoma

Se encontraron 2estudios que cumplían los criterios de la búsqueda respecto a los cordomas, y ambos fueron publicados a finales del año 2011. Komotar et al.12 realizaron una revisión sistemática en la que comparan los abordajes microscópicos con los endoscópicos para el tratamiento de los cordomas clivales. La revisión de los trabajos abarca desde 1950, identificando 37estudios que englobaban un total de 766pacientes. Las tasas de resección completa fueron del 48,1% en el grupo de cirugía abierta frente al 61% en el grupo endoscópico, con un valor de p=0,010. Respecto a las tasas de déficit de pares craneales, en el grupo abierto fue del 24,2%, frente al 1,3% en el grupo endoscópico (p<0,001). Se observó meningitis en el 5,9% de los pacientes intervenidos mediante procedimientos microscópicos, mientras que solo se evidenció en el 0,9% de los pacientes intervenidos endoscópicamente (p=0,029). La mortalidad (4,7 vs 21,6%; p<0,001) y las recurrencias locales (16,9 vs 40%; p=0,0001) también fueron menores en el grupo de tratamiento endoscópico. Las diferencias en las tasas de fístulas de LCR no fueron estadísticamente significativas, aunque se observaron con menor frecuencia en el grupo endoscópico (5 vs 10,7%; p=0,084). El seguimiento fue significativamente más largo en la cohorte de pacientes intervenidos de forma abierta (59,9 vs 18,5meses; p<0,001).

También en 2011, Koutourousiou et al.13 publican los resultados de la serie de cordomas clivales más larga hasta la fecha, intervenidos mediante abordajes endonasales expandidos, la comparan con series previas de abordajes transcraneales y plantean la pregunta de si la resección completa de los cordomas de base craneal puede ser facilitada por los abordajes endoscópicos, intentando dar respuesta a esta cuestión desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia. Intervienen a un total de 60pacientes, con una tasa global de resecciones totales del 66,7%, del 82,9% en casos de resección de primera intención y del 44% en recidivas, quedando el 51% de los pacientes libres de enfermedad tras los 17,8 meses de seguimiento. Respecto a las complicaciones, el 20% de los pacientes presentan fístula de LCR, el 3,3% meningitis, el 6,7% nuevo déficit neurológico de pares craneales y el 0% mortalidad operatoria. La comparativa con series de tratamiento abierto resulta compleja debido a la heterogeneidad de los datos disponibles. En estas series las tasas de resección completas varían entre el 4,7 y el 71,6%, la fístula de LCR entre el 1,35 y el 30%, el déficit neurológico nuevo entre el 4 y el 80% y la mortalidad operatoria entre el 1,9 y el 5%. Los autores concluyen que los abordajes endoscópicos expandidos podría favorecer la resección completa de cordomas de base craneal con un nivel de evidencia4 y un grado de recomendaciónC, es decir, basada en series de casos de un único centro.

