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Vol. 26. Núm. 3.Mayo - Junio 2015Páginas 105-156
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Vol. 26. Núm. 3.Mayo - Junio 2015Páginas 105-156
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.10.003
Complicaciones de la ventriculocisternostomía endoscópica en 108 pacientes hidrocefálicos
Endoscopic ventriculocisternostomy complications in 108 hydrocephalic patients
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Luis Alonso-Fernándeza,
Autor para correspondencia
alonsof@infomed.sld.cu

Autor para correspondencia.
, Tania Leyva-Mastrapab, Enrique deJongh-Coboc, Manuel Díaz-Alvarezd, Ingrid Quintana-Pajone, Irene Barrios Osunaf, Maricela Morera-Pérezg
a Especialista de 2.?? grado en Neurocirugía, Profesor e Investigador Auxiliar, Departamento de Neurocirugía, Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCNA), 10 de octubre, La Habana, Cuba
b Especialista de 2.?? grado en Neurocirugía, Máster en Urgencias Médicas, Profesora Auxiliar, Departamento de Neurocirugía, Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCNA), 10 de octubre, La Habana, Cuba
c Especialista de 2.?? grado en Neurocirugía, Profesor Auxiliar, Departamento de Neurocirugía, Clínica Central «Cira García», La Habana, Cuba
d Especialista de 2.?? grado en Neonatología, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Titular, Hospital Pediátrico Docente «Juan Manuel Márquez», La Habana, Cuba
e Especialista de 1.er grado en Anestesiología y Reanimación, Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCNA), 10 de octubre, La Habana, Cuba
f Profesora Auxiliar, Doctora en Ciencias, Metodóloga Departamento de Docencia CNCMA, Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCNA), 10 de octubre, La Habana, Cuba
g Especialista de 1.er grado en Medicina General Integral y Bioestadística, Profesora Instructora, Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCNA), 10 de octubre, La Habana, Cuba
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Tabla 1. Puntuación de éxito de la VCE (PEVCE), Kulkarni (2009)
Tabla 2. Características epidemiológicas y etiología de los pacientes hidrocefálicos tratados con VCE
Tabla 3. Complicaciones y resultado final de la VCE en los pacientes hidrocefálicos tratados
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Resumen
Objetivo

Se han publicado algunos casos clínicos advirtiendo de la existencia de complicaciones severas y a veces fatales de los abordajes neuroendoscópicos intracraneales. El objetivo de esta investigación fue analizar la incidencia de complicaciones en nuestro medio en la realización de la ventriculocisternostomía endoscópica (VCE) del tercer ventrículo en 108 pacientes hidrocefálicos.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de 108 pacientes (76 pediátricos y 32 adultos) operados por VCE por presentar una hidrocefalia obstructiva, de diferentes etiologías, desde enero de 2004 hasta marzo de 2014.

Resultados

Se realizaron 114 VCE en 108 pacientes. El periodo de seguimiento fue desde 6meses hasta 10años, con una media de 6,8años. La edad osciló entre 6días de edad y 75años, con una media de 18años. La etiología más frecuente de la hidrocefalia fue la estenosis acueductal, con 62 pacientes (57,4%). Complicaciones severas existieron en 10 (9,2%) de los 108 pacientes tratados. Se aplicó en la serie la puntuación de éxito de la VCE (PEVCE) por Kulkarni, siendo esta predictiva de los resultados.

Conclusiones

En todas las técnicas quirúrgicas de mínimo acceso existe una curva de aprendizaje de la cual no está exenta la VCE. Seleccionar adecuadamente los pacientes, así como operar un número adecuado de pacientes por año, es muy importante para evitar las complicaciones. La PEVCE tiene un valor predictivo importante en establecer de una manera sencilla las posibilidades de éxito de la VCE.

Palabras clave:
Complicaciones
Hidrocefalia
Ventriculocisternostomía endoscópica
Neuroendoscopia
Abstract
Objectives

Several reports have been published in relation to complications, sometimes fatal, associated to endoscopic ventriculocisternostomy (EVC). The objective of this study was to determine the range of complications using this surgical technique in a series of 108 patients.

Methods

A retrospective and descriptive study was performed on 108 hydrocephalic patients: 76 children and 32 adults. All of them presented various forms of obstructive hydrocephalus.

Results

In a total of 108 patients, 114 EVC were performed. The follow-up period ranged between 6months and 10years (mean 6.8years). Age of patients ranged from 6days to 75years old (mean 18years). Aqueductal stenosis was the most common aetiology, with 62 patients (57.4%). Significant complications occurred in 10 patients (9.2%). During the course of the study, the complication rate dropped significantly. No patient died because of the procedure (mortality 0%). We applied the Endoscopic Third Ventriculostomy Success Score (ETVSS) developed by Kulkarni and collaborators to our series to know if this score could be useful in predicting ETV results.

Conclusion

Like all minimally-invasive techniques, there is a steep learning curve for EVC. Correct patient selection and surgeon experience (which means not only familiarity with endoscopic techniques but also the performance of a minimum number of surgeries per year) are very important to avoid complications. The ETV Success Score devised closely approximates the predicted probability of ETV success.

Keywords:
Complications
Hydrocephalus
Endoscopic ventriculocisternostomy
Neuroendoscopy
Texto Completo
Introducción

A pesar de la reintroducción de la neuroendoscopia en las últimas 2 décadas y el incremento del tratamiento con esta técnica de múltiples afecciones intracraneales, se han escrito pocos estudios clínicos analizando las complicaciones de la misma1-8.

Sin embargo, sí se han publicado algunos casos clínicos advirtiendo de la existencia de complicaciones severas y a veces fatales en los abordajes neuroendoscópicos intracraneales9-15.

La ventriculocisternostomía endoscópica (VCE) del tercer ventrículo es considerada por muchos autores la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de la hidrocefalia no comunicante16-18. Existen diferentes criterios en relación a la utilidad de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia secundaria a hemorragias intraventriculares, infecciones y mielomeningoceles19-23, así como en relación con la edad a la cual debe realizarse24,25.

Como otras técnicas quirúrgicas, la VCE presenta complicaciones de varios tipos pero puede evitar la colocación de una derivación ventriculoperitoneal con las complicaciones a largo plazo de las mismas. Existen reportes internacionales que la VCE tiene una morbilidad quirúrgica entre el 0 y el 20% y una mortalidad del 0-1%2,3,19,26-33.

Los objetivos de esta investigación fueron analizar la incidencia de complicaciones en nuestro medio en la realización de la VCE en 108 pacientes hidrocefálicos y establecer qué complicaciones fueron severas y permanentes en el tiempo, así como su relación con los resultados finales de la VCE. Se realizó una comparación entre los primeros 5años de práctica de la VCE y los 5años finales de la serie, y finalmente se estableció la tasa global de éxito de la serie, aplicando una comparación de la misma con la escala de puntuación de éxito de la VCE (PEVCE) según Kulkarni et al.34 para establecer el valor predictivo de esta escala en la realización de la VCE en nuestros pacientes.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de 108 pacientes (76 pediátricos y 32 adultos) operados por técnica de VCE del tercer ventrículo por presentar una hidrocefalia obstructiva, de diferentes etiologías, desde enero de 2004 hasta marzo de 2014. Los pacientes pediátricos recibieron tratamiento endoscópico en el Hospital Pediátrico «Juan Manuel Márquez», y los adultos, en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) en La Habana, Cuba, por un equipo de 3 neurocirujanos entrenados en esta técnica neuroendoscópica. Las primeras 32 VCE fueron realizadas por los autores 1, 2 y 3 de este estudio25, y las restantes 76 neuroendoscopias, por los autores 1 y 2.

La VCE fue clasificada en nuestro estudio como VCE primaria en aquellos pacientes hidrocefálicos de primer diagnóstico, VCE secundaria la que se realiza como procedimiento posterior a la colocación de una derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y VCE repetida la que se realizó después de una VCE primaria fallida35. El resultado final de las VCE repetidas estuvo en relación con la última técnica realizada.

El criterio que seguimos para realizar una VCE repetida fue:

  • 1.

    Pacientes mayores de un año.

  • 2.

    Funcionabilidad de al menos un mes de la VCE primaria.

  • 3.

    Hidrocefalia de causa obstructiva, excluyendo la hidrocefalia postinfecciosa.

Fueron revisadas las historias clínicas, los informes operatorios y los estudios imagenológicos pre y posquirúrgicos (tomografía de cráneo [TC] o resonancia magnética [RM]) de los 108 pacientes tratados por esta técnica.

Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología de la hidrocefalia, fecha en que se realizó la técnica endoscópica, éxito o fracaso de la misma y la presencia o no de complicaciones.

Las complicaciones fueron clasificadas para su estudio en relación a:

  • 1.

    Severas o no, en cuanto a su magnitud y daño clínico causado.

    No fueron objeto de nuestro estudio las complicaciones no severas, que fueron transitorias, sin daño permanente y sin repercusión clínica, ni sobre los resultados de la VCE, tales como la bradicardia intraoperatoria o la fiebre transitoria posquirúrgica.

  • 2.

    Duración en el tiempo como transitorias o permanentes.

  • 3.

    Periodo de aparición en relación al acto quirúrgico: como intraoperatorias y postoperatorias.

    • a)

      Postoperatoria inmediata: la que aparece en el primer mes tras la cirugía.

    • b)

      Postoperatoria tardía: la que aparece después del primer mes tras la cirugía.

  • 4.

    En relación con el resultado final de la VCE (si lo afectaron o no).

Se estableció como fallo de la VCE la colocación de un sistema derivativo de LCR.

Se realizó una comparación entre las complicaciones ocurridas en los primeros 5años, antes del año 2009, con las aparecidas en los 5años posteriores en la práctica de la VCE en nuestros pacientes.

Se estableció la tasa de éxito global de la serie y fue analizada la PEVCE usando la escala de Kulkarni et al.34, que se basa en la edad, la etiología y la presencia de una derivación previa en los pacientes hidrocefálicos tratados (tabla 1). Los resultados numéricos de esta puntuación pueden variar de 0 a 90, con pobres resultados para las puntuaciones menores de 40 y mayores posibilidades de éxito para los mayores de 70.

Tabla 1.

Puntuación de éxito de la VCE (PEVCE), Kulkarni (2009)

Puntuación  Edad  Etiología  Presencia de derivación de LCR previa 
< 1 mes  Postinfecciosa  Derivación LCR previa 
10  1 mes a < de 6 meses    Sin derivación de LCR previa 
20    MielomeningoceleHemorragia intraventricularTumores cerebrales no tectales   
30  6 meses a < 1 año  Estenosis acueductalTumores tectalesOtras etiologías   
40  1 año a < 10 años     
50  ≥ 10 años     

El análisis de supervivencia se realizó empleando técnicas no paramétricas, como el método de Kaplan-Meier realizado a través del programa SPSS versión 21. Para la determinación de las estimaciones puntuales y por intervalos de confianza de la media de la puntuación (PEVCE) se empleó el programa EPIDAT versión 3.0, diseñado para estudios epidemiológicos utilizando varias pruebas estadísticas aplicadas según el tipo de variable objeto de análisis y su relación con otras variables, como porcentaje para las variables cualitativas y cuantitativas discretas, media para las variables cuantitativas continuas.

Se consideraron los puntos de corte para la escala de éxito según la PEVCE los siguientes: ≤40, bajo; entre 50 y 70, moderado, y ≥80, alto.

Posteriormente se confeccionó un informe escrito donde se reflejaron los resultados expresados en tablas y gráficos que permiten la discusión de los mismos y su comparación con estudios similares encontrados en la literatura revisada.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados utilizando anestesia general orotraqueal. Se colocaron en la mesa operatoria en posición de decúbito supino con la cabeza elevada 30grados. El abordaje quirúrgico fue realizado a través de un trépano precoronal localizado a nivel de la línea media pupilar, del lado derecho.

Usamos un endoscopio rígido de 6grados (tipo Gaab, fabricado por la compañía Karl Storz), previa canalización con su vaina de 6,2mm del ventrículo lateral derecho. Se identifican las estructuras anatómicas para una correcta progresión de la técnica como: plexo coroides de los ventrículos laterales, venas septal y tálamo-estriada y foramen de Monro. Después de atravesar el agujero de Monro se visualizan las estructuras de referencia en el tercer ventrículo, que incluyen el piso del tercer ventrículo, los cuerpos mamilares y el receso infundibular.

La perforación del piso del tercer ventrículo se realizó siempre en la parte anterior de un triángulo conformado por los 2 cuerpos mamilares y el infundíbulo por detrás del dorso selar en línea media. Un balón de Fogarty número 5 fue utilizado para perforar el piso del tercer ventrículo y posteriormente dilatarlo para lograr un diámetro promedio del estoma mayor de 6mm. Las cisternas interpeduncular y prepóntica fueron inspeccionadas con el neuroendoscopio para eliminar adherencias que obstruyeran el flujo del LCR a las cisternas basales y su posterior transporte a los sitios de absorción. La membrana de Liliequist fue perforada en los casos en que estuvo presente. Finalizada la técnica, el orificio de trépano se ocluyó con un fragmento de Gelfoam y la herida epicraneal fue suturada con nylon 2-0.

Resultados

Se realizaron 114 VCE en 108 pacientes hidrocefálicos. De estas, 80 (70%) fueron VCE primarias, 28 (24,6%) fueron secundarias y existieron 6 pacientes con VCE repetidas (5,3%). Los 76 pacientes pediátricos (se incluyeron pacientes hasta los 18años de edad) fueron operados entre enero del 2004 y julio del 2009. Los 32 pacientes adultos fueron operados entre septiembre del 2009 y marzo del 2014, y su rango de edad osciló entre los 18 y los 75años. El periodo de seguimiento fue desde 6meses hasta 10años, con una media de 6,8años. En los 6 pacientes que se repitió el proceder endoscópico, el resultado final estuvo en relación con la segunda VCE realizada. Tres de ellas fueron exitosas.

La edad osciló entre 6días de edad y 75años, con una media de edad de 18años. La técnica fue realizada en 12 pacientes (11%) en su primer año de vida25. El grupo etario más numeroso fue entre 5 y 18años, constituyendo el 38,9% de los pacientes tratados. Predominó el sexo masculino con 64 pacientes (59,3%) (tabla 2).

Tabla 2.

Características epidemiológicas y etiología de los pacientes hidrocefálicos tratados con VCE

Variable estudiada  Características  Número de pacientes 
Sexo  Masculino  64  59,3 
  Femenino  44  40,7 
Edad  Menores de 1 año  12  11,1 
  De 1 a 5 años  22  20,3 
  5 a 18 años  42  38,9 
  Mayores de 18 años  32  29,7 
Etiología  1. Estenosis acueductal  62  57,4 
  2. Hidrocefalia postinfecciosa  11  10,2 
  3. Hidrocefalia posthemorrágica  1,8 
  4. Hidrocefalia multitabicada  4,6 
  5. Mielomeningoceles  3,7 
  6. Hidrocefalia tumoral  21  19,4 
  • Tumores región pineal  7,4 
  • Tumores intraventriculares  7,4 
  • Tumores de fosa posterior  4,6 
  7. Quistes intracraneales  2,7 
  Total de pacientes  108  100 

En relación con la etiología de la hidrocefalia, la más frecuente fue la estenosis acueductal con 62 pacientes (57,4%), seguida por la hidrocefalia de causa tumoral con 21 pacientes (19,4%). Otras causas fueron la hidrocefalia postinfecciosa (11 pacientes; 10,2%), hidrocefalia multitabicada (5 pacientes; 4,6%) —estas 2 últimas de causas disreabsortivas asociadas—, y finalmente los mielomeningoceles (4 pacientes; 3,7%). Solo tuvimos 2 pacientes con hidrocefalia posthemorrágica tratados con VCE.

Dentro de la etiología tumoral de la hidrocefalia predominaron los tumores pineales e intraventriculares con 8 pacientes cada uno (7,4%), seguidos de los tumores de fosa posterior con 5 pacientes (4,6%) (tabla 2).

Tres pacientes presentaron quistes intracraneales causantes de una hidrocefalia (2,7%), que fue tratada con fenestración del quiste y VCE.

Complicaciones severas

Complicaciones severas existieron en 10 (9,2%) de los 108 pacientes tratados. La edad de estos pacientes estuvo entre 1 y 71años, con una media de 20años. Seis fueron hombres y 4, mujeres. La hidrocefalia producida por una estenosis acueductal predominó como causa en 8 de 10 pacientes. El 80% de las complicaciones severas (8 de 10 pacientes) ocurrieron en los pacientes tratados antes del año 2009, lo que pensamos está en relación con la curva de aprendizaje de la práctica neuroendoscópica (tabla 3).

Tabla 3.

Complicaciones y resultado final de la VCE en los pacientes hidrocefálicos tratados

Pacientes  Sexo  Edad  Etiología  Seguimiento en meses  Complicación  Resultado final de la VCE 
1 A-C  8 años  EA  123 meses  Neumoventrículo  Exitosa 
2 A  12 años  EA  111 meses  Meningitis  DVP 
3 A  13 años  TI  108 meses  HIV severa  DVP 
4 A  18 años  EA  94 meses  HIV moderada  Exitosa 
5 A  10 años  HPI  93 meses  HIV severa  DVP 
6 A  9 años  EA  91 meses  FLCR  Exitosa 
7 A-C  1 año  EA  88 meses  Ventriculitis y meningitis  DVP 
8 A  16 años  EA  86 meses  Parálisis iii nervio craneal  Exitosa 
9 B  42 años  EA  37 meses  Lesión del fórnix y trastornos de memoria  Exitosa 
10 B  71 años  EA  13 meses  Convulsión por hiponatremia  Exitosa 

A: operado antes del año 2009; B: operado después del año 2009; C: se realizó una segunda VCE; DVP: derivación ventriculoperitoneal; EA: estenosis acueductal; FLCR: fístula de líquido cefalorraquídeo; HIV: hemorragia intraventricular; HPI: hidrocefalia postinfecciosa multitabicada; TI: tumor intraventricular.

Complicaciones intraoperatorias

De los 10 pacientes con complicaciones severas, 4 (40%) ocurrieron durante el acto quirúrgico; 3 fueron hemorragias intraventriculares (HIV), de las cuales una fue moderada y 2 severas. La HIV moderada en la paciente 4 se produjo por la rotura de una vena septal, y este sangrado pudo ser controlado con irrigación y no tuvo ninguna expresión clínica posterior ni en el resultado de la VCE. En cambio, las HIV severas que ocurrieron en los pacientes 3 y 5 tuvieron un impacto negativo en los resultados de la VCE que falló. La paciente 3 presentaba un tumor intraventricular, y al perforar el piso del tercer ventrículo ocurrió una lesión de los vasos perforantes en la cisterna interpeduncular con un sangrado importante que fue controlado parcialmente con irrigación y que produjo una hemorragia intraventricular que hizo necesaria la colocación de una derivación ventricular externa (DVE) de LCR. El paciente 5 padecía una hidrocefalia postinfecciosa multitabicada con varios catéteres sépticos dentro del sistema ventricular: la VCE transcurrió sin complicaciones, pero al retirar uno de los catéteres sépticos adheridos se produjo una HIV severa que hizo necesaria la colocación de un DVE. En los pacientes 3 y 5 finalmente se colocó una derivación ventriculoperitoneal.

El cuarto paciente con complicaciones intraoperatorias fue el paciente 9, que sufrió una lesión del fórnix al presentar un agujero de Monro pequeño que fue lesionado por el paso del neuroendoscopio, lo cual le produjo trastornos de memoria constatados por estudios neuropsicológicos posquirúrgicos (tabla 3).

Complicaciones postoperatorias

Precoces. Predominaron en nuestro estudio, y fueron aquellas ocurridas durante el primer mes posquirúrgico. Se produjeron en 6 de los 10 pacientes (60%) que presentaron complicaciones severas. La paciente 1 presentó un neumoventrículo diagnosticado y tratado en las primeras 24h posquirúrgicas. Se manifestó por una cefalea intensa y desapareció con tratamiento médico. Esta complicación estuvo en relación con el primer caso que operamos de una hidrocefalia por una estenosis acueductal en la cual la posición de la cabeza en la mesa quirúrgica no fue la adecuada. No se repitió en el tiempo al colocar la cabeza elevada entre 30 y 45grados sobre la mesa quirúrgica (fig. 1). Los pacientes 2 y 7 presentaron complicaciones sépticas posquirúrgicas al comienzo de nuestra práctica endoscópica cuando no realizábamos la profilaxis antibiótica que usamos en la actualidad, adicionando vancomicina a las soluciones de Ringer para irrigación intracraneal. El paciente 6 presentó una fistula de LCR a través de la herida craneal frontal derecha de acceso al sistema ventricular que se solucionó con plastia de la herida quirúrgica y colocación de espuma de fibrina en el orificio de trépano, que si no se cierra adecuadamente se puede convertir en un competidor del estoma creado en el piso del tercer ventrículo. La paciente 10 presentó una convulsión tónico-clónica generalizada en el postoperatorio inmediato que cedió con tratamiento anticonvulsivante y que estaba asociada a una hiponatremia posquirúrgica. Finalmente, el paciente 8 presentaba un sistema ventricular poco dilatado, haciendo difícil la realización de la técnica quirúrgica. A pesar de ser exitosa la VCE, se produjo una lesión del iii nervio craneal (tabla 3).

Figura 1.
(0,13MB).

Neumoventrículo posquirúrgico en paciente 1 de la serie en TC de cráneo 24h posterior a la VCE. Paciente femenina de 8años con una hidrocefalia obstructiva por estenosis acueductal.

Tardías. Ningún paciente presentó complicaciones después del primer mes tras la cirugía.

Las complicaciones permanentes ocurrieron en 2 de los 10 pacientes con complicaciones severas (casos 8 y 9), los cuales presentaron una incapacidad permanente (morbilidad permanente 1,8%). El resto de las complicaciones fueron transitorias (8 de 10 pacientes) (tabla 3).

Las complicaciones producidas antes del año 2009 (primeros 5años) fueron las más frecuentes en (8 de 10 pacientes), lo cual pensamos que está en relación con la curva de aprendizaje (fig. 2).

Figura 2.
(0,08MB).

Complicaciones antes y después del año 2009: primeros 5años del estudio (2004-2008) y 5años finales (2009-2014).

Relación complicaciones-resultados finales de la VCE

Solo en 4 de los 10 pacientes (40%) con complicaciones severas, estas tuvieron un impacto desfavorable en los resultados de la VCE. Estas fueron básicamente las HIV severas y las complicaciones infecciosas. El resto de las complicaciones no afectaron el resultado final de la VCE (tabla 3).

Ningún paciente murió como resultado de la técnica neuroendoscópica practicada (mortalidad operatoria 0%). Un paciente pediátrico murió un mes después de la técnica endoscópica como resultado de una sepsis abdominal, no relacionada con la técnica endoscópica aplicada.

Tasa de éxito de la serie

Nuestro estudio estuvo compuesto de una serie pediátrica de 76 pacientes, en los cuales la VCE fue exitosa en 55 pacientes (72,3%) y otra serie de adultos de 32 pacientes con éxito de la VCE en 30 (93,7%). La tasa de éxito global de la VCE en nuestra serie fue de 85 pacientes (78,7%).

Puntuación de éxito de la VCE

Establecimos una comparación entre la tasa de éxito de cada serie con los valores predictivos de la PEVCE, también entre la tasa global de éxito de la VCE y la PEVCE global, existiendo una correspondencia estrecha entre los valores predictivos de la PEVCE y las tasas de éxito parcial y global de la serie.

Discusión

Habitualmente la VCE es considerada la técnica quirúrgica de elección en la hidrocefalia obstructiva de diferentes etiologías11,15,26,28,31.

En muchas series se han descrito complicaciones en la VCE con rangos entre el 0 y el 20%1,3,6. La morbilidad del 9,2% de nuestra serie está acorde con los estándares internacionales para esta técnica endoscópica. La mayoría de las publicaciones informan de complicaciones transitorias7,8. No obstante, se han publicado también casos de complicaciones fatales9,10, que no ocurrieron en nuestra serie.

Se ha descrito una gran variedad de complicaciones y eventos adversos: hemorragias intraventriculares (HIV), hematomas epidurales, hematomas subdurales crónicos, infecciones, fístulas de LCR, cambios en el ritmo cardiaco con una bradicardia severa durante el procedimiento, parada respiratoria, convulsiones, diabetes insípida, amenorrea, hiperfagia y ganancia de peso, parálisis oculomotora y retardo del lenguaje7,15. La mortalidad asociada a la VCE es del 0-1% y es generalmente aguda, relacionada con un daño vascular durante la técnica, aunque también pueden ocurrir decesos tardíos secundarios a infecciones o hidrocefalia aguda por cierre del estoma de la VCE17,19,21,22.

Para evitar las complicaciones es necesario, en primer lugar, una selección adecuada de los pacientes en quienes realizaremos esta técnica. No está indicada en pacientes en que exista una comunicación entre el sistema ventricular y las cisternas basales del encéfalo; además, no es una buena opción si no existe una buena visualización de estructura a través del endoscopio dentro del sistema ventricular y en el piso del tercer ventrículo. Ejemplo: el paciente 8 de nuestra serie, con lesión del iiinervio craneal. Esta situación solo se reconoce durante la cirugía, y es más seguro y prudente detener el procedimiento de la VCE29,33. Otra situación relacionada con la anterior es el grosor del piso del tercer ventrículo, que en ocasiones nos hace imposible observar las estructuras por debajo del mismo, con la dificultad añadida de que su perforación es mucho más difícil que en los pisos delgados y transparentes. En estos casos nos aproximamos en la perforación del piso con el balón de Fogarty número 5, al dorso selar, para evitar dañar los vasos arteriales que ocupan la cisterna interpeduncular, principalmente la arteria basilar.

La correcta localización del agujero de trépano para la entrada al sistema ventricular a nivel de la línea media pupilar y la sutura coronal es muy importante para la trayectoria del neuroendoscopio ya dentro del ventrículo lateral, en una trayectoria completamente perpendicular al triángulo formado por los 2 cuerpos mamilares y el infundíbulo. Esto evita los daños al fórnix, como ocurrió en nuestro paciente 9, y las lesiones a las estructuras laterales a la cisterna interpeduncular, como ocurrió en el paciente 8 con lesión del tercer nervio craneal.

Durante la apertura del estoma en el piso del tercer ventrículo se han descrito varias complicaciones relacionadas con el instrumento utilizado para la apertura del piso. En varias series se usa el propio endoscopio para realizar el estoma, otros usan la punta de un bipolar o toda una serie de instrumentos siempre romos. Nosotros usamos una sonda de Fogarty 4 o 5, y no hemos tenido hasta el momento complicaciones con la misma. Es necesario explicar que la dilatación del orificio creado en el piso del tercer ventrículo con el balón de Fogarty para lograr una dilatación de entre 3 y 6mm del estoma creado debe ser realizada con un control estricto, pues se pueden lesionar vasos arteriales y estructuras hipotalámicas localizadas en las cisternas basales. No realizar nunca tracciones del piso del iiiventrículo con el catéter de Fogarty inflado3,5,7,11,33.

Pueden ocurrir pequeñas hemorragias durante la realización de una VCE, que normalmente pueden ser controladas con irrigación. En cambio, las HIV severas pueden ser un serio problema y debemos tener mucha calma y mantener la irrigación hasta que tengamos nuevamente una visión adecuada y podamos localizar el punto de sangrado donde usamos un balón de Fogarty para producir compresión en el origen de la hemorragia manteniendo la irrigación. En caso de que el vaso arterial causante del sangrado sea visible, se puede tratar de usar la diatermia bipolar. Esto no es recomendable con los sangrados venosos, pues responden bien a la irrigación mantenida. En los casos en que no se resuelva el sangrado con los métodos anteriores se podrá usar una DVE, que es una opción útil para el manejo de las HIV. Debemos recordar que muchos autores plantean que colocar una DVE presenta muchas desventajas por los riesgos de infecciones y que disminuye el flujo de LCR a través del estoma creado por la VCE, donde mantener un flujo de presión alto es importante al inicio para mantener su funcionalidad2,4,15.

Por último, el buen cierre de la herida quirúrgica craneal es muy importante para evitar complicaciones como las fistulas de LCR a través de la misma (paciente 6 de nuestro estudio). Es importante usar una capa de gálea aponeurótica para cerrar el orificio de trépano frontal que se ocluye también con Gelfoam. Es normal esperar un aumento de la presión intracraneal en los primeros días posteriores a una VCE por la restitución de circulación del LCR por las cisternas basales y porque la capacidad de reabsorción en las granulaciones aracnoideas esté aún disminuida. La circulación normal del LCR no es inmediata y lleva un periodo de adaptación36,37. En los casos con una VCE endoscópica exitosa técnicamente y que en el postoperatorio inmediato presentan un aumento de volumen y acumulación de líquido en el área de la herida quirúrgica, proponemos la realización de punciones lumbares que favorezcan el flujo de LCR a través del estoma mientras se restablece la reabsorción normal de LCR a nivel de las granulaciones aracnoideas15.

Nuestras complicaciones después del año 2009 son mucho menores que en años anteriores, lo cual está en relación con el proceso de aprendizaje, que incluye la correcta selección de los pacientes, lo que muchas veces disminuye el índice de fallos. También algunas consideraciones técnicas pueden ayudar a evitar las complicaciones2,4,15. El 80% de las complicaciones ocurrieron antes del año 2009 (8 de 10 pacientes) en nuestro estudio. Con el tiempo, por tanto, hay una tendencia a la disminución de las complicaciones (fig. 2). Debemos señalar que la mayor frecuencia de complicaciones antes del año 2009 puede estar en relación con la edad de los pacientes, pues sin duda el paciente pediátrico de corta