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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
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Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.03.004
El decálogo de las malformaciones arteriovenosas
The decalogue on the arteriovenous malformation
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Jordi Vilalta??
Autor para correspondencia
pelagatosiv@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Fuat Arikan, Ramón Torné
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
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En las VI Jornadas Nacionales de Patología Vascular Cerebral, celebradas en Valladolid el 5 y 6 de octubre de 2012, expresamos nuestra opinión sobre el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales que resumimos en un decálogo que representa nuestras convicciones. No quisiéramos perder la oportunidad de escribirlo para someterlo a discusión.

1. La cirugía sigue siendo el mejor tratamiento para curar a un paciente con una MAV1. La tecnología cambia, pero los principios de la cirugía son los mismos que Olivecrona describió.

2. El principal objetivo del tratamiento de una MAV es la eliminación completa de la lesión. El mejor indicador de la eficacia de cualquier tratamiento (cirugía, embolización y radiocirugía) es la ausencia total de nidus en un estudio angiográfico.

3. La mejor indicación de la embolización es como adyuvante de la cirugía. Este papel de la embolización no se puede menospreciar y el éxito o fracaso del tratamiento debe ser compartido. La embolización puede usarse para eliminar aneurismas proximales, especialmente si han sido el origen de la hemorragia. La embolización también se emplea para obliterar pedículos arteriales profundos. La embolización se utilizará porque se debe y no porque se puede, es decir, cuando los riesgos de embolización más cirugía sean inferiores al riesgo de la cirugía sola2.

4. La embolización curativa tiene una tasa de oclusión completa inferior al 50%. Es interesante que se ha demostrado un aumento importante de factores angiogénicos en MAV embolizadas; en consecuencia, una estrategia de «no tocar» en pacientes con MAV de alto riesgo será más razonable, y por el contrario, la eliminación completa para las lesiones tratables debe ser la meta del tratamiento3.

5. La radiocirugía se emplea idealmente para lesiones profundas de <3cm de diámetro no abordables por localización y/o comorbilidad. El criterio de operabilidad de una lesión profunda es subjetivo en algunos casos. El tiempo de latencia de 2-3años es el mayor inconveniente de este tratamiento.

6. La tasa de curación del 70-80% de la radiocirugía está sobreestimada porque se obtiene de los pacientes a los que se les practica el estudio angiográfico a los 2-3años después del tratamiento y no del total de los pacientes tratados4.

7. La combinación de embolización y radiocirugía influye negativamente en el índice de curaciones con estas 2modalidades de tratamiento, contra lo que se podría pensar5.

8. No todas las MAV «rotas» se deben tratar, sobre todo cuando el riesgo del tratamiento es superior al riesgo de la evolución natural. Quizás la división entre «rotas» y «no rotas» para decidir la conducta terapéutica sea innecesaria. Las escalas para predecir los riesgos de cualquier tratamiento no pueden predecir la repercusión funcional y psicológica de un determinado déficit.

9. Muchas MAV «no rotas» deben tratarse. Hay 3tipos de factores que influyen en la decisión: a)factores relacionados con el paciente (edad, estado neurológico y antecedentes patológicos); b)factores relacionados con la propia MAV; la escala de Spetzler y Martin sigue teniendo una gran validez, aunque en esencia es solo el tamaño lo que importa (el tamaño de la MAV se relaciona con el número de eferentes, las alteraciones hemodinámicas y la elocuencia), y c)el equipo que va a tratar al paciente.

10. Aunque un abordaje multidisciplinario sea deseable, el equipo que trate cualquier paciente con una MAV debe estar tutelado por un neurocirujano vascular. Es preferible decidir el tratamiento de una MAV con la experiencia acumulada por diversos autores, incluyendo la propia, que esperar a los resultados del estudio ARUBA6.

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K.M. Cockroft,M.V. Jayaraman,S. Amin-Hanjani,C.P. Derdeyn,C.G. McDougall,J.A. Wilson
a perfect storm how a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations’ (ARUBA's) trial design challenges notions of external validity
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