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Vol. 26. Núm. 1.Enero - Febrero 2015Páginas 1-52
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Vol. 26. Núm. 1.Enero - Febrero 2015Páginas 1-52
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.06.006
Eficacia diagnóstica y manejo posoperatorio de los pacientes sometidos a biopsia cerebral en un hospital universitario
Diagnostic yield and postoperative management of patients submitted to brain biopsy in a university hospital
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Isabel Graciaa, Laura Perellóa, Ricard Valeroa, Adriana Hervíasa, Juan Perdomoa, Roger Pujola, Josep Gonzálezb, Paola Hurtadoa, Nicolás de Rivaa, Francisco Javier Terceroa, Enrique Carreroa, Enric Ferrerb, Neus Fàbregasa,
Autor para correspondencia
fabregas@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Anestesiología, Hospital Clínic, Barcelona, España
b Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic, Barcelona, España
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Estadísticas
Tablas (5)
Tabla 1. Datos demográficos y comorbilidad
Tabla 2. Tipos histológicos de los tumores biopsiados e índice de complicaciones según el procedimiento fuera «cerrado» o «a cielo abierto»
Tabla 3. Complicaciones intraoperatorias y detectadas en la educción anestésica
Tabla 4. Complicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos, junto con el resultado de la tomografía computarizada cerebral que se realizó para su diagnóstico
Tabla 5. Complicaciones en la sala de hospitalización convencional
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Resumen
Objetivo

Determinar la eficacia diagnóstica y la incidencia de complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a biopsia cerebral cerrada o por craneotomía, y valorar la duración de la vigilancia intensiva, para el diagnóstico precoz y el manejo de las complicaciones posoperatorias.

Material y método

Estudio observacional retrospectivo, incluyendo todos los pacientes sometidos a biopsia cerebral entre enero de 2006 y julio de 2012. Se recogieron los datos demográficos, enfermedad asociada, tipo de biopsia, datos relevantes del intraoperatorio, el resultado de la anatomía patológica, la realización de prueba de imagen cerebral y su resultado, y la presencia, tipo y momento de aparición de las complicaciones posoperatorias.

Resultados

Se analizaron un total de 76 biopsias (51 «cerradas», 25 «abiertas») en 75 pacientes. La efectividad diagnóstica fue del 98% en las «cerradas» y del 96% en las «abiertas». La mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 3,9 y 4%, respectivamente. La incidencia de complicaciones mayores fue del 3,9% en biopsias «cerradas» y del 8% en biopsias «abiertas», apareciendo la mitad de ellas dentro de las primeras 24h del posoperatorio, durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. La edad fue el único factor de riesgo para la aparición de complicaciones (p=0,04). No encontramos diferencias de morbimortalidad entre los 2 grupos analizados.

Conclusiones

La eficacia diagnóstica de nuestra serie ha sido muy alta. Dada la importancia del diagnóstico precoz de las complicaciones, recomendamos una vigilancia monitorizada en las primeras 24h tras la realización de una biopsia cerebral tanto «abierta» como «cerrada».

Palabras clave:
Biopsia cerebral cerrada
Craneotomía
Cuidados perioperatorios
Anestesia
Complicaciones posoperatorias
Vigilancia posoperatoria monitorizada
Abstract
Objective

To assess the diagnostic yield and the incidence of perioperative complications in patients undergoing an open or closed cerebral biopsy and to determine the length of intensive care monitoring, for early diagnosis and fast management of perioperative complications.

Material and method

This was a retrospective analysis of all the patients that underwent brain biopsy between January 2006 and July 2012. We recorded demographic data, comorbidities, modality of biopsy, intraoperative clinical data, histological results, computed tomography scanning findings and occurrence, and type of perioperative complications and moment of appearance.

Results

Seventy-six brain biopsies in 75 consecutive patients (51 closed and 25 open) were analysed. Diagnostic yield was 98% for closed biopsies and 96% for open biopsies. Mortality related to the procedures was 3.9 and 4%, respectively. The incidence of major complications was 3.9% for closed biopsies and 8% for open biopsies; half of these appeared within the first 24 postoperative hours, during patient stay in the Intensive Care Unit. Age was the only risk factor for complications (P=.04) in our study. No differences in morbimortality were found between the studied groups.

Conclusions

Diagnostic yield was very high in our series. Because the importance of early diagnosis of complications for preventing long-term sequelae, we recommend overnight hospital stay for observation after open or closed brain biopsy.

Keywords:
Closed brain biopsy
Craniotomy
Perioperative care
Anaesthesia
Postoperative complications
Overnight intensive care
Texto Completo
Introducción

La biopsia cerebral es un procedimiento neuroquirúrgico con menor invasividad que la cirugía resectiva. Se utiliza para el diagnóstico de tumores u otras enfermedades con afectación del sistema nervioso central. Permite obtener tejido para el análisis anatomopatológico de lesiones que sean pequeñas, múltiples, de localización profunda, con infiltración difusa, o bien que estén localizadas en áreas elocuentes. También se utiliza para decidir el tratamiento oncológico en pacientes que, debido a su mal estado general, no se consideran candidatos a cirugía resectiva. La biopsia puede realizarse con cirugía «a cielo abierto» (mediante craneotomía), o bien a través de un trépano mediante una aguja, guiándose por un sistema de neuronavegación o mediante un marco de estereotaxia1.

La eficacia diagnóstica de estos procedimientos debe ser objeto de análisis de los diferentes equipos quirúrgicos con la finalidad de equilibrar adecuadamente los resultados obtenidos y el riesgo de aparición de complicaciones graves. A pesar de ser un procedimiento efectivo, esta cirugía no está exenta de complicaciones, tanto intraoperatorias como posoperatorias, y aunque su incidencia es sensiblemente menor a la de la craneotomía para cirugía resectiva, en un pequeño número de pacientes el resultado puede ser devastador2.

Algunos de los factores de riesgo de complicaciones tras una craneotomía son la localización del tumor, una pérdida sanguínea de más de 1.000cc durante la cirugía, la administración de un gran volumen de coloides, la posición quirúrgica en decúbito lateral, un tiempo quirúrgico prolongado o la imposibilidad de extubación tras la cirugía3,4. Sin embargo, los estudios sobre factores de riesgo de complicación en biopsia cerebral son más escasos y realizados con series de menor número de pacientes. Sawin et al.5 describen como posibles factores de riesgo en biopsias cerradas el uso preoperatorio de antiagregantes plaquetarios, el tratamiento prolongado con corticoides, lesiones de localización profunda, gliomas malignos, e intentos repetidos de biopsia. Hawasli et al.6 encuentran que la edad y el tratamiento previo con ácido acetil salicílico (AAS) incrementan significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal posbiopsia cerebral «a cielo abierto».

El manejo posoperatorio de estos pacientes varía en función de la experiencia de cada centro. Continúa la discusión en la literatura sobre el nivel necesario de vigilancia posoperatoria, que varía desde la estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante toda la noche («overnight intensive care») o la «vigilancia monitorizada» en una Unidad de Cuidados Intermedios, hasta la realización de estos procedimientos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria7.

La necesidad de realización posoperatoria de pruebas de imagen, y el momento de realizarlas, también depende de la experiencia de cada centro, pudiendo ser utilizada en algunos casos como criterio para el alta precoz del paciente8.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia diagnóstica y la morbilidad perioperatoria de los pacientes intervenidos de biopsia cerebral en nuestro centro, a «cielo abierto» (mediante craneotomía) o mediante neuronavegación (a través de un trépano; conocidas en la literatura como «biopsias cerradas» o «closed brain biopsy»), y buscar factores de riesgo indicadores de la morbilidad. El objetivo secundario fue valorar la adecuación de nuestro protocolo de vigilancia posoperatoria y la realización de pruebas de imagen en el posoperatorio inmediato.

Material y métodos

Hemos realizado una revisión retrospectiva de los pacientes sometidos a biopsia cerebral en el Hospital Clínic de Barcelona entre enero de 2006 y junio de 2012.

Se recogieron datos demográficos (edad, sexo), estatus fisiológico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), enfermedad asociada (presencia de hipertensión arterial [HTA] controlada o no, toma de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes), tipo de biopsia («a cielo abierto» o «cerrada»), tiempo de protrombina preoperatorio.

Se definió la biopsia «cerrada» («closed brain biopsy») como aquella realizada con aguja guiada por neuronavegador, dada su mínima manipulación de los tejidos, comparada con la biopsia «a cielo abierto».

La preparación y técnica anestésica fue similar en todos los casos, siguiendo el protocolo habitual estándar de neuroanestesia en nuestro centro, con infusión controlada por objetivo (target controlled infusion) de remifentanilo y propofol. Tras la intubación orotraqueal se ajustaron los parámetros de la ventilación mecánica para mantener una normoventilación. Los pacientes eran portadores de medias de compresión en las extremidades inferiores para prevenir una trombosis venosa profunda.

Se utilizó un fijador craneal de Mayfield-Kees en todos los casos.

El procedimiento quirúrgico varió según la biopsia fuera «a cielo abierto» o «cerrada». La biopsia «a cielo abierto» se realizó con ayuda de neuronavegación en aquellas lesiones que afloraban a la superficie cortical o en las inmediatamente subcorticales a través de una mínima craneotomía. La biopsia «cerrada» se realizó guiada por neuronavegación en aquellas lesiones situadas en la profundidad del parénquima cerebral. Para la neuronavegación se llevó a cabo una resonancia magnética (RM) de secuencia sagital con contraste T1-weighted 3D (196 cortes) para todos los casos, y se transfirieron las imágenes para planificación de biopsia al sistema de neuronavegación iPlan® (Brainlab, Feldkirchen, Alemania). En la planificación se seleccionaron las dianas de biopsia en aquellas regiones de la lesión que captaban contraste, o bien en el centro de la lesión para los tumores no captantes. En este último caso se evitaron las áreas compatibles con necrosis tumoral. Se planificó la craneotomía para las biopsias «a cielo abierto». En las biopsias «cerradas» se planificó una sola trayectoria por procedimiento, con un punto diana que no se modificó durante este, a menos que las muestras obtenidas fueran negativas.

Tras la inducción anestésica, y el posicionamiento del paciente con el cefalostato de Mayfield, se realizó un registro facial (sistema Z-Touch®, Brainlab, Feldkirchen, Alemania) con el objetivo de corregistrar las imágenes de la RM con el paciente y aplicar el plan de biopsia previamente elaborado. En las biopsias «a cielo abierto» se llevó a cabo una craneotomía centrada mediante neuronavegación en la región tributaria de biopsia, obteniéndose un mínimo de 2 muestras mediante pinza de biopsia de Yasargil. En las biopsias «cerradas» se utilizó una aguja de biopsia tipo Sedan de 2mm referenciada para el sistema de neuronavegación al inicio del procedimiento. En este tipo de biopsia se extrajeron un mínimo de 2 muestras en sentidos opuestos de la ventana de biopsia de la aguja de Sedan, y un máximo de 4 muestras (variando la profundidad y/o la orientación de la ventana) en el caso de negatividad para las 2 primeras. En todos los procedimientos se llevó a cabo un análisis anatomopatológico intraoperatorio y un análisis posterior definitivo.

Tras la cirugía se registró el momento de la extubación (inmediata o diferida en UCI) y la duración del procedimiento (desde la inducción anestésica hasta la extubación). Igualmente, se registró si el control posoperatorio se realizó mediante ingreso en la UCI hasta la mañana siguiente a la cirugía, o bien si tras 6-8h de vigilancia en la Unidad de Recuperación Posoperatoria (URPA) y tomografía computarizada craneal (TC) que no mostrara complicaciones relevantes podían ser trasladados a la sala de hospitalización convencional. La decisión se tomaba de forma conjunta entre los neurocirujanos y los anestesiólogos, en función de las complicaciones intraoperatorias, el tipo de tumor y el volumen de edema presente en la TC preoperatoria.

La TC de control posoperatorio se llevó a cabo en el posoperatorio inmediato siempre que apareciera deterioro clínico detectado en el despertar del paciente; en las primeras 8h por cambios clínicos diferidos en relación con el estado prequirúrgico, o para valorar el traslado precoz a sala de hospitalización convencional, mientras que la TC entre 8 y 24h se realizó a todos los pacientes si se deterioraban clínicamente de forma tardía o, en la mayoría de los casos, previamente a su traslado a sala. Se registró el momento de la realización de esta TC en el posoperatorio y el motivo (aparición de complicación clínicas o para valorar si era adecuado trasladar al paciente a la sala de hospitalización convencional) de su indicación. Se recogieron, asimismo, los resultados obtenidos de la prueba de imagen.

De la misma manera, se registró el resultado del estudio anatomopatológico para valorar la eficacia del procedimiento quirúrgico.

Finalmente, se registró la aparición de complicaciones (fueran neurológicas o de otro tipo) durante la cirugía, en la educción anestésica, en las primeras 24h y durante el ingreso en sala de hospitalización convencional. Las complicaciones posoperatorias se definieron como cualquier evento inesperado ocurrido en las primeras 24h de la cirugía, que requiriera la realización de prueba de imagen, y/o precisara tratamiento3: déficits motores de nueva aparición; convulsiones; retraso en el despertar (definido como un tiempo excesivo para despertar, no atribuido a los fármacos anestésicos y valorado por un neuroanestesiólogo sénior); diabetes insípida; deterioro del nivel de consciencia; fallo respiratorio; fallo circulatorio que requiriera inicio de soporte vasoactivo. Las complicaciones mayores se definieron como aquellas que provocaron secuelas permanentes o alargaron la estancia en el hospital. Igualmente, se anotó la duración del ingreso hospitalario y si se produjo o no el exitus durante el ingreso.

Posteriormente se realizó un estudio de factores de riesgo de presentar complicaciones posoperatorias. Para este objetivo se analizó la relación de las diferentes variables estudiadas con la aparición de complicaciones. Los pacientes se analizaron según hubieran sido sometidos a biopsia «a cielo abierto» o a biopsia «cerrada».

Análisis estadístico

Los datos se presentan en forma de media y desviación estándar, mediana y rango, o en número de casos y porcentaje, según los casos. La significación estadística para variables continuas se ha estimado con el t test, el test de Mann-Whitney o el análisis de la variancia, en función de la distribución y el número de variables. Para las variables categóricas se ha utilizado el test de χ2 o la prueba exacta de Fisher en función de la distribución de frecuencias. Se aplicó un test de regresión logística para valorar los parámetros predictivos de complicaciones. Los datos se han analizado utilizando el paquete estadístico IBM® SPSS® Statistics para Mac, versión 20.0. El índice de significación se ha establecido en p<0,05.

Resultados

Durante el periodo comprendido desde enero de 2006 a julio de 2012 fueron sometidos a biopsia cerebral 75 pacientes, con un total de 76 procedimientos, en 39 varones y 36 mujeres, con una edad media de 56,88 años (rango de 18 a 77 años). Los pacientes fueron catalogados como ASA 1 o 2 en el 85,5% de los casos. El 27,6% (21) de los pacientes presentaba HTA con correcto control de las cifras tensionales y 5 pacientes eran hipertensos mal controlados. Cinco pacientes eran portadores de tratamiento antiagregante con AAS, que se había suspendido 5 días antes del procedimiento.

Cincuenta y un procedimientos (67,1%) se realizaron de forma «cerrada», y 25 (32,9%) fueron realizados «a cielo abierto». Los grupos de biopsias «a cielo abierto» y de biopsias «cerradas» son comparables entre sí en cuanto a edad, sexo, ASA, HTA, incidencia de tratamiento antiagregante y tiempo de protrombina (tabla 1).

Tabla 1.

Datos demográficos y comorbilidad

  Biopsia «cerrada»  Biopsia «a cielo abierto»  Total 
Procedimientos, n (%)  51 (67,1)  25 (32,9)  76 
Sexo masculino, n (%)  28 (55)  11 (45)  39 (51,3) 
Edad en años, media (DE)  57,81 (12,9)  56,5 (15,6)  57,4 (13,8) 
ASA (I/II/III/IV)  14/30/7/0  4/17/3/1  18/47/10/1 
HTA (no/BC/MC), n (%)  33 (64,7)/16 (31,4)/2 (3,9)  17 (68)/5 (20)/3 (12)  50 (65,8)/21 (27,6)/5 (65,8) 
Tratamiento antiagregante, n (%)  3 (5,9)  2 (8)  5 (6,6) 
Tiempo de protrombina (%), media (DE)  95,37 (5,9)  94,68 (6,9)  95,14 (6,2) 
GBM-LP, n (%)  33 (63,5)  15 (60)  48 (62,3) 
Tiempo quirúrgico en minutos, media (DE)  238,13 (72,24)a  282,5 (76,88)a  252,3 (76,24) 

BC: bien controlada; DE: desviación estándar; GBM-LP: glioblastoma multiforme o proceso linfoproliferativo; HTA: hipertensión arterial; MC: mal controlada.

a

p=0,014 entre los 2 grupos.

La duración media del procedimiento fue de 252min (rango 90-480min). El tiempo quirúrgico fue significativamente superior en el grupo «a cielo abierto» (tabla 1).

El diagnóstico histopatológico se logró en 74 pacientes con una sola intervención, con una efectividad diagnóstica global del 97,4%. La efectividad diagnóstica de las biopsias «cerradas» fue del 98% (50 de 51 procedimientos), y de las biopsias «a cielo abierto», del 96% (24 de 25 procedimientos). En 2 casos no fue posible determinar el tipo histológico con una sola biopsia. En un caso se repitió de forma diferida, con lo que se llegó al diagnóstico; en el otro caso se desestimó la repetición de la cirugía (tabla 2).

Tabla 2.

Tipos histológicos de los tumores biopsiados e índice de complicaciones según el procedimiento fuera «cerrado» o «a cielo abierto»

Tipo histológico  Biopsia «cerrada»  Complicaciones  Biopsia «a cielo abierto»  Complicaciones 
Glioblastoma (astrocitoma grado iv28 (54,9)  11 (39,3)  10 (40)  4 (40) 
Proceso linfoproliferativo  5 (9,8)  1 (20)  5 (20) 
Oligodendroglioma anaplásico  1 (1,96)  1 (100)  4 (16)  3 (75) 
Glioma  2 (3,92)  1 (50) 
Astrocitoma difuso  3 (5,88) 
Leucoencefalopatía multifocal progresiva  2 (3,92)  1 (50) 
Astrocitoma anaplásico  1 (1,96)  1 (100)  1 (4)  1 (100) 
Gliosis reactiva  2 (3,92)  2 (100) 
Otros: glioma difuso de bajo grado, tumor del saco endolinfático, quiste coloide, duramadrea, oligodendrogliomatosis meníngea, astrocitoma de alto grado, angiopatía trombótica, encefalitis, absceso por Nocardia, oligoastrocitoma grado iii-iv  6 (11,76)  3 (50)  4 (16)  1 (25) 
No concluyente  1 (1,96)  1 (4) 
Total  51 (100)  20 (39,2)  25 (100)  10 (40) 

Datos expresados en forma de número de casos y porcentaje.

a

Lesión del seno cavernoso; la anatomía patológica mostró una duramadre con tractos nerviosos, sin alteraciones histológicas.

En 22 procedimientos (28,9%) aparecieron complicaciones intraoperatorias, que están recogidas en la tabla 3. De los 76 procedimientos realizados, en 73, los pacientes fueron despertados en el quirófano, y en 3, precisaron ser trasladados bajo intubación orotraqueal y sedación a la UCI. Un caso, debido a que se realizó craneotomía descompresiva por edema cerebral. En los otros 2 casos se debió a retraso en el despertar, pudiendo extubarse a las 4-6h de su ingreso en UCI, sin que apareciera nueva focalidad neurológica.

Tabla 3.

Complicaciones intraoperatorias y detectadas en la educción anestésica

Complicaciones  Biopsia «cerrada»  Biopsia «a cielo abierto»  Total 
Intraoperatorias
Sangrado por aguja  8 (15,4)  np  8 (10,4) 
Edema cerebral  3 (6,1)  2 (8,3)a  5 (6,8) 
Bradicardia<40lpm  3 (6,1)  1 (4,2)  4 (5,5) 
Bradicardia+hipertensión arterial  1 (2)  1 (1,4) 
Episodio convulsivo (diagnóstico por trazado del BIS®1 (2)  1 (1,4) 
Hipotensión que requiere dopamina  1 (2)  1 (1,4) 
Embolismo aéreo  1 (1)  1 (1,4) 
Sangrado500mL  1 (4,2)  1 (1,4) 
Subtotal  18 (36,73)  4 (16,6)  22 (29) 
Tras la educción
Empeoramiento de focalidad previab  3 (5,9)  1 (4)  4 (5,3) 
Leve asimetría bucal  1 (2)  1 (1,3) 
Ligera afasia de expresión  1 (4)  1 (1,3) 
Crisis parcial facial (cede con clonazepam)  1 (2)  1 (1,3) 
Hemiparesia izquierda+anisocoria  1 (2)  1 (1,3) 
Subtotal  6 (12,2)  2 (8,3)  8 (10,5) 

BIS®: índice biespectral (del trazado del electroencefalograma); lpm: latidos por minuto; np: no procede.

Datos expresados como número de complicaciones y porcentaje respecto del número de procedimientos (por columnas).

a

Un caso requirió craneotomía descompresiva en el mismo acto quirúrgico.

b

Revirtió en las horas siguientes.

Ocho pacientes (10,5%) (6 en el grupo de biopsias «cerradas», 2 en el grupo de «cielo abierto») presentaron una complicación neurológica en el posoperatorio inmediato tras la educción anestésica, siendo en 4 casos de nueva aparición (5,3% de los procedimientos), y en el resto, un empeoramiento de la clínica ya presente previamente (tabla 3).

Tras la cirugía, todos los pacientes, excepto los 3 anteriormente mencionados que fueron llevados desde quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIQ), se trasladaron desde quirófano a la URPA. Nueve pacientes (11,8%) permanecieron en esta unidad solamente 6h, 8 del grupo de biopsias «cerradas» y uno tras biopsia «a cielo abierto». Estos 9 pacientes no presentaron complicaciones durante su estancia en la URPA, por lo que fueron trasladados a la sala de Neurocirugía, realizándose en 6 casos una TC craneal, que no mostró complicaciones relevantes. Como única incidencia, uno de estos pacientes presentó una crisis comicial, que ya presentaba antes de la cirugía. Los 67 pacientes restantes (88,2%) fueron ingresados en la UCIQ para vigilancia las primeras 24h posoperatorias, 3 intubados directamente desde quirófano y el resto desde la URPA, una vez disponible la cama en la UCIQ. Durante su estancia en la unidad, 8 pacientes presentaron complicaciones, que están recogidas en la tabla 4; de estas, 5 (62,5%) aparecieron más allá de las 8h del ingreso.

Tabla 4.

Complicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos, junto con el resultado de la tomografía computarizada cerebral que se realizó para su diagnóstico

Caso  Tipo  Tomografía computarizada 
Aparición antes de las 8h del posoperatorio
Disminución del nivel de consciencia  Hematoma tumoral+HSA+HIV+hemisferio tumoral edematoso con compresión del TE. Exitus en horas 
Disminución del nivel de consciencia  Hematoma intraparenquimatoso. Exitus 3 días después 
Empeoramiento de crisis comiciales previas  Cambios posquirúrgicos 
Aparición entre las 8 y 24h del posoperatorio
Fibrilación auricular (requirió cardioversión)  No realizada 
Insuficiencia respiratoria hipercápnica (ventilación mecánica no invasiva e ingreso en UCI 48h)  Neumoencéfalo 
Anisocoria derecha  Cambios posquirúrgicos 
Alucinaciones visuales  Cambios posquirúrgicos 
Empeoramiento de afasia previa  Cambios posquirúrgicos 

HIV: hemorragia intraventricular; HSA: hemorragia subaracnoidea; TE: tronco del encéfalo; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Los casos 1, 2, 3, 4, 5 y 7 corresponden a biopsias «cerradas»; los casos 6 y 8 corresponden a biopsias cerebrales «a cielo abierto».

Además, se detectaron 5 complicaciones relacionadas con el procedimiento una vez trasladado el paciente a la sala de Neurocirugía, que se recogen en la tabla 5.

Tabla 5.

Complicaciones en la sala de hospitalización convencional

Caso  Tipo  Momento de aparición posoperatorio  Tomografía computarizada 
Disminución del nivel de consciencia  30Importante edema peritumoral. Exitus 
Hemiplejía izquierda  Cuarto día  Hematoma intraparenquimatoso. Evacuación quirúrgica 
Empeoramiento de la disfasia previa  Segundo día  Ligero aumento del edema 
Crisis comicial  Cuarto día  Hematoma del trayecto y neumoencéfalo 
Grave empeoramiento de la frecuencia y gravedad de las crisis  Segundo día  Aumento del componente hemorrágico de la lesión 

Los casos 1, 2 y 4 corresponden a biopsias cerebrales «a cielo abierto»; los casos 3 y 5, a biopsias cerebrales «cerradas».

El índice global de complicaciones (intraoperatorias y posoperatorias) fue del 39,4%, con un 39,2% de procedimientos con complicaciones en el grupo de biopsias «cerradas» y un 40% en el grupo «a cielo abierto». El índice global de complicaciones mayores fue del 5,3% (3,9% en el grupo de biopsias «cerradas» y 8% en el de biopsias «a cielo abierto»). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aparición de complicaciones (cualquier tipo de complicación, incluidas las mayores) entre ambos grupos.

La mortalidad global relacionada con el procedimiento fue del 3,9% (3/76). En 2 casos se debió a hematoma, diagnosticado durante su estancia en la UCIQ. La anatomía patológica definitiva fue en un caso glioma con múltiples focos, y en el otro, astrocitoma anaplásico. El tercer caso falleció por edema peritumoral con hipertensión intracraneal refractaria a tratamiento. Fue diagnosticado en la sala de hospitalización, y la anatomía patológica mostró un oligodendroglioma anaplásico. Dos muertes ocurrieron en el grupo de biopsias «cerradas» (3,9%), y la tercera fue una biopsia «a cielo abierto» (4%). La estancia media en el hospital fue de 4 días de mediana (rango 2-38) en el grupo de biopsias «cerradas» y de 7 días (rango 2-62) en el grupo de «cielo abierto». No hubo diferencias estadísticamente significativas en la estancia media entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la estancia media entre el grupo de pacientes que presentó complicaciones (mediana 5,5 días; rango 2-62) y el que no las presentó (mediana 4 días; rango 2-38). Doce pacientes (15,8%) fueron trasladados desde la sala de Neurocirugía a la sala de Hematología u Oncología para iniciar tratamiento quimioterápico, y no se consideraron para el cálculo de la estancia media, ya que esta se prolongó considerablemente, sin tener esta prolongación relación directa con el procedimiento quirúrgico.

Factores de riesgo de complicaciones posoperatorias

Si analizamos ambos grupos de forma conjunta, la edad fue un factor de riesgo para complicaciones de forma estadísticamente significativa, con una p=0,04, y una OR=1,054 (IC 95% de la OR 1,002-1,109). No encontramos que el sexo, la clasificación ASA, el antecedente de HTA (controlada o no), el tratamiento antiagregante previo, el tipo de procedimiento ni el resultado de la anatomía patológica mostraran significación estadística como factores de riesgo para la aparición de complicaciones (complicaciones globales, aparición de nueva focalidad, incidencia de complicaciones en la UCIQ, complicaciones en sala, mortalidad).

De igual manera, el tipo histológico de los tumores (comparando glioblastoma multiforme, procesos linfoproliferativos y cualquier otro resultado de anatomía patológica) no fue predictivo respecto a la aparición de complicaciones (globales, nueva focalidad, complicaciones en la UCI, en sala y mortalidad) (tabla 2).

Si analizamos de forma separada los factores de riesgo en función del tipo de biopsia («cerrada» vs. «a cielo abierto») no encontramos que ninguno de los anteriormente citados tenga significación estadística para la aparición de complicaciones (complicaciones globales, aparición de nueva focalidad, incidencia de complicaciones en la UCIQ, complicaciones en sala o mortalidad).

Analizando en el grupo de biopsias «cerradas» la presencia de sangrado por la aguja de biopsia, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas para la aparición de complicaciones globales, focalidad al despertar, complicaciones en la UCI, complicaciones en sala ni mortalidad durante el ingreso. Por otro lado, la HTA o el tratamiento antiagregante previo no se relacionaron con un aumento de la incidencia de sangrado por aguja.

Estudio de imagen

Se realizó TC en las primeras 24h del posoperatorio en 20 procedimientos (26,3%):

  • -

    A 2 pacientes se les realizó la TC en el posoperatorio inmediato, sin haber sido despertados. En un caso, por despertar prolongado, mostrando la TC cambios posquirúrgicos habituales, y pudiendo ser despertado sin focalidad neurológica a las pocas horas. El segundo caso fue el paciente que requirió craneotomía descompresiva debida a edema cerebral en el acto quirúrgico de la biopsia, mostrando la TC importante edema perilesional y ligero neumoencéfalo.

  • -

    A 6 de los 9 pacientes a los que se trasladó a la sala tras 6-8h de estancia en la URPA se les realizó antes una TC. Estas pruebas de imagen fueron valoradas por el neurorradiólogo y el neurocirujano, mostrando todas ellas cambios posquirúrgicos dentro de lo habitual, motivo por el cual se realizó el traslado a la sala convencional, como estaba previsto. Un paciente presentó una crisis parcial compleja en la URPA, similar a las que ya presentaba previamente a la cirugía, pero fue trasladado a la sala ya que la TC mostraba cambios posquirúrgicos dentro de lo habitual. El resto de los pacientes presentaron un curso posoperatorio sin complicaciones.

  • -

    En 5 casos se realizó una TC urgente debido a la aparición de complicaciones en la UCIQ (GCS 7, anisocoria, disminución del nivel de consciencia, alucinaciones, leve afasia), cuyos resultados se recogen en la tabla 4.

  • -

    Finalmente, en 7 casos de pacientes ingresados en la UCIQ se realizó TC a petición del neurocirujano, aunque no hubo incidencias ni intraoperatorias ni posoperatorias. Todas estas TC mostraron cambios posquirúrgicos habituales (neumoencéfalo, hematoma puntiforme en el trayecto de la biopsia).

En 5 casos (6,6%) se realizó prueba de imagen debido a la aparición de complicaciones en la sala, más allá de las 24h del posoperatorio, cuyos resultados están recogidos en la tabla 5. Entre los 52 casos restantes, se realizó una prueba de imagen (TC o resonancia magnética) a 27 de ellos, solicitada de manera rutinaria, o bien en relación con el inicio del tratamiento quimioterápico o radioterápico.

Discusión

La efectividad diagnóstica de las biopsias «cerradas» de nuestra serie fue del 98%, superior a la de otras series publicadas, que varían entre el 89 y el 99%8–13. La efectividad diagnóstica obtenida en las biopsias «a cielo abierto», del 96%, es también elevada respecto a la de las escasas series publicadas, que varía del 4614 al 71,8%6.

En nuestro estudio, la realización de una biopsia cerebral «cerrada» presentó una mortalidad asociada del 3,9% (2 pacientes), superior a la de otros estudios publicados (1,510, 1,315, 1,349 y 0,2%16). De todos modos, queremos destacar que una amplia serie de biopsias cerebrales «cerradas» recientemente publicada17 encuentra una mortalidad intrahospitalaria del 3,5%. Los autores revisan todas las biopsias realizadas en California (EE. UU.) entre 2003 y 2009, y concluyen que las biopsias cerebrales «cerradas» están asociadas a una mayor mortalidad de lo que se suele reconocer; que la mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta directamente tras la biopsia, pero que en los hospitales con bajo volumen de casos, el tiempo de hospitalización es mayor. La mortalidad en nuestro grupo de biopsias «a cielo abierto» fue del 4% (un paciente); en los escasos resultados publicados hemos encontrado desde grupos sin mortalidad14, hasta una mortalidad asociada del 8%6.

La conducta habitual tras una craneotomía ha consistido durante mucho tiempo en el ingreso en la UCI las primeras 24h para detectar de forma precoz las complicaciones que puedan aparecer, y así actuar rápidamente, mejorando la recuperación18–20. Esta sistemática generalizada está cuestionada en la actualidad3, dada la escasez de recursos de UCI, debiendo racionalizarse aún más su uso. Parecería, además, contradictoria la estancia en UCI tras un procedimiento teóricamente menos invasivo como son las biopsias cerebrales «cerradas»21,22. Registramos una incidencia de complicaciones del 39,4% (39,2% en las «cerradas» y 40% en «cielo abierto») y la incidencia de complicaciones mayores fue del 3,9% en el grupo de biopsias «cerradas» y del 8% en el grupo de biopsias «a cielo abierto», similar6,9,11,14,23,24 a la publicada en la literatura. En nuestro estudio, las complicaciones más severas, que acabaron en muerte del paciente, aparecieron en las primeras 6h del posoperatorio. Sin embargo, un episodio de insuficiencia respiratoria, otro de fibrilación auricular y 3 de nueva focalidad neurológica se detectaron más allá de las 6h posprocedimiento, lo que supone el 16% de las complicaciones globales, y el 20% de las complicaciones mayores. Estos 5 pacientes precisaron tratamiento intensivo (cardioversión, ventilación mecánica no invasiva e intensificación del tratamiento antiedema) y probablemente no habrían sido detectados de forma precoz si hubiéramos trasladado a los pacientes a la sala de hospitalización convencional tras permanecer únicamente 6h en la URPA. Otros grupos publican la aparición de complicaciones, sobre todo de tipo hemorrágico, más allá de las 8h de la cirugía2,25, aunque la TC realizada inmediatamente después del procedimiento descartase la presencia de hemorragia16. En nuestro grupo de pacientes, en 2 casos de biopsia «cerrada» y en uno «a cielo abierto» se detectó hemorragia en la TC cuando el paciente ya estaba en la sala de Neurocirugía; en los 3 casos fue la clínica neurológica la que motivó la realización de la prueba de imagen. A diferencia de otros autores5,6, no encontramos que la toma previa de antiagregantes fuera un factor de riesgo. Bernstein y Parrent2 evidencian que el empeoramiento clínico de los pacientes es debido en su mayoría al incremento del edema perilesional, lo que provoca hipertensión intracraneal, y no debido a la aparición de hematoma posoperatorio. Esta idea viene reforzada por el artículo de Kulkarni et al.26, en el que demuestran que a pesar de la aparición de hemorragia en la TC del posoperatorio inmediato en el 59,8% de sus pacientes, únicamente en el 5,9% esta hemorragia era sospechada previamente por la aparición de déficit neurológico. Además, únicamente en el 2,9% de los pacientes cuya TC mostraba hemorragia apareció focalidad neurológica retardada. Este hecho apoya la idea de que la mayor parte de la focalidad se debe al edema perilesional; la detección precoz y el manejo agresivo en una UCI de los factores que empeoran el edema cerebral y la hipertensión intracraneal mejorarán la evolución de los pacientes.

La incidencia en la literatura de déficit neurológico de nueva aparición después de una biopsia cerebral oscila entre el 1,216 y el 7,7%27, siendo en nuestra serie del 5,3%. La nueva focalidad se asocia con la malignidad de los tumores debido a su mayor vascularización, como los gliomas de alto grado y los linfomas, así como la localización en áreas elocuentes. En nuestra serie, 4 pacientes presentan empeoramiento de la focalidad previa, y 4, déficit neurológico de nueva aparición. En 6 de ellos, la anatomía patológica mostró tumores de alto grado (5 glioblastomas y un astrocitoma anaplásico), siendo los otros casos un absceso por Nocardia y un quiste coloide. Respecto a los pacientes que fallecieron, 2 presentaban tumores de alto grado de malignidad (oligodendroglioma anaplásico y astrocitoma anaplásico), y el tercero presentaba un glioma multifocal, lo que apunta en el mismo sentido que la literatura respecto a la malignidad como factor de riesgo de complicaciones. En nuestra serie de casos no hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a las complicaciones si comparamos glioblastoma multiforme, procesos linfoproliferativos y cualquier otra anatomía patológica, aunque sí que se observa cierta tendencia a presentar mayor número de complicaciones, por lo que la ausencia de significación estadística probablemente sea debida al tamaño de la población estudiada (p=0,07). Asimismo, observamos que la incidencia de aparición de complicaciones en procesos altamente indiferenciados (oligodendroglioma anaplásico y astrocitoma anaplásico) es muy alta (85,5%), aunque no llega a ser estadísticamente significativa, de nuevo probablemente por un pequeño tamaño muestral. Otros estudios corroboran estos factores de riesgo y añaden otros: localización profunda de la lesión5,23,28, gliomas malignos5,15,23, linfomas5, lesiones en áreas elocuentes5, múltiples inserciones de la aguja5, tratamiento preoperatorio con corticosteroides o antiagregantes5,6, hiperglucemia por encima de 200mg/dL el día de la cirugía28, recuento plaquetario menor de 150.000plaq/mm36 y cirrosis hepática9. En nuestro estudio, dado el reducido tamaño de la muestra, no fue posible establecer una relación estadísticamente significativa entre los factores de riesgo descritos en la literatura y la aparición de complicaciones, excepto para la edad.

Tampoco está correctamente establecido el rol de las pruebas de neuroimagen en este tipo de pacientes. Kulkarni et al.26 revisaron 102 pacientes, observando que aquellos en los que la TC no mostraba alteraciones no presentaron complicaciones neurológicas retardadas en ningún caso. Por ello concluyeron que la TC posoperatoria tiene valor para seleccionar a los pacientes que pueden ser dados de alta el día de la cirugía. Por el contrario, Field et al.16 señalaron que el 0,4% de los pacientes mostró síntomas neurológicos de forma retardada debidos a hemorragia intracerebral, a pesar de que la TC posbiopsia inmediata no mostraba hemorragia. Los beneficios potenciales de realizar una prueba de imagen deben compararse con los riesgos de trasladar al paciente a la Unidad de Radiología, junto con la exposición a radiaciones ionizantes, y en algunos casos a contraste iodado, por lo que dada la ausencia de evidencia a favor de realizar TC de rutina a todos los pacientes, la decisión debe individualizarse en cada caso29. En nuestra serie, debido al número limitado de pacientes a los que se realizó una TC precoz (en las primeras 8h posprocedimiento), no podemos extraer conclusiones válidas respecto a su eficacia para predecir la aparición de complicaciones posoperatorias. Sí es cierto que hemos encontrado que en los casos en que se realiza TC precoz sin empeoramiento clínico, las imágenes mostraban cambios posquirúrgicos habituales (pequeño neumoencéfalo o mínimo hematoma del trayecto), y estos pacientes no presentaron complicaciones durante el ingreso, corroborando de esta manera la correcta diana quirúrgica y coincidiendo con los resultados de Linhares et al.8.

Queremos destacar que en nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a morbimortalidad al comparar a los pacientes sometidos a craneotomía (biopsia «a cielo abierto») frente a los de biopsia «cerrada».

Conclusiones

Tras la revisión de nuestra serie de 76 biopsias cerebrales consecutivas, realizadas en un hospital universitario a lo largo de 6 años, consideramos que la eficacia diagnóstica ha sido muy alta, con un índice de complicaciones similar al descrito en la literatura, pero no podríamos aplicar a nuestros pacientes los protocolos de traslado a la sala de hospitalización convencional una vez transcurridas 6h tras el procedimiento, aunque se realice una prueba de imagen. Recomendamos una vigilancia monitorizada durante las primeras 24h para lograr el diagnóstico precoz de las complicaciones, permitiendo así instaurar de forma lo más precoz posible un tratamiento intensivo si fuera necesario. Tal y como reflejan algunos estudios recientes17, consideramos que en cada centro se deberían aplicar los protocolos posoperatorios atendiendo a su propia casuística, y no debiéndose generalizar los resultados de series amplias de otros centros que puedan contar con diferentes recursos específicos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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