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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.04.001
Control de las crisis epilépticas con la hemisferectomía cerebral en adultos: revisión sistemática y metaanálisis con datos de pacientes individuales
Seizure outcomes of cerebral hemispherectomy in adults: A systematic review and individual patient data meta-analysis
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Gabriel Alcalá-Cerraa,b,??
Autor para correspondencia
cisneuro.investigacion@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ángel Paternina-Caicedoa, Cindy Díaz-Becerrac, Juan José Gutiérrez-Paterninaa
a Grupo de Investigación en Ciencias de la Salud y Neurociencias (CISNEURO), Cartagena de Indias, Colombia
b Sección de Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
c Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (5)
Tabla 1. Características de los estudios seleccionados
Tabla 2. Relación de las variables informadas en cada uno de los estudios seleccionados
Tabla 3. Comparación de los datos de los pacientes libres y con persistencia de crisis epilépticas en el postoperatorio
Tabla 4. Comparación de los datos de los pacientes libres y con persistencia de crisis epilépticas en el postoperatorio de acuerdo con la clasificación etiológica
Tabla 5. Resultados de los análisis univariante en relación con la probabilidad de control de las crisis epilépticas
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Resumen
Objetivo

Determinar la tasa de éxito de la hemisferectomía cerebral para controlar las crisis epilépticas de pacientes adultos con epilepsia resistente a los fármacos.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis con datos de pacientes individuales. La búsqueda de la literatura se llevó a cabo mediante 7bases de datos internacionales y actas de reuniones científicas. Los datos de pacientes individuales fueron analizados para establecer potenciales factores asociados con control de crisis epilépticas en el postoperatorio.

Resultados

Se identificaron un total de 8artículos que cumplieron los criterios de selección preestablecidos.

Tras una mediana de seguimiento de 70meses (rango intercuartílico, 29-175,5), el 79,4% de los pacientes permanecieron libres de crisis. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad al inicio de la epilepsia, tiempo de evolución de la epilepsia, edad en el momento de la cirugía, tiempo de seguimiento postoperatorio, sexo, lateralidad, etiología, ni en las anormalidades electroencefalográficas ictales, entre los pacientes libres de crisis y los que presentaron recurrencias.

Conclusiones

En los pacientes adultos con epilepsia resistente a los fármacos la hemisferectomía cerebral tiene una alta tasa de control de crisis epilépticas. Ninguna de las variables analizadas en el presente estudio se asoció con el éxito de la cirugía.

Palabras clave:
Adulto
Cirugía de epilepsia
Crisis epilépticas
Epilepsia
Hemisferectomía
Hemisferectomía funcional
Resultados funcionales
Abstract
Objective

The objective of our study was to determine the seizure control rate of cerebral hemispherectomies in adult patients with drug-resistant epilepsy.

Materials and methods

A systematic review and individual patient data meta-analysis was carried out. Seven international databases and scientific meeting proceedings were reviewed. Individual patient data were analysed to establish potential factors associated with postoperative seizure control.

Results

Eight articles that satisfied the pre-established selection criteria were identified.

After a median follow-up of 70 months (interquartile range, 29-175.5), 79.4% of patients remained seizure-free. There were no statistically significant differences in age at onset of epilepsy, duration of epilepsy, age at surgery, time of follow-up, gender, surgical-laterality, aetiology and ictal EEG abnormalities between seizure-free patients and those with recurrences.

Conclusions

Cerebral hemispherectomy has a high seizure control rate in adult patients with drug-resistant epilepsy. None of the variables analysed in the present study were associated with surgical success.

Keywords:
Adult
Epilepsy surgery
Seizures
Epilepsy
Hemispherectomy
Functional hemispherotomy
Functional outcomes
Texto Completo
Introducción

La hemisferectomía cerebral (HC) ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de los pacientes con epilepsia resistente a los fármacos (ERF) durante la edad pediátrica, en presencia de alteraciones hemisféricas unilaterales1. Este procedimiento conlleva una de las tasas de control de las crisis más satisfactorias de las cirugías de epilepsia. En algunas de las series más recientes, hasta el 85 al 90% de los pacientes operados se encuentran completamente libres de crisis2,3.

En la mayoría de centros especializados en cirugía de epilepsia, este procedimiento usualmente es reservado para pacientes pediátricos que además presentan otras manifestaciones clínicas producto del extenso daño del hemisferio afectado, tales como déficits motores, hemianopsia y diferentes grados de alteraciones cognitivas, lingüísticas y del comportamiento1–4.

Debido a que en los pacientes pediátricos el sistema nervioso central aún se encuentra en desarrollo, los déficits motores y/o alteraciones lingüísticas que pueden presentarse en el postoperatorio por lo general son leves, bien sobrellevados e incluso potencialmente recuperables, mientras que durante la edad adulta parecen ser mucho menos tolerables, tanto física como emocionalmente, especialmente cuando comprometen las funciones motoras y lingüísticas3,5–7. Estos cambios parecen tener bajas probabilidades de recuperación y conllevan el riesgo de causar síntomas depresivos graves, por lo cual la HC ha sido poco empleada en adultos5.

En la última década se han publicado algunas series de casos que sugieren que la HC podría ser tan efectiva en los adultos como en la edad pediátrica3,5–11. Sin embargo, debido a la escasez de casos en cada una de ellas, los resultados aún no han sido concluyentes.

Mediante la presente revisión sistemática se evaluaron los resultados de la HC realizada en pacientes adultos con ERF y se exploró el efecto de potenciales factores predictores de control de crisis en el postoperatorio.

Materiales y métodos

Para evaluar los resultados de la HC realizada en pacientes adultos con ERF se realizó una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis utilizando los datos de pacientes individuales que se publicaron en cada estudio.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática de todos los estudios publicados hasta el 27 de marzo de 2013, sin restricciones de idioma o antigüedad. Los artículos fueron localizados mediante los siguientes motores de búsqueda: MEDLINE, Google Scholar, EMBASE, LILACS, Science Direct, OVID y SCIELO.

Se utilizaron los siguientes términos en español e inglés:

  • «Hemispherectomy»

  • «Hemispherotomy»

Adicionalmente se realizó la búsqueda en las actas y resúmenes presentados en los congresos anuales del Congress of Neurologic Surgeons realizados entre 2006 y 2012, así como en los pósters digitales disponibles en su página web12.

Selección de los estudios

Basándose en la evaluación del título y el resumen, se obtuvieron los textos completos de los artículos potencialmente relevantes. Fueron incluidos todas las publicaciones, incluyendo informes de casos individuales. Se analizaron todos los estudios que involucraran pacientes mayores de 18años sometidos a HC para el tratamiento de ERF, utilizando cualquiera de las técnicas previamente descritas en la literatura4,13,14.

Procedimientos realizados

Para efectos de presente análisis, las técnicas de HC fueron clasificadas de acuerdo a la propuesta realizada por De Almeida et al.4 en:

  • 1.

    Técnicas basadas en la remoción cortical completa, también conocidas como hemidecorticación, hemicorticectomía, hemisferectomía clásica o anatómica. Estos procedimientos cayeron en desuso desde 1960, cuando se publicaron múltiples reportes de mortalidades postoperatorias ocasionadas por hidrocefalia, hemosiderosis superficial y traumatismos craneoencefálicos leves. En la actualidad se realizan casi de forma exclusiva en el tratamiento de pacientes portadores de displasias corticales multilobares y hemimegalencefalia15.

  • 2.

    Técnicas de desconexión, también denominadas, hemisferotomías o hemisferectomías funcionales. Estos procedimientos consisten en la sección de los principales tractos de sustancia blanca involucrados en la propagación de la actividad epileptogénica, minimizando la extensión de las resecciones corticales. Su efectividad es comparable con la de las técnicas anatómicas, pero con un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas, infecciosas e hidrocefalia14,16.

Existen múltiples modificaciones en cada categoría, aunque todas pueden ser condensadas en los 2 grupos descritos4.

Obtención de las variables

Se extrajeron las siguientes variables por cada paciente: edad en el momento de la cirugía, sexo, etiología de la epilepsia, edad en el momento del inicio de crisis, tiempo de evolución de la epilepsia, hallazgos en el vídeo-electroencefalograma (vídeo-EEG) ictal, lateralidad del hemisferio intervenido, técnica quirúrgica utilizada y tiempo de seguimiento postoperatorio.

La etiología de la epilepsia se clasificó de acuerdo con el esquema descrito por Schramm et al.3 en: a)adquiridas (porencefalia o defectos post-ictus isquémico, otras encefalitis y hemiatrofia; 2)progresivas (encefalitis de Rasmussen) y congénitas (malformaciones congénitas, incluyendo las del desarrollo cortical).

Los resultados posquirúrgicos se clasificaron utilizando la escala de Engel y/o la propuesta en 2001 por la Comisión de Neurocirugía de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)17,18. En caso de que los resultados no estuviesen encasillados en alguna de las mencionadas clasificaciones, se extrapoló la descripción detallada de la evolución de cada paciente a la clase correspondiente. Para la comparación dicotómica fueron considerados libres de crisis aquellos pacientes que fueron clasificados en la clasei de la escala de Engel o en la clase1 de la de la ILAE17,18.

En caso de que no fuese posible la extracción de los datos de pacientes individuales a partir del texto completo de cada artículo, se contactaron los autores principales de la publicación mediante correo electrónico. Se esperó durante un periodo máximo de 8semanas por la respuesta de los autores.

Análisis estadístico

Los datos fueron introducidos en una base de datos del software Statistical Package for the Social Sciences versión 17,0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

Descripción de datos

Las variables categóricas se expresaron en porcentajes. Las comparaciones entre ellas se realizaron mediante las pruebas de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según fuese apropiado.

A todas las variables continuas se les aplicó la prueba de Shapiro-Wilk con el fin de determinar si su distribución era paramétrica. Las variables continuas con distribución paramétrica fueron presentadas en forma de medias con sus correspondientes desviaciones estándar, mientras que las que no mostraron distribución normal se agruparon en cuartiles y se presentaron como medianas con su respectivo rango intercuartílico (RIC). Para la comparación de las variables de los pacientes libres de crisis con los que presentaron crisis recurrentes, se utilizó la prueba exacta de Fisher, con la prueba de Mann-Whitney para datos no paramétricos y la prueba ANOVA para datos paramétricos. Las variables analizadas fueron: edad al inicio de la epilepsia, tiempo de evolución de la epilepsia, edad en el momento de la cirugía, sexo, lateralidad, anormalidades ictales en el vídeo-EEG, etiología de la epilepsia y tiempo de seguimiento postoperatorio.

Con el fin de determinar la posible asociación entre cada una de las variables de estudio y la ausencia de crisis el postoperatorio, se realizó un análisis de regresión univariante, con el cual se calculó el odds ratio (OR), con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Para todos los análisis, un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Se encontraron un total de 586 artículos, de los cuales 583 fueron ubicados mediante los motores de búsqueda electrónicos. Fueron excluidos 546 basándose en la revisión del título o el resumen, y 5 por tener registros duplicados (fig. 1).

Figura 1.
(0,13MB).

Resultados de la revisión de la literatura.

Finalmente, 8 artículos cumplieron los criterios de selección preestablecidos3,5-11. Ningún artículo que informara casos de HC en pacientes adultos fue excluido. Todos los artículos describieron, al menos parcialmente, los datos de pacientes individuales.

Fue necesario contactar vía correo electrónico con los autores principales de 5 publicaciones seleccionables3,6,8,10,11, 3 de los cuales aportaron la información complementaria consignada en sus respectivas bases de datos3,6,11.

Características de los estudios

El diseño de todos los estudios fue observacional y retrospectivo. Se identificaron 7 series de casos y un reporte de caso, todos publicados posteriormente al año 2004 (tabla 1)3,5–11. Solo en un artículo fue necesario extrapolar los datos clínicos dentro de las escalas de resultados de cirugía de epilepsia (Engel e ILAE)9.

Tabla 1.

Características de los estudios seleccionados

Autor  Año  Metodología  Criterios de indicación quirúrgica  Métodos de evaluación 
Loddenkemper et al.9  2004  Reporte de caso  N.IVídeo-EEGIRM (no especifica resolución)Test de Wada 
McClelland y Maxwell8  2007  Retrospectivo  Epilepsia resistente a los fármacosHemiparesiaHemianopiaDaño hemisférico  Test de AmitalLos demás estudios no fueron informados 
Chandra et al.10  2008  Retrospectivo  N.IEEGVídeo-EEGIRM (no especifica resolución)SPECT ictal cuando los resultados eran discordantes entre IRM y vídeo-EEG 
Steinhoff et al.5  2009  Retrospectivo  N.IVideo-EEGIRM de 1,5 o 3 UTTécnicas funcionales si eran necesariasPET o SPECT 
Cukiert et al.6  2009  14  Retrospectivo  Epilepsia resistente a los fármacos (3 en monoterapia y politerapia)Clara focalización (usualmente crisis motoras)Lesión extensa unilateral consistente con infarto de la arteria cerebral mediaExclusión de otras etiologías  Vídeo-EEGIRM de 1,5 UT 
De Francisco et al.7  2009  Retrospectivo  N.IVídeo-EEGIRM de 1,5 UTSPECT ictal (3 pacientes) 
Schramm et al.3  2012  27  Retrospectivo  N.IEvaluación clínicaIRM (no especifica resolución)Vídeo-EEGTest de Wada (si era necesario)Evaluación neuropsicológica 
Ramantani et al.11  2013  Retrospectivo  N.IVídeo-EEG de superficieIRM de 0,5, 1,5 y 3 UTPerimetría de Goldmann 

EEG: electroencefalograma; IRM: imágenes de resonancia magnética; N.I.: no informado; PET: tomografía por emisión de positrones; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; UT: unidades tesla.

Los protocolos de evaluación fueron heterogéneos entre los diferentes estudios. Todos incluyeron sistemáticamente la realización de una evaluación clínica, examen físico neurológico, imágenes de resonancia magnética, vídeo-EEG y evaluación neuropsicológica; sin embargo, en la gran mayoría de los casos sus resultados no estaban consignados en las publicaciones. Solamente en los estudios de McClelland y Maxwell8 y de Cukiert et al.6 se informaron explícitamente los criterios utilizados para la selección de los candidatos a la cirugía (tabla 1)6,8.

Fue posible obtener todas las variables seleccionadas para el análisis univariante del 77,8% de los individuos, mientras que no se obtuvo información acerca del tiempo de seguimiento postoperatorio en 2casos procedentes del estudio de Chandra et al.10, y no se informaron las anormalidades electrofisiológicas preoperatorias en 14 (22,2%)8,10 (tabla 2).

Tabla 2.

Relación de las variables informadas en cada uno de los estudios seleccionados

Autor  Lateralización de funciones cerebrales  Etiología  Duración de la epilepsia  Edad en el momento de la cirugía  Alteraciones en el vídeo-EEG  Lado operado  Técnica  Tiempo de seguimiento  Resultado 
Loddenkemper et al.9  Sí  Sí  No  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
McClelland y Maxwell8  N.ISí  Sí  Sí  N.ISí  Sí  Sí  Sí 
Chandra et al.10  N.ISí  No  Sí  N.ISí  Sí  No  Sí 
Steinhoff et al.5  I.ISí  No  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Cukiert et al.6  N.ISí  No  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
De Francisco et al.7  I.ISí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Schramm et al.3  N.ISí  Sí  Sí  a  Sí  a  Sí  Sí 
Ramantani et al.11  No  a  a  a  a  a  Sí  a  a 

EEG: electroencefalograma; I.I.: información incompleta; N.I.: no informado.

a

Datos ausentes en la publicación original, obtenidos a partir de la solicitud a los autores principales de cada publicación.

Características de los pacientes y control postoperatorio de las crisis epilépticas

En el análisis de datos de pacientes individuales fueron incluidos 63pacientes, de los cuales el 57,1% (36) eran hombres y el 42,9% (27), mujeres (p=0,26). La mediana de edad en el momento del diagnóstico de la epilepsia fue de 6años (RIC, 3-9) y la del tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta el momento de la cirugía fue de 22años (RIC, 16-26). La mediana de edad al momento de la HC fue de 27años (RIC, 23-33).

De acuerdo con la clasificación de Schramm et al.3, las causas adquiridas de la epilepsia constituyeron el 84,1%, seguidas de las progresivas (9,5%) y las congénitas (6,3%). Las causas adquiridas más frecuentes fueron la porencefalia y defectos post-ictus isquémicos (71,4%), seguidas por las secuelas de encefalitis infecciosas (9,5%) y la hemiatrofia (3,2%). Se identificaron 6casos de enfermedades progresivas, todos correspondientes a encefalitis de Rasmussen (9,5%). Se encontraron 4casos (6,3%) de lesiones congénitas: 3malformaciones del desarrollo cortical (4,8%) y una malformación arteriovenosa hemisférica (1,6%).

La mayoría de los pacientes fueron tratados utilizando técnicas de hemisferectomía funcional (tabla 3). La técnica quirúrgica empleada en 11 (17,5%) casos fue la transcortical anatómica, mientras que en 52 (82,5%) se realizaron hemisferectomías funcionales, siguiendo la técnicas descritas por Rasmussen13 o por Schramm et al.14. En 33 (52,4%) casos las cirugías se realizaron sobre el hemisferio cerebral izquierdo y en 30 (47,6%) sobre el derecho (p=0,71).

Tabla 3.

Comparación de los datos de los pacientes libres y con persistencia de crisis epilépticas en el postoperatorio

Variable  Libres de crisis  Persistencia de las crisis 
Edad en el momento de la cirugía  28 (RIC, 23-31)  30 (RIC, 26-34)  0,31 
Edad de inicio  7 (RIC, 3-9)  6 (RIC, 5-9)  0,95 
Tiempo de evolución de la epilepsia  21 (RIC, 16-26)  25 (RIC, 19-27)  0,25 
Seguimiento postoperatorio  114 (RIC, 30-176)  107 (RIC, 12-118)  0,45 
Sexo
Masculino  28 (77,8%)  8 (22,2%)  0,49 
Femenino  22 (81,5%)  5 (18,5%)   
Alteraciones en el vídeo-EEGa
Unilaterales  25 (89,3%)  3 (10,7%)  0,26 
Bilaterales/no lateraliza  16 (76,2%)  5 (23,8%)   
Técnica quirúrgica
Funcional  43 (82,7%)  9 (17,3%)  0,16 
Anatómica  7 (63,6%)  4 (36,4%)   

EEG: electroencefalograma; RIC: rango intercuartílico.

a

Se excluyeron los casos con datos faltantes.

Las alteraciones epileptiformes observadas en el vídeo-EEG ictal fueron exclusivamente unilaterales, sobre el hemisferio afectado en 28 (44,4%) casos, bilaterales en 11 (17,5%) y en 10 (15,9%) no permitían lateralizar el foco epileptogénico. En 14 (22,2%) pacientes los hallazgos en el vídeo-EEG no fueron informados.

La mediana de tiempo de seguimiento postoperatorio fue de 70meses (RIC, 29-175,5). Tras este periodo, se encontró que 50 (79,4%) pacientes permanecieron libres de crisis, es decir, que fueron clasificados en clasei de Engel o clase1 según la clasificación de la ILAE, mientras que la proporción de pacientes que presentaron recurrencia de las crisis tras la cirugía fue significativamente inferior (79,4% vs. 20,6%; p<0,001).

Factores asociados con el resultado quirúrgico

Se exploraron las siguientes variables: edad en el momento del diagnóstico de la epilepsia, edad en el momento de la cirugía, tiempo de evolución de la epilepsia antes de la cirugía, lateralidad quirúrgica, técnica quirúrgica (funcional vs. anatómica), etiología de la epilepsia (adquirida vs. congénita y progresiva) y tipo de anormalidades epileptiformes presentes en el vídeo-EEG ictal (unilaterales vs. bilaterales/no lateralización). En los resultados del análisis univariante ninguna de las variables fue encontrada como un factor potencialmente útil para predecir la libertad de crisis epilépticas en el postoperatorio, por lo cual no se realizó análisis multivariante (tablas 3-5).

Tabla 4.

Comparación de los datos de los pacientes libres y con persistencia de crisis epilépticas en el postoperatorio de acuerdo con la clasificación etiológica

Etiología  Libres de crisis  Persistencia de las crisis 
Adquiridas  41 (77,4%)  12 (22,6%) 
Porencefalia o defectos post-ictus isquémico  35 (77,8%)  10 (22,2%) 
Otras encefalitis  5 (83,3%)  1 (16,7%) 
Hemiatrofia  1 (50%)  1 (50%) 
Progresivas  6 (100%) 
Encefalitis de Rasmussen  6 (100%) 
Congénitas  3 (75%)  1 (25%) 
Malformaciones del desarrollo cortical  2 (66,6%)  1 (33,3%) 
Otras malformaciones  1 (100%) 
Tabla 5.

Resultados de los análisis univariante en relación con la probabilidad de control de las crisis epilépticas

Variable  Análisis univariante
Lateralidad  OR  (IC 95%) 
– Izquierda  Referencia  –  – 
– Derecha  1,6  0,5-5,6  0,46 
Técnica quirúrgica
– Hemisferectomía anatómica  Referencia  –  – 
– Hemisferectomía funcional  2,7  0,7-11,3  0,17 
Anormalidades en el vídeo-EEG ictal
– Bilateral/no lateraliza  Referencia  –  – 
– Unilaterales  2,6  0,5-12,4  0,23 
Etiología
– Congénitas y progresivas  Referencia  –  – 
– Adquiridas  0,4  0,04-3,3  0,38 
Discusión

A pesar de ser un tratamiento ampliamente utilizado en la población pediátrica2, la realización de HC en pacientes adultos es relativamente reciente. Solo hasta 2004, Loddenkemper et al.9 publicaron la primera descripción de los resultados postoperatorios a mediano plazo, por lo que su indicación en adultos no ha sido ampliamente difundida en la mayoría de los centros de cirugía de epilepsia alrededor del mundo.

Al condensar los hallazgos de los estudios disponibles, el presente análisis demostró que los resultados postoperatorios referentes al control de las crisis son muy buenos, comparables con los encontrados en pacientes pediátricos intervenidos en centros con amplia experiencia en la indicación y realización de estos procedimientos2,11,19.

A diferencia de la población pediátrica, en quienes la mayoría de las HC son motivadas por malformaciones del desarrollo cortical y encefalitis de Rasmussen, en los adultos las etiologías encontradas con mayor frecuencia fueron la porencefalia y las secuelas de los ictus isquémicos3,5–10,20. Debido a que estas alteraciones suelen estar confinadas a un hemisferio y se puede delimitar con mayor precisión en los estudios imagenológicos, el tratamiento quirúrgico de estos pacientes parece estar asociado con mejores resultados6. Esto podría explicar parcialmente la alta tasa de control postoperatorio de las crisis que se encontró en los casos analizados. Por otra parte, la baja frecuencia de malformaciones del desarrollo cortical (3casos) también pudo haber influido favorablemente en los resultados, dado que varios estudios han demostrado que las tasas de éxito de la cirugía son menores en los pacientes con este tipo de lesiones21–23.

Con respecto a los hallazgos en el vídeo-EEG ictal, se notó que el 89,3% de los casos con anormalidades exclusivamente unilaterales permanecieron libres de crisis en el postoperatorio, mientras que esta proporción fue menor en el grupo con descargas bilaterales, aunque esta diferencia no alcanzó el criterio pre-establecido de significación estadística, posiblemente debido a la potencia estadística de la muestra (tabla 3). No obstante, los resultados del presente estudio sugieren que los pacientes con anormalidades electroencefalográficas bilaterales también pueden beneficiarse de esta cirugía, aunque su evolución parece menos favorable. Este concepto también es apoyado por los estudios realizados por Boshuisen et al., Limbrick et al. y Ciliberto et al. en población pediátrica24–26, quienes han demostrado que la mayoría de los pacientes con alteraciones electroencefalográficas bilaterales experimentan una notable reducción del número de crisis, aunque la tasa de recurrencias es relativamente alta. Es por ello que la HC podría recomendarse con fines paliativos en casos cuidadosamente seleccionados que presentan actividad epileptiforme bilateral, siempre y cuando la mayoría de las crisis provengan de un hemisferio y estén amenazando la vida o deteriorando rápidamente las funciones cognitivas25,26.

A pesar de ser un tratamiento altamente efectivo, el perfil de seguridad de la HC en los pacientes adultos ha sido poco descrito. Clásicamente, este procedimiento se ha recomendado en pacientes menores de 3años de edad, dado que estos niños pueden compensar mejor los déficits neurológicos que pueden originarse por la desconexión de las comisuras y los grandes fascículos interlobares27,28. En los adultos, por el contrario, los déficits neurológicos adquiridos son menos tolerables, tanto física como emocionalmente, especialmente cuando involucran funciones motoras y lingüísticas. Es por ello que la HC ha sido muy poco utilizada en este grupo etario3,5,6,9,29. Los estudios que han evaluado los cambios de las funciones neurológicas en pacientes adultos sometidos a HC son muy escasos3,6. Uno de ellos fue desarrollado por Cukiert et al.6, quienes evaluaron el coeficiente intelectual de 16 adultos antes y después de la cirugía, notando mejoría de las funciones cognitivas y en la expresión del lenguaje verbal en la mayoría de estos. Asimismo, ninguno presentó empeoramiento postoperatorio. Por otra parte, en un estudio realizado por Schramm et al.3, la mayoría de pacientes no presentaron cambios de la funcionalidad manual o del equilibrio; sin embargo, alrededor del 25% de los casos percibieron empeoramiento de alguna de estas funciones. Las observaciones de estos estudios, si bien presentan un aceptable perfil de seguridad, también resaltan la importancia de informar apropiadamente al paciente y/o sus cuidadores antes de proponer la HC a un paciente adulto.

Finalmente, cabe señalar que aunque las revisiones sistemáticas con datos de pacientes individuales permiten el análisis más detallado y certero de la información proveniente de un grupo de pacientes, este estudio tuvo varias limitaciones.

Al analizar la alta tasa de control de las crisis epilépticas deben considerarse cautelosamente los potenciales sesgos de publicación que hayan podido afectar los resultados, ya que se ha observado que los resultados que favorecen la utilización de un determinado tratamiento o la popularización de una nueva indicación quirúrgica tienden a ser publicados más tempranamente.

Por otra parte, a pesar de haber incluido todos los casos descritos en la literatura, el tamaño de la población fue relativamente pequeño, lo cual pudo limitar la capacidad del análisis univariante para detectar la influencia de las variables analizadas en el resultado postoperatorio (tabla 5). Por tanto, basándoce en los resultados obtenidos en el presente estudio no es posible establecer los criterios de selección que deben ser tenidos en cuenta al momento de indicar la HC en pacientes adultos. De forma similar, esta misma debilidad fue encontrada en todos los artículos analizados, en los cuales no se informaron los criterios clínicos, radiológicos o neurofisiológicos que fueron considerados como indicaciones quirúrgicas3,5–11. En algunos estudios, por ejemplo, reportaron haber utilizado técnicas de evaluación avanzadas, tales como la tomografía por emisión de positrones y la tomografía por emisión de fotón único, aunque sus resultados no fueron informados de manera consistente, lo que imposibilitó estimar su posible utilidad en la evaluación preoperatoria5,7,10.

La etiología de la epilepsia es una de las variables que puede estar relacionada con el resultado postoperatorio de la HC21–23. No obstante, a pesar de que la causa subyacente de la epilepsia se informó en todos los casos, en la mayoría no se especificó si existía confirmación histopatológica o si el diagnóstico se realizó exclusivamente basándose en hallazgos clínicos. Esto es particularmente importante al considerar los pacientes con porencefalia, quienes representaron la mayoría de la población (71,4%). La porencefalia hace referencia a la presencia de una cavidad pseudoquística ocupada por líquido cefalorraquídeo dentro del tejido cerebral30,31, y aunque la mayoría de los casos son ocasionados por lesiones isquémicas adquiridas durante el periodo perinatal, también pueden estar asociados a una amplia gama de condiciones, entre las que se encuentran hemorragias intracraneales, discrasias sanguíneas, meningoencefalitis, mutaciones del gen COL4A132, e incluso pueden ser adquiridos en la vida adulta por traumatismos craneoencefálicos o intervenciones quirúrgicas31,33. Por tanto, dentro de este espectro podrían estar incluidas varias causas que pueden o no estar etiológicamente interrelacionadas, conformando una población relativamente heterogénea.

Conclusión

Los resultados del presente análisis permiten afirmar que la HC es una modalidad terapéutica que ofrece una alta tasa de control de crisis en los pacientes adultos con ERF y que, basándose en la literatura publicada hasta la actualidad, no se han determinado los factores que puedan estar relacionados con el éxito de la cirugía.

Es por ello que se hacen necesarios estudios adicionales que permitan profundizar el conocimiento acerca de los factores asociados con un resultado postoperatorio satisfactorio y el perfil de seguridad del procedimiento, de tal forma que sea posible estimar de forma más fiable la relación riesgo-beneficio en cada caso en particular.

Financiación

Grupo de Investigación en Ciencias de la Salud y Neurociencias (CISNEURO), Cartagena de Indias, Colombia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Queremos expresar especial gratitud a los Drs. Johannes Schramm, Daniel Delev y su grupo de trabajo del Departamento de Neurocirugía del Bonn University Medical Center de la Universidad de Bonn (Alemania); también al Dr. Arthur Cukiert y su grupo del Programa de Cirugía de Epilepsia del Hospital Brigadeiro de São Paulo (Brasil), y a la Dra. Georgia Ramantani, del Centro de Epilepsia del Albert-Ludwig University Hospital de Freiburg (Alemania). Gracias a su ayuda expedita en el suministro de los registros consignados en sus bases de datos fue posible complementar la extracción de la información para el análisis.

Bibliografía
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