Discusión

Tras la revisión cualitativa realizada se han hallado 8revisiones sistemáticas, metaanálisis y revisiones de medicina basada en la evidencia en las que se tratan patologías de base de cráneo con el objeto de establecer el impacto de los abordajes endoscópicos endonasales o comparar abordajes abiertos frente a endoscópicos6-13. En esta revisión se plantean diferentes patologías de base de cráneo: fístulas de LCR, meningoceles, encefaloceles, meningiomas, craneofaringiomas y cordomas. Dichas patologías, dada su ubicación más frecuente, presentan, por este mismo orden, una distribución anatómica de la base craneal, desde la fosa anterior (localización más frecuente de fístulas de LCR) hasta el clivus (localización más frecuente del cordoma). Por otra parte, existen 2grandes grupos de patologías, intra y extradurales, que han condicionado clasificaciones respecto a la dificultad de los diferentes procedimientos endoscópicos14. De este modo, y tras el análisis de los trabajos aquí expuestos, podríamos deducir, con carácter general, que los procedimientos endoscópicos, en comparación con los abiertos, han alcanzado mayor evidencia, respecto a su éxito, en las patologías extradurales frente a las intradurales, y por otro lado, de las lesiones más posteriores anatómicamente frente a las anteriores. A este respecto destaca el apartado de meningiomas de fosa craneal anterior, divididos en surco olfatorio y plano esfenoidal/tubérculo selar. Las tasas de resección completa fueron menores en el grupo endoscópico, así como mayor la tasa de fístulas de LCR, ambas variables con diferencias estadísticamente significativas. La localización anterior de estos meningiomas, a menudo asociados a bases de implantación amplias, hacen que la vía transcraneal subfrontal, una de las más utilizadas en la práctica neuroquirúrgica habitual y de la que existe abundante literatura al respecto, sea difícilmente desbancable por un nuevo procedimiento de limitada experiencia. Pero en este metaanálisis destaca el porcentaje de mejoría visual experimentado por el grupo de meningiomas del plano esfenoidal/tubérculo selar intervenidos endoscópicamente, más de 10puntos superior al obtenido tras cirugía transcraneal, aunque no alcanzó diferencias estadísticamente significativas. Quizá este sea un argumento en el que se apoye la indicación de abordaje endoscópico en los meningiomas de base craneal con implantación limitada al corredor medial. En el caso de los craneofaringiomas, el metaanálisis realizado por Komotar et al. muestra que, a pesar de la existencia de heterogeneidad en las características preoperatorias de los grupos endoscópico y abierto, destaca un mayor volumen tumoral en el grupo abierto y mayores tasas de invasión del tercer ventrículo, hipopituitarismo y déficit visual preoperatorios en el grupo endoscópico. Finalmente los abordajes endoscópicos alcanzaron mayor tasa de resecciones totales, con mayor mejoría visual, mientras que en el grupo de abordaje transcraneal hubo mayor frecuencia de crisis comiciales y diabetes insípida. Al igual que en los meningiomas, las tasas de recuperación visual son mejores en el grupo endoscópico, en el caso de los craneofaringiomas con diferencias estadísticamente significativas. Una de las características fundamentales que diferencian a los abordajes endoscópicos frente al resto de abordajes transcraneales es la particularidad de permitir una disección caudocraneal sin conllevar retracción del parénquima cerebral15. Si a dicho aspecto añadimos la capacidad de los abordajes endoscópicos de generar defectos de entrada en la cavidad intracraneal muy próximos y en posiciones caudales al sistema óptico, las lesiones infra o retroquiasmáticas pueden ser resecadas evitando la manipulación del aparato óptico. Esta diferencia alcanza una mayor relevancia, si cabe, a la hora de permitir la manipulación hipotalámica, que al fin y al cabo supone el gran caballo de batalla de la cirugía del craneofaringioma. En el trabajo de Leng et al.16 —la mayor serie de craneofaringiomas intervenidos endoscópicamente por vía endonasal— se obtiene una tasa de aumento del índice de masa corporal mayor del 9% en el 39% de los pacientes, cifras ligeramente menores que en estudios que contemplan esta variable tras abordajes transcraneales, como el de Van Gompel et al.17. Las tasas de reincorporación laboral alcanzaron el 69%, en comparación con 2series de resultados a largo plazo de pacientes intervenidos mediante abordajes transcraneales, que obtienen el 53 y el 83% de reincorporación laboral18,19.

En la única revisión sistemática y metaanálisis publicado que compara abordajes endoscópicos y abiertos para el tratamiento del cordoma se refleja uno de los grandes avances que ha supuesto la cirugía endoscópica. Tanto en lo que respecta a la tasa de resecciones completas como a la tasa de complicaciones (déficit neurológico, infección, fístula de LCR y mortalidad), los resultados endoscópicos superan a los transcraneales. Por lo que a la pregunta de si el abordaje endoscópico puede favorecer la resección completa de cordomas clivales reduciendo complicaciones, podríamos responder que sí, con una evidencia de nivel4, dado que se basa en resultados de series de casos. Los abordajes endonasales transclivales se definieron inicialmente para alcanzar el denominado corredor medial, pero actualmente se han planteado ampliaciones a estos, consiguiendo abordar regiones no estrictamente mediales, como el cóndilo occipital, el tubérculo yugular y espacios estiloideos, incluso sin necesidad de resecar la trompa de Eustaquio20,21.

