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Vol. 23. Núm. 4.Julio 2012Páginas 131-174
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Vol. 23. Núm. 4.Julio 2012Páginas 131-174
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.04.008
Dispositivo para inserción percutánea del catéter distal en la derivación ventriculoatrial. Reporte técnico
Device for percutaneous insertion of a distal catheter in ventriculo-atrial shunt. Technical report
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Jorge Arturo Santos-Francoa,
Autor para correspondencia
jorge_santos@unam.mx

Autor para correspondencia. jorge_santos@unam.mx
, Julio Dávila-Romeroa, Miguel Antonio Sandoval-Balanzarioa, Rafael Saavedra-Andradea, Carlos Rangel-Moralesa, Oswaldo Escobar-Molinaa, Ramón López-Lópeza
a Servicio de Neurocirugía, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México
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Introducción y objetivos

El sistema de derivación ventriculoatrial está indicado en el tratamiento de algunos casos de hidrocefalia. El catéter distal se suele insertar a la aurícula derecha mediante la disección venosa cervical. La inserción percutánea ha sido descrita con éxito, sin embargo su uso no está mundialmente extendido. El objetivo es describir las modificaciones del catéter distal del sistema de derivación ventriculoatrial, la técnica para su colocación percutánea y la evolución clínica.

Material y métodos

Se modificó el catéter distal tras su uso en 4 especímenes animales. Se diseñó «sobre la guía» (over the wire) y se disminuyó su flexibilidad, y además se agregaron accesorios al equipo. Luego se utilizó en humanos bajo ligeras modificaciones de la técnica de punción yugular. Se evaluaron las complicaciones, el tiempo operatorio y la evolución durante 6 meses.

Resultados

Durante un año se trataron 6 pacientes adultos portadores de hidrocefalia en quienes el peritoneo ya no podía ser receptor del líquido cefalorraquídeo. No se presentaron complicaciones y el tiempo operatorio medio fue de 34min (incluyendo la colocación del catéter proximal). La hidrocefalia remitió.

Conclusiones

La técnica percutánea ha demostrado ser útil: disminuye el tiempo quirúrgico y presenta un muy bajo índice de complicaciones. Al parecer, las modificaciones hechas al catéter distal no provocan complicaciones y se evita el uso de otros materiales diseñados para otros propósitos. Se requieren más casos para realizar un análisis definitivo.

Palabras clave:
Hidrocefalia
Derivación ventriculoatrial
Derivación ventriculoperitoneal
Percutáneo
Vena yugular
Aurícula derecha
Introduction and objectives

A ventriculo-atrial shunt is indicated for the treatment of some hydrocephalus cases. The distal catheter is usually inserted into the right atrium through cervical venous dissection. Percutaneous insertion has been described with success; however its use is not widespread. The aim of this work is to describe modifications in the distal catheter of a ventriculo-atrial shunt, the technique for its percutaneous insertion and the clinical outcome of the process.

Material and methods

The distal catheter was modified after its use in 4 animal specimens. It was designed «over the wire», with its flexibility being reduced and accessories being added. The device was subsequently used in humans, with slight modifications of the jugular vein catheterization technique. We evaluated complications, surgical time and outcome during 6months.

Results

In the course of one year, 6adult patients in whom the peritoneum was no longer receiving cerebrospinal fluid were treated for hydrocephalus. The mean operating time was 34minutes (including proximal catheter insertion). There were no complications and ventricular size improved.

Conclusions

The percutaneous technique has proved useful: it reduces surgical time and has a very low rate of complications. Apparently, modifications made in the distal catheter caused no complications and avoided the use of other materials designed for other purposes. More cases are required to perform a definitive analysis.

Keywords:
Hydrocephalus
Ventriculo-atrial shunt
Ventriculo-peritoneal shunt
Percutaneous
Jugular vein
Right atrium
Texto Completo
Introducción

La hidrocefalia es una patología relativamente común en los servicios de neurocirugía alrededor del orbe, y en nuestro servicio la causa más frecuente es la neurocisticercosis1. El tratamiento de elección es la derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR) ventricular, siendo el peritoneo el receptor más frecuente2. Condiciones tales como adherencias intraabdominales, sepsis peritoneal, dehiscencias parietales de cirugías previas y otras patologías viscerales quirúrgicas proscriben la derivación ventriculoperitoneal (DVP), y entonces la aurícula derecha (AD) se convierte en la opción más viable3. La técnica tradicional de inserción del catéter distal (CD) de la derivación ventriculoatrial (DVA) consiste en la disección de las venas facial común o yugular interna (VYI) o yugular externa para la introducción del catéter a través de una incisión cutánea a nivel del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo3, 4. Este procedimiento, aunque relativamente sencillo, consume mucho tiempo, puede complicarse con hematoma cervical que en ocasiones es disecante, y en muchos casos conlleva a la trombosis de la VYI5. En nuestra institución el tiempo promedio de la colocación de la DVA toma entre 1-4h (datos no publicados). El procedimiento percutáneo ya ha sido descrito6, 7, 8, sin embargo no está ampliamente difundido. En este artículo se revisa la técnica quirúrgica, se describe un nuevo dispositivo diseñado en nuestra institución y se analiza la literatura.

Material y métodos

Es un estudio prospectivo que se llevó a cabo en un período comprendido entre julio de 2009 hasta junio de 2010. Consistió en 2 partes: una experimental, en especímenes animales, y otra clínica, en humanos.

Manejo en especímenes ( fig. 1 )

Si bien el cateterismo percutáneo de la VYI está muy bien descrito desde hace muchos años9, decidimos probar inicialmente en especímenes animales el comportamiento del CD propio del sistema BioMed (Biomédica Mexicana S.A. de C.V.), que es el que se utiliza en nuestra institución. Los especímenes consistieron en 4 ratas Wistar masculinas de 500g que fueron anestesiadas mediante la aplicación de xylazine hidrocloride (a dosis de 10mg/kg; Pfizer Pharma) y ketamina (100mg/kg; Pfizer Pharma) y fueron colocadas sobre una tabla quirúrgica, mantenidas en una temperatura de 37°C. Se administraron dosis suplementarias de anestésico para satisfacer la necesidad de mantener un nivel uniforme de anestesia que permitiera la ventilación espontánea. Se realizó la disección quirúrgica de la vena cava, que luego se puncionó con un angiocath n.°16 del que se retiró su aguja y se introdujo su camisa a la luz vascular. Posteriormente se introdujo una guía metálica de punta suave en J de 0,035”×45mm, y sobre esta se pasó un dilatador de 7F. Se utilizó el CD estándar del sistema de derivación de LCR de resorte de fabricado por BioMed (Biomédica Mexicana S.A. de C.V.) hecho de silicón de 1,2mm de diámetro interno×2,3mm de diámetro×90cm. La punta de dicho catéter es ciega y posee las hendiduras en sentido lateral. Por eso tuvimos que seccionar la punta del catéter para que se pueda deslizar sobre la guía, maniobra que provocó que la punta del catéter fuera recta y tuviera dificultades para pasar a través de la pared de la vena, aunque finalmente se logró introducir el catéter.

punción directa de la vena cava del espécimen murino. a)punción con catéter venoso de 16g. b)se pasó una guía metálica a través de catéter, que fue retirado. c)posteriormente se introdujo un dilatador de 7f. d)se observa la punta del catéter distal del sistema de derivación ventricular, al cual se le seccionó la punta; por eso la morfología es roma. esto dificultó el paso del catéter a través de la pared venosa.

Figura 1. Punción directa de la vena cava del espécimen murino. A)Punción con catéter venoso de 16G. B)Se pasó una guía metálica a través de catéter, que fue retirado. C)Posteriormente se introdujo un dilatador de 7F. D)Se observa la punta del catéter distal del sistema de derivación ventricular, al cual se le seccionó la punta; por eso la morfología es roma. Esto dificultó el paso del catéter a través de la pared venosa.

Con dicha experiencia diseñamos un CD con punta cónica hueca comunicada a la luz del catéter para convertirlo en un catéter «sobre la guía» (over the wire) y se implementó un silicón menos flexible en los últimos 10mm del CD. Con dichos cambios se logró una adecuada inserción del catéter en los siguientes 3 especímenes.

Uso en pacientes

Se incluyeron pacientes adultos con hidrocefalia en quienes el peritoneo no podía ser utilizado como receptor del CD. La cateterización de la VYI y la punción ventricular son técnicas ya descritas y ampliamente utilizadas, y por eso no fueron un inconveniente para su práctica en humanos. Sin embargo, por tratarse de las modificaciones de un sistema, el trabajo fue sometido al comité de Bioética del Hospital y siguió los lineamientos del tratado de Helsinki10, 11. Los pacientes y sus familiares fueron ampliamente informados y los procedimientos se realizaron previa autorización tras la lectura de un consentimiento detallado.

Se evaluaron dificultades y eventos en la técnica de punción, complicaciones y tiempo de todo el procedimiento (incluyendo la parte correspondiente a la inserción del catéter proximal). Se siguió la evolución clínica de los pacientes durante 6 meses.

Materiales ( fig. 2 )

  • 1. Aguja de pared de 18g con conector tipo Luer-Lok hembra.

  • 2. Llave hemostática en Y estándar Access 9 de policarbonato, con diámetro de la luz interior de 0,120” (3,1mm).

  • 3. Jeringa plástica de 5ml sin barreno y con conector tipo Luer-Lok macho.

  • 4. Guía metálica de 0,035” de diámetro×60cm de largo con punta flexible en J y con marcas cada 10cm.

  • 5. Dilatador tisular de 7Fr.

  • 6. CD de silicón de 40cm de largo, diámetro externo de 2,7±0,1mm, diámetro interno de 1,4±0,1mm, con punta cónica roma con un agujero en su extremo que se comunica con la luz del catéter. Los últimos 15mm del catéter poseen resistencia a la tensión de 800lb/in2 y dureza Shore A 45-55, no tóxico.

  • 7. Conector recto de polipropileno de 14,50mm de longitud.

    material utilizado para la colocación del sistema de derivación ventriculoatrial mediante vía percutánea. 1: aguja de pared de 16g; 2: jeringa de 5cc conectada con llave hemostática en y; 3: dilatador tisular de 7f; 4: guía metálica con punta suave en j. 5: catéter distal de silicon con punta modificada; 6: conector.

    Figura 2. Material utilizado para la colocación del sistema de derivación ventriculoatrial mediante vía percutánea. 1: aguja de pared de 16G; 2: jeringa de 5cc conectada con llave hemostática en Y; 3: dilatador tisular de 7F; 4: guía metálica con punta suave en J. 5: catéter distal de Silicon con punta modificada; 6: conector.

Obviamente, también se utilizó el material quirúrgico estándar para la realización de trépano y punción ventricular.

Técnica ( fig. 3 )

Para la punción de la VYI nos basamos, con leves modificaciones, en la técnica descrita por English hace un poco más de 40 años9, y para las maniobras de cateterización una leve modificación a la técnica descrita por Seldinger hace cerca de 60 años12. Se trata de colocar al paciente, mientras se pueda, en posición Trendelenburg ligera (de 20-30°). Para evitar la posibilidad de aspiración gaseosa, se procede a girar la cabeza al lado contrario del elegido para la punción (de ser posible derecho) y en algunos casos se coloca un pequeño bulto detrás de la región superior del tórax para provocar la ingurgitación de la vena. Previa asepsia y antisepsia y colocación de campos quirúrgicos, se localiza el triángulo de Sedillot, que se encuentra limitado hacia los lados entre los haces clavicular y esternal del músculo esternocleidomastoideo y hacia abajo por el borde superior de la clavícula; al fondo de dicho triángulo se puede encontrar la VYI13. Con la aguja de punción conectada a la jeringa mediante la llave en Y se debe puncionar el sitio donde la vena se palpa o se aprecia de forma más evidente, un poco hacia el vértice del triángulo de Sedillot. La aguja se inserta en un ángulo de 30 a 40° y se avanza en sentido caudal y lateral mientras se aspira con la jeringa previamente cargada con 2cc de solución fisiológica. La aspiración de sangre venosa nos indica que estamos en la luz de la VYI. Se introduce la guía metálica a través de la parte hemostática de la llave en Y mediante guía fluoroscópica, aunque generalmente a los 20cm ya se encuentra en la AD. Inmediatamente se retiran la aguja y la llave en Y. Se utiliza la llave en Y para evitar la embolia gaseosa. Posteriormente se monta sobre la guía un dilatador tisular para dilatar los tejidos blandos previa incisión de menos de 5mm con bisturí n.° 11 a un lado de la guía. Luego se intercambia por el CD modificado y se verifica su posición dentro de la AD mediante fluoroscopia y cambios electrocardiográficos transitorios. Se retira la guía metálica y se aspiran de 0,5 a 1cc de sangre para después inyectar alrededor de 5cc de solución fisiológica para desplazar la columna de sangre dentro del CD. Después se realiza un túnel subcutáneo para pasar la parte proximal lo más cercano al trépano. La técnica de colocación del catéter proximal está ampliamente detallada y no es el tópico preciso de este artículo14. Una vez colocado el catéter ventricular con el reservorio valvular se conectó este último con el CD ya tunelizado y permeabilizado con solución fisiológica. Se valora el funcionamiento de la DVA mediante evaluación clínica y por tomografía computada (TC) de cráneo.

técnica de colocación del catéter distal en la derivación ventriculoatrial. a)se identifica el triángulo localizado entre los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo (área de bordes punteados). b)punción de la vena yugular con un sistema cerrado constituido por una aguja de pared y una llave hemostática en y. se logra apreciar que se aspiró sangre y el momento de la introducción de la guía (flecha hueca). c)se observa la guía metálica ya introducida en la vena yugular interna. d)se practica una incisión cutánea que no superan los 5mm a un lado de la emergencia de la guía. e)se introdujo el dilatador tisular. f)se procedió a la inserción del catéter distal, el cual se evaluó mediante control fluoroscópico. g)mediante tunelización subcutánea en dirección cefálica se pasó la parte proximal del catéter. en la figura se observa que es suficiente la sutura con un punto simple, sin otra cicatriz o lesión de los vasos del cuello.

Figura 3. Técnica de colocación del catéter distal en la derivación ventriculoatrial. A)Se identifica el triángulo localizado entre los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo (área de bordes punteados). B)Punción de la vena yugular con un sistema cerrado constituido por una aguja de pared y una llave hemostática en Y. Se logra apreciar que se aspiró sangre y el momento de la introducción de la guía (flecha hueca). C)Se observa la guía metálica ya introducida en la vena yugular interna. D)Se practica una incisión cutánea que no superan los 5mm a un lado de la emergencia de la guía. E)Se introdujo el dilatador tisular. F)Se procedió a la inserción del catéter distal, el cual se evaluó mediante control fluoroscópico. G)Mediante tunelización subcutánea en dirección cefálica se pasó la parte proximal del catéter. En la figura se observa que es suficiente la sutura con un punto simple, sin otra cicatriz o lesión de los vasos del cuello.

Resultados

Durante un periodo de un año se trataron 6 pacientes con hidrocefalia a quienes se les colocó un sistema de DVA mediante colocación percutánea del CD. Todos fueron masculinos, con una edad media de 45 años (R: 16-62). La hidrocefalia fue originada por neurocisticercosis en 4 (66%) casos, en un paciente por neoplasia cerebelosa (17%) y en otro por neuroinfección secundaria a síndrome de inmunodeficiencia adquirida (17%).

Todos los pacientes fueron tratados inicialmente mediante la colocación de un sistema de DVP. En 4 pacientes (67%) se decidió la colocación del sistema de DVA por disfunción recurrente en el CD del sistema de DVP, mientras que en 2 casos (33%) se desarrollaron cuadros de abdomen agudo, uno por apendicitis y otro por perforación duodenal secundario a una úlcera péptica.

El tiempo promedio del procedimiento fue de 34min (R: 28-40). Dentro de los incidentes se presentó un caso de punción carotídea sin consecuencias. No hubo complicaciones. La evolución a 6 meses mostró un adecuado funcionamiento de la DVA en todos los casos.

Discusión

Los defensores la DVA sobre la DVP toman como argumento los siguientes puntos15: la vía venosa es el canal natural del drenaje del LCR, la distancia del CD es menor hacia la AD —con lo que, en teoría, disminuye el efecto sifón— y la presión auricular es mucho más constante que la peritoneal. A pesar de estos argumentos, y al igual que lo descrito en la literatura mundial, preferimos aún al peritoneo como medio receptor del LCR en el manejo de la hidrocefalia.

La cateterización percutánea de la VYI como método de acceso a la AD a sido bien descrita desde hace muchos años para obtener una excelente vía venosa9. Con el método de intercambio de aguja por catéter inicialmente descrito por Seldinger12, esta vía es la más útil para diversos fines, tales como la medición de la presión venosa central (PVC), la administración de nutrición parenteral, la administración de agentes quimioterapéuticos, la inserción de marcapasos, etc.16, 17.

En lo que respecta a la DVA, ya se había utilizado el set percutáneo para catéter de Swan-Ganz para el alargamiento e intercambio de los catéteres distales. Sin embargo, para dicha maniobra se requirió la disección quirúrgica a nivel cervical18. En 1981, Epstein et al. fueron los primeros en describir la técnica percutánea para inserción de un catéter auricular estándar de silástic como parte distal de la DVA en 8 pacientes pediátricos, para la cual usaron el introductor de Swan-Ganz n.° 8, muy utilizado por los cardiólogos para la colocación de marcapasos19.

Lehman y Hart recurrieron a la punción de vena subclavia para finalmente acceder a la AD mediante el empleo de un introductor para marcapasos20, al igual que Kock-Jensen et al. mediante punción de la VYI21. Matzuoka et al., al igual que Lehman y Hart, accedieron a la AD mediante la punción de la vena subclavia con el uso de un introductor vascular de 7F22.

En 1994, Sorge et al. utilizaron un set para inserción percutánea de catéter cardíaco para acceder exitosamente a la VYI para la DVA y concluyeron que es un buen sustituto de la técnica abierta tradicional reflejada en un menor tiempo quirúrgico y mejor efecto cosmético23. Un año después, Decq et al. reportaron el uso en 22 pacientes (entre adultos e infantes) de un introductor divisible para la cateterización percutánea del CD de DVP sin el empleo de algún tipo de conector, este último descrito en la técnicas anteriores. Con esto redujeron la probabilidad de desconexión distal del sistema y redujeron el tiempo operatorio15.

Harrison et al. presentaron 2 casos: un adulto y un niño, que trataron con una técnica similar a la descrita por Decq et al. que, aunque un año después, no citan en el artículo17. Dentro de sus conclusiones mencionan que en los pacientes pediátricos el introductor divisible debe ser de 7F, ya que diámetros superiores pueden resultar en trombosis de la VYI17.

Britz et al. reportaron 7 casos pediátricos exitosos en los cuales la colocación del CD hacia la AD se realizó mediante equipos de punción subclavia24. Kim et al. describen la técnica en 2 casos, a quienes implantaron válvulas programables mediante el uso de un set de acceso venoso que también incluye un introductor divisible25.

En el año 2006, Słowiński et al. trataron la serie más grande de pacientes, que incluyó 179 casos con hidrocefalia26. La inserción percutánea del CD se realizó con un set de punción yugular para medición de PVC. Por el gran número de casos, este trabajo evidenció la eficacia de la técnica y sus complicaciones26, que detallaremos más adelante.

Estimulados por la experiencia anestesiológica con la punción de la VYI guiada por ultrasonido para asegurar la posición precisa de la punta de los catéteres centrales, Chuang et al. agregaron la monitorización mediante ecocardiograma transesofágico durante la colocación percutánea del CD de la DVA27. Situación similar ocurrió con Ellegaard et al., quienes colocaron 26 sistemas de DVA en pacientes pediátricos con apoyo de ultrasonido28. Recientemente, Metellus et al. han descrito una técnica similar en una serie de 14 pacientes adultos29. Respecto al tema, creemos que el apoyo del ultrasonido puede ser prescindible, y nosotros, así como la mayoría de los casos expuestos en esta discusión, nos apoyamos simultáneamente de la imagen fluoroscópica y en los cambios en la monitorización cardíaca durante la inserción del CD a la AD.

En nuestra experiencia inicial con animales observamos que el CD del sistema de derivación ventricular más utilizado en nuestro hospital (Biomed) cuenta con su extremo ciego, que obligó a seccionar dicho extremo para que quedara recto y romo, lo que, junto con su flexibilidad por ser fabricado con silicón, hizo más difícil la introducción del catéter a través de la pared de la vena. Suponemos que este mismo escollo fue notado por todos los autores que han reportado esta técnica percutánea, de ahí que algunos de ellos hayan usado otro tipo de catéteres, como los de silástix, fabricados para los diversos sistemas destinados originalmente para otros fines. Por eso ideamos y confeccionamos un equipo específico para DVA con un CD de punta cónica con una perforación para hacerlo «sobre la guía», destinado al paso gentil de la guía con el que se prescinde del uso de un introductor, con lo que disminuimos la posibilidad de trombosis de la VYI, tal como advierten Harrison et al.17. Además se disminuyó la flexibilidad de los últimos 10mm, para el paso adecuado a través de los tejidos blandos. Estas modificaciones son las únicas descritas en la literatura mundial para un sistema de derivación ventricular. Además, con la experiencia de los sistemas de punción venosa se incluyen en el equipo una guía metálica con punta en J, una jeringa con doble luz y un dilatador.

La vía percutánea no está alejada de complicaciones, que básicamente son las mismas que se describen para cualquier sistema de acceso venoso central. Como se mencionó, Słowiński et al. han presentado la serie más numerosa, que aunque retrospectiva, nos deja un panorama claro respecto a las complicaciones26, mientras que con nuestro sistema la experiencia es aún escasa. La complicaciones inmediatas son26: 5% de punción accidental de la arteria carótida y 1% de neumotórax, complicaciones que no dejaron secuelas. En nuestra experiencia solamente observamos la punción carotídea, que no dejó complicaciones. Según Słowiński et al., se presentaron otras complicaciones tardías que estuvieron más bien asociadas al tipo de catéter utilizado26: oclusión en el 1,6%, desconexión y migración subsecuente en el 4% y acodamiento en el 0,5%. Las infección en el CD fue realmente una complicación muy baja (2%)26.

Conclusiones

La técnica percutánea para la colocación del CD de la DVA ha mostrado ser efectiva y segura, aunque la técnica tradicional con disección cervical es aún la de elección en muchos centros alrededor del mundo. Dentro de las ventajas están la disminución de tiempo quirúrgico, el efecto cosmético a nivel cervical y la ausencia de complicaciones propias de la disección quirúrgica y del sacrificio venoso. Creemos que las modificaciones específicas practicadas al sistema de derivación permiten un acceso más amigable y seguro hacia la AD, aunque se requiere una serie mayor de casos para determinar sus beneficios y sus riesgos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 12 Marzo 2012

Aceptado 9 Abril 2012

Autor para correspondencia. jorge_santos@unam.mx

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Neurocirugía

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