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Vol. 26. Núm. 2.Marzo - Abril 2015Páginas 53-104
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Vol. 26. Núm. 2.Marzo - Abril 2015Páginas 53-104
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.09.008
Descripción de la evolución funcional del traumatismo craneoencefálico en una población pediátrica tras un programa de rehabilitación integral
Description of functional outcome in pediatric traumatic brain injury after a comprehensive rehabilitation programme
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978
Sara Laxea,
Autor para correspondencia
slaxe@guttmann.com

Autor para correspondencia.
, Daniel Leóna, Dalila Salgadob, Mikel Zabaletac
a Unidad de Rehabilitación infantil, Institut Guttmann-UAB, Badalona, Barcelona, España
b Unidad de Daño Cerebral, Institut Guttmann-UAB, Badalona, Barcelona, España
c Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Donostia, Donostia, Gipuzkoa, España
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Tablas (3)
Tabla 1. Características demográficas, etiológicas y lesionales de la muestra. Tipo de daño cerebral según la Glasgow Coma Scale inicial (N=65)
Tabla 2. Resultado funcional tras un programa de rehabilitación integral
Tabla 3. Características de funcionalidad al alta de un programa de rehabilitación integral
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Resumen
Introducción

El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de mortalidad y de discapacidad en la infancia en los países desarrollados. A pesar de la plasticidad típica de la infancia, una lesión en una edad precoz de la vida puede dejar secuelas importantes y alterar la funcionalidad a largo plazo. El conocimiento del espectro funcional es importante para la planificación de recursos y tratamientos una vez fracasada la fase de prevención de los traumatismos.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en una unidad específica de daño cerebral como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico con el objetivo de determinar su funcionalidad tras un programa integral de rehabilitación.

Resultados

Se revisaron 65 historias de niños con una media de edad de 10,38 años que habían sido ingresados para realizar un programa de rehabilitación. El 89,2% habían tenido un traumatismo craneoencefálico grave como consecuencia de accidentes de tráfico. La media de ingreso hospitalario durante la fase de rehabilitación intensiva fue de 79,35 días. Un 72% logró capacidad de marcha al alta, pero un 76,9% mostró alguna alteración cognitiva. A pesar de la mejoría física, solo un 29,2% de los niños pudieron regresar a su colegio. Un 21,5% de los niños permanecieron con secuelas que les impidieron cualquier tipo de escolarización.

Conclusiones

Tras la fase aguda, la población infantil se caracterizó por una ausencia de complicaciones médicas y una buena recuperación a nivel físico y a nivel de movilidad. Sin embargo, la afectación cognitiva ha sido notoria y responsable de alteraciones en la escolarización normal del niño.

Palabras clave:
Discapacidad
Funcionalidad
Pediatría
Pronóstico
Rehabilitación
Traumatismo craneoencefálico
Abstract
Introduction

Traumatic brain injury is the leading cause of mortality and disability in children in the developed countries. Despite the plasticity of an infant's brain, injury at this early stage can lead to important sequelae that will affect functioning later in life. The understanding of the functional profile after a traumatic brain injury is important for planning interventions and treatment resources once the preventive phase has failed.

Material and methods

This was a retrospective study of the patients admitted in a neurorehabilitation unit with the aim of describing their functioning after an intensive rehabilitation programme.

Results

A total of 65 records of children with a mean age of 10.38 years that had been admitted to a rehabilitation programme were reviewed. Of the traumatic brain injuries, 89.2% were severe and 78.4% were secondary to traffic accidents. The mean length of stay was 79.35 days. At discharge, 72% were able to walk, but 76.9% showed some cognitive impairment. Despite good physical recovery, only 29.2% of the children were able to return to school. Permanence of deficits made 21.5% of the children unable to return to any type of education.

Conclusions

The population under study was characterised by a good clinical outcome as well as good physical improvement. Nevertheless, cognitive problems were notable and were the main factor responsible for the changes in school attendance and return to normal life.

Keywords:
Disability
Functioning
Paediatrics
Prognosis
Rehabilitation
Traumatic brain injury
Texto Completo
Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la principal causa de mortalidad y de discapacidad en la infancia en los países desarrollados. Los niños que lo sufren pueden quedar con múltiples déficits que impidan el retorno a la situación premórbida y que limiten su desarrollo en un futuro, disminuyendo las posibilidades de inserción familiar, escolar y social1,2. El TCE infantil es el responsable del 75% de las hospitalizaciones de niños que han sufrido algún tipo de traumatismo3, pero pese a la importancia y gravedad de sus consecuencias, los estudios centrados en este rango poblacional son escasos4,5.

La causa más frecuente de TCE en los niños, al igual que en los adultos, son los accidentes de tráfico. Datos epidemiológicos revelan una incidencia de 200/100.000 casos nuevos de TCE al año, ascendiendo la tasa anual de hospitalizaciones por esta causa a 70/100.0006,7. De todos ellos, el 5-10% sufren lesiones letales y otro 5-10% padecerán secuelas neuropsicológicas de por vida. Un tercio de los niños con un TCE grave fallecerán antes de ingresar en un hospital8, otro tercio tendrán una buena recuperación, y el tercio restante tendrá alguna discapacidad importante9–11.

Los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en la producción de daño cerebral son variados, y la complejidad se incrementa ya que tras la lesión primaria se desencadenan una serie de fenómenos, habitualmente conocidos como lesión secundaria, que potencialmente pueden agredir al tejido cerebral una vez producido el impacto inicial12. Un hallazgo particularmente característico en el TCE, y sobre todo en el secundario a los accidentes de tráfico, es el daño axonal difuso, que tiene una especial importancia en un cerebro que aún no ha finalizado su proceso de mielinización. Las fracturas de cráneo y los hematomas epidurales, al igual que las fracturas con hundimiento y penetración de cuerpos extraños, son hallazgos frecuentes en las pruebas de imagen13,14. Frente a la creencia de una mayor plasticidad en el cerebro infantil, las secuelas neurológicas, y en particular los déficits cognitivos, son especialmente relevantes en el niño, ya que irrumpen en un período vital para el proceso de adquisición de habilidades y de su aprendizaje14.

Además, existen también algunas características en relación con el daño cerebral más propias de los niños que de los adultos, como por ejemplo una mayor susceptibilidad en el desarrollo de un edema difuso12 que consecuentemente implica un mayor riesgo de incremento de la presión intracraneal, cuya traducción clínica es una mayor disminución en el nivel de conciencia.

Los déficits a nivel motor, cognitivo, conductual y afectivo pueden prolongarse durante años, y en ocasiones, acompañar al paciente el resto de su vida, condicionando esta circunstancia el día a día tanto a él como a su entorno afectivo15,16.

El tratamiento del TCE infantil, una vez estabilizada la fase aguda, incluye también un abordaje interdisciplinar para promover un correcto manejo en el espectro clínico tan variado y complicado. Diversos profesionales de la salud, pero también educadores, profesores y, por supuesto, la familia constituyen elementos importantes para promover un ambiente favorable a la hora de minimizar secuelas y favorecer la rehabilitación o habilitación, como bien dicen otros autores, en este grupo tan vulnerable al trauma craneal9,17,18.

El conocimiento sobre el curso evolutivo tras un TCE y sus peculiaridades en la edad pediátrica son importantes para organizar los recursos destinados a esta población y determinar qué tratamientos y qué planes de rehabilitación se adecúan mejor a sus necesidades, así como también determinar cuáles son las mejores estrategias encaminadas a disminuir o aminorar la carga familiar y social19–21.

Por todo ello, el objetivo de esta revisión es conocer la evolución funcional tras un programa de rehabilitación intensiva en una población infantil con TCE.

Material y método

Se trata de un estudio observacional y retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas de niños que fueron ingresados en una unidad de rehabilitación de daño cerebral durante el período comprendido entre los años 1999 y 2012.

Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta todos aquellos pacientes ingresados en una unidad de rehabilitación de daño cerebral con el diagnóstico de TCE y cuyas edades estaban comprendidas entre los 3 y los 16 años de edad. Únicamente se incluyeron aquellos pacientes cuyo motivo de ingreso en la unidad fuese para la realización de un programa integral de rehabilitación. Este programa consiste en el tratamiento de fisioterapia, terapia ocupacional, neuropsicología y logopedia.

Se excluyeron los pacientes con daño cerebral secundario a otra causa, con comorbilidades previas que afectasen al cerebro, como parálisis cerebral infantil o retraso psicomotor de origen no filiado. Igualmente, fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que, habiendo ingresado por secuelas de TCE, el motivo fuera realizar un tratamiento puntual por alguna complicación, como, por ejemplo, una intervención ortopédica.

Se tomaron en cuenta para describir la muestra datos demográficos como la edad a la que ocurrió el traumatismo, las causas del mismo, la descripción radiológica de la lesión, la severidad de esta medida según la puntuación inicial de la Glasgow Coma Scale, el número de días transcurridos desde el evento hasta el ingreso en la unidad de rehabilitación y el tiempo de estancia de hospitalización para la rehabilitación.

Para describir el perfil funcional del paciente se emplearon diferentes escalas de valoración, como son la Disability Rating Scale, la Functional Independence Measure y la Glasgow Outcome Scale versión extendida21–23. Se tuvo en cuenta el período de amnesia postraumática, evaluado según la Galveston Orientation and Amnesia Test, y su grado de funcionalidad según la Cognitive Functioning Scale Rancho Los Amigos. Igualmente, se recogió la capacidad de marcha al alta, la necesidad de ayudas ortoprotésicas y los déficits cognitivos más destacables recogidos en la exploración neuropsicológica según la escala Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence para niños en edad preescolar y escolar, y la Wechsler Intelligence Scale for Children para niños mayores de 6 años1.

Se realizó un análisis descriptivo en el cual las variables cualitativas se describieron mediante las frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se presentaron mediante la media y la desviación estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron empleando la t de Student en variables continuas y se mantuvo la significación estadística como una p0,05.

Resultados

De los niños ingresados en la unidad de daño cerebral, unos 65 cumplieron los criterios de inclusión para la participación en el estudio. La media de edad fue de 10,38 años y un 60% (n=39) fueron varones.

La causa más frecuente de daño cerebral fue secundaria a atropellos (40%), y la mayoría de los niños atendidos habían sufrido un TCE grave según la tipificación de la Glasgow Coma Scale inicial (89,2%). La categorización lesional según los informes médicos realizados durante la fase aguda describió que el hallazgo más frecuente era una lesión focal frente a las lesiones difusas (tabla 1).

Tabla 1.

Características demográficas, etiológicas y lesionales de la muestra. Tipo de daño cerebral según la Glasgow Coma Scale inicial (N=65)

Edad, años  10,38±4,197 
Tiempo medio derivación a RHB, días  163,88±409,381 
Tiempo medio de ingreso en RHB, días  79,35±56,322 
Sexo, varones  39 (60) 
Etiología
Atropello  26 (40,0) 
Accidente de coche  9 (13,8) 
Accidente de moto  16 (24,6) 
Precipitación  7 (10,8) 
Accidente de esquí  2 (3,1) 
Accidente de bicicleta  2 (3,1) 
Víctima de malos tratos  1 (1,5) 
Sin datos  2 (3,1) 
Tipo de lesión
Focal  38 (58,5) 
Hematoma epidural  5 (7,7) 
Hematoma subdural  6 (9,2) 
Hemorragia subaracnoidea  26 (40) 
Contusión  35 (53,8) 
Difusa  7 (10,8) 
Ambas  20 (30,8) 
GCS media  4,9±1,97 
Leves  2 (3,1) 
Moderados  5 (7,7) 
Severos  58 (89,2) 

GCS: Glasgow Coma Scale; RHB: rehabilitación.

Datos expresados como media±desviación estándar o n (%).

La media de días en que fueron derivados a la unidad de rehabilitación fue de 163,88, y el tiempo de duración del período de tratamiento en régimen de ingreso hospitalario fue de 79,35 días, tal y como se describe en la tabla 1.

La mayoría de los niños ingresaron con una alteración del nivel de conciencia o en fase de amnesia postraumática, y solo a 17 niños se les pudo administrar el Galveston Orientation and Amnesia Test al ingreso, encontrándose una media de 65 (desviación estándar 22,7). La evolución global evaluada por las escalas funcionales Glasgow Outcome Scale versión extendida, Disability Rating Scale y Functional Independence Measure mostró diferencias estadísticamente significativas entre el ingreso y el alta (p<0,001) (tabla 2). Sin embargo, la dependencia al alta seguía siendo calificada de moderadamente severa en los 3 instrumentos de medida.

Tabla 2.

Resultado funcional tras un programa de rehabilitación integral

  Ingreso  Alta 
GOAT (n=17)  65±22,7  82,5±11,6* 
RLA (n=65)  4,3±2,08  7±1,3* 
DRS (n=65)  19±5,4  11,5±6,3* 
GOS-e (n=65)  2,5±0,5  3±0,4* 
FIM (n=65)  23,8±17,9  67±41,4* 

DRS: Disability Rating Scale; FIM: Functional Independence Measure; GOAT: Galveston Orientation and Amnesia Test; GOS-e: Glasgow Outcome Scale versión extendida; RLA: Rancho los Amigos level of Cognitive Functioning Scale.

Datos expresados como media±desviación estándar.

*

p0,05.

En relación con la movilidad, un 72,3% (n=47) tenía capacidad de marcha, sin embargo, de estos, un 5,2% (n=8) requerían silla de ruedas para desplazamientos por ambientes no protegidos, lo que constituyó que un 40% (n=26) de los niños precisase de una silla de ruedas. Un 20% (n=13) necesitó la prescripción de ayudas técnicas para miembros inferiores.

En cuanto a los déficits cognitivos, destaca que la mayoría, un 76,9% (n=50), tenían déficits en las funciones ejecutivas, seguidos de problemas en la atención (69,2%; n=45), de memoria (64,6%; n=42) y del lenguaje (49,2%; n=32) (tabla 3).

Tabla 3.

Características de funcionalidad al alta de un programa de rehabilitación integral

Deambulación
Capacidad de marcha  47 (72,3) 
Uso de silla de ruedas  26 (40,0) 
Uso de bastón  6 (9,2) 
Uso de ortesis de miembros inferiores  13 (20,0) 
Funciones cognitivas
Alteración de la atención  45 (69,2) 
Alteración de la memoria  42 (64,6) 
Alteración de las funciones ejecutivas  50 (76,9) 
Alteración del lenguaje  32 (49,2) 
Alteración del habla  37 (56,9) 
Escolarización
Ordinaria  19 (29,2) 
Adaptación curricular  18 (27,8) 
Educación especial  14 (21,5) 
No escolarización  14 (21,5) 

Datos expresados como n (%).

Discusión

El objetivo de este estudio era conocer cuál era el estatus funcional de una población pediátrica con secuelas por un TCE después de haber estado ingresados realizando un programa de rehabilitación infantil. Las características de la muestra son concordantes con los datos de la literatura en relación con la etiología lesional y la predominancia del sexo masculino.

La gran mayoría de los niños revisados habían padecido un TCE grave definido según la Glasgow Coma Scale, y por ello requirieron de un ingreso en una unidad de rehabilitación. El traslado a nuestro centro tuvo lugar alrededor de los 4 meses tras la lesión. Las causas de demora en la transferencia de un hospital de agudos a un hospital de rehabilitación pueden justificarse por la inestabilidad clínica en la fase aguda, pero también por cuestiones administrativas en relación con la burocracia que supone la aceptación de traslados intercomunitarios, seguros médicos, etc. Aunque no fue el objetivo del presente trabajo, la mayoría de los niños habían tenido complicaciones médicas o quirúrgicas durante la fase aguda, lo que con probabilidad habría supuesto una demora en el traslado. Algunos estudios consideran que el tiempo medio de derivación a una unidad de rehabilitación puede ser considerado como un factor pronóstico17,21,24.

En relación con las pruebas de imagen que aportaban los pacientes, llamó la atención una predominancia de lesiones focales frente a lesiones difusas, teniendo en cuenta que la lesión axonal difusa es la que más predominantemente se asocia al daño cerebral severo y a los accidentes de tráfico25. Los autores justifican este hallazgo al tener en cuenta que la mayoría de los informes hacía referencia a pruebas de imagen realizadas mediante tomografía axial computarizada y no por resonancia magnética nuclear. Pero también el hecho de que hubiese una mayor prevalencia de lesiones focales ha podido justificar la evolución favorable de los niños al alta, ya que la literatura describe que los daños focales en los niños son los que tienen un mejor pronóstico funcional, ya que son aquellos que se pueden beneficiar en mayor medida de las características de plasticidad neuronal asociadas a la edad19,26,27.

Uno de los dominios más importantes para las familias de los niños y para ellos mismos es el conocimiento de la capacidad de deambulación y el retorno para la realización de las actividades que se consideran normales para su edad, como correr o jugar. La recuperación motriz de la muestra evaluada fue favorable, y al alta, 47 niños tenían la capacidad de marcha autónoma (72,3%), solo el 9,2% necesitaba una ayuda técnica (bastón) y el 20% era usuario de alguna ortesis de extremidades inferiores. Estos datos concuerdan con los de otros estudios publicados en la literatura, en donde las alteraciones motoras se caracterizan por una baja incidencia y severidad, sobre todo en comparación con la evolución en edades adultas de la vida25,28,29. Además, es bien conocido que los resultados motores son muy favorables en comparación con déficits cognitivos y de comportamiento29–31.

Contrariamente a la evolución motriz, la realización de estudios neuropsicológicos a aquellos niños cuya evolución permitió la realización de las baterías pertinentes puso de manifiesto una alteración en las funciones cognitivas que concuerda con los hallazgos descritos en la literatura4,19,30. Los niños son una población especialmente vulnerable a presentar déficits neuropsicológicos incluso años más tarde tras el TCE; esta idea es contraria a la que tradicionalmente otorgaba a los niños el privilegio de una mejor evolución basándose en su mayor plasticidad y capacidad de adaptación19,26. Hoy en día se conoce que los déficits neuropsicológicos pueden manifestarse o exacerbarse a lo largo del tiempo y que precisamente es la inmadurez del cerebro del niño, así como la lesión en un momento crucial de su desarrollo, los que hacen que esta edad sea susceptible de provocar déficits importantes que limiten la actividad y la participación en la sociedad el día en que se conviertan en adultos15,19,20,26,27,30.

Dentro de las alteraciones cognitivas destacan los problemas de atención (69,2%), lo que concuerda con otras series estudiadas16,30, seguidos de los problemas en la memoria (64,6%). Resulta llamativo el alto compromiso de alteración en las funciones ejecutivas en esta revisión, que alcanza el 76,9%, y este hallazgo se podría explicar por la mayor edad de la población involucrada31.

Las investigaciones disponibles evidencian que todos estos problemas residuales de cognición, atención, funciones ejecutivas y memoria interferirán con la adquisición de habilidades, causando déficits adaptativos, fracasos académicos y disfunción conductual y social. Todo lo anterior genera pérdidas económicas para la familia y la comunidad27,30, y de hecho, en la muestra analizada solo 19 de los niños pudieron reincorporarse a su colegio habitual frente al resto, que precisó adaptación curricular, escuela especial o presentó imposibilidad de escolarización.

La evolución clínica también fue corroborada por los resultados obtenidos a través de las escalas empleadas y típicamente utilizadas en el daño cerebral, como son la Glasgow Outcome Scale versión extendida, la Disability Rating Scale y la Functional Independence Measure. Todos los niños experimentaron una mejoría estadísticamente significativa, pero el resultado al alta en las 3 escalas fue catalogado como de discapacidad moderada, lo que se traduce en la necesidad de una ayuda por parte de una tercera persona para la mayoría de las actividades básicas de la vida diaria y, por tanto, una modificación en el entorno de lo que se consideraría lo habitual de no haber padecido un TCE.

Los hallazgos de este estudio proporcionan información sobre el grado de funcionamiento de una población pediátrica tras la realización de un programa de rehabilitación integral en un centro específico de daño cerebral en donde los niños han recibido tratamiento de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y neuropsicología. El conocimiento de las secuelas tras un TCE y la previsión de estas son necesarios no solo para planificar los tratamientos y organizar los recursos sanitarios, sino también para proporcionar una mejor información a los padres, lo que ayudará a aminorar el estrés producido por el duelo14,15.

Este estudio presenta algunas limitaciones, entre las que destacamos la heterogeneidad de la muestra y la ausencia de datos relativos a la fase aguda. Datos típicamente recogidos en las fases agudas, como son el aumento de la presión intracraneal o la existencia de una hiperactividad paroxística simpática, que son factores que han demostrado tener un impacto sobre el pronóstico funcional, no se han tenido en cuenta en este estudio por la imposibilidad de acceso a dicha información en la historia clínica. Adicionalmente, es preciso tener en cuenta que el estudio fue realizado en un hospital de rehabilitación, lo que supone un sesgo en la muestra, ya que solo se reciben aquellos pacientes cuyo trasladado hubiera sido decidido por los equipos médicos que les atendieron con anterioridad o por demanda expresa de su familia o compañía aseguradora.

Conclusiones

La evolución funcional tras un TCE en un niño debe evaluarse en su integridad, tanto a nivel médico, como físico, cognitivo y conductual. Tras un programa intensivo de rehabilitación se observan notables mejorías, entre las que destacan los aspectos de movilidad global. Los déficits neuropsicológicos a nivel de funciones ejecutivas, memoria y atención son notables y requieren de un seguimiento a largo plazo, con especial atención en la transición a la vida adulta.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Neurocirugía

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