Por lo que respecta a las fístulas de LCR, no es hasta la revisión sistemática de Komotar en 2012 cuando se compara cirugía abierta con endoscópica, aunque revisiones previas habían establecido el impacto de la cirugía endoscópica en este campo, con una tasa de éxito del 90% en la primera cirugía y del 97% tras la segunda cirugía. Cuando se comparan ambas técnicas se obtiene una tendencia hacia la mayor tasa de éxitos tras cirugía endoscópica, sin diferencias estadísticamente significativas, pero sí una reducción significativa en la tasa de complicaciones (meningitis, absceso/infección herida, sepsis y mortalidad perioperatoria) a favor de la endoscopia, por lo que en un grupo seleccionado de pacientes la endoscopia podría superar a los abordajes abiertos. En este mismo campo también han sido sustrato de revisión los cierres quirúrgicos de defectos basicraneales extensos, como se refleja en la revisión de Harvey et al.9, alcanzando mayor tasa de éxitos tras reconstrucción con colgajos vascularizados frente a no vascularizados, con diferencias estadísticamente significativas.

A lo largo de este trabajo se muestra que una de las limitaciones de la endoscopia de base craneal es la fístula de LCR cuando hablamos de tumores intradurales. En el campo tanto de los meningiomas como del craneofaringioma, las tasas de fístula son significativamente mayores que en los abordajes abiertos. Sin duda alguna, la utilización de colgajos vascularizados ha contribuido a minimizarlas, tal y como establece la revisión de Harvey et al.9. En los últimos años se han publicado series, como la de Leng et al.16, que consiguen una tasa de fístulas postoperatorias tras la cirugía del craneofaringioma del 3,8%, mientras que incluso en la revisión sistemática de Komotar et al. respecto a cordomas, las tasas de fístula tras endoscopia son menores que tras cirugía abierta, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Por otro lado, hoy en día existe un gran arsenal de colgajos vascularizados aplicables en cirugía endoscópica endonasal22-24. La reconstrucción basicraneal tras abordajes endoscópicos extensos es un procedimiento altamente demandante que requiere de especial cuidado y atención, así como de amplio conocimiento en las técnicas reconstructivas.

Limitaciones

La heterogeneidad de los estudios incluidos en las diferentes revisiones sistemáticas constituye una limitación importante en sus resultados. Existe una gran variabilidad en los criterios de inclusión, así como en las variables tenidas en cuenta en cada estudio. Conceptos como la experiencia quirúrgica, difícilmente mesurables y en consecuencia comparables, conllevan otro aspecto limitante de este trabajo. Por otra parte, en lo que respecta a la metodología utilizada en el metaanálisis, dependiendo de la heterogeneidad entre estudios, se aplican modelos de efectos fijos o aleatorizados, ofreciendo estos últimos estimaciones más conservadoras y por tanto sin detectar diferencias en el caso de haberlas, por lo que aunque en el análisis no se alcancen diferencias estadísticamente significativas, las tendencias evidenciadas —y aún más si cabe, si son repetidas en las diferentes revisiones sistemáticas— deben ser tenidas en cuenta. Finalmente, el diseño de los estudios incorporados a las revisiones es mayoritariamente retrospectivo y excepcionalmente prospectivo con modelos apropiados de aleatorización.

Conclusiones

A pesar de la juventud de los abordajes endonasales expandidos a la base craneal, la literatura científica publicada hasta la fecha avala la seguridad y la eficacia de estos procedimientos. Incluso han demostrado ser superiores a los abordajes transcraneales en un grupo seleccionado pero amplio de pacientes con diferentes patologías de base craneal, tanto tumoral como estructural. Deben plantearse estudios de mayor evidencia para establecer de forma definitiva estas posibles diferencias.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Neurocirugía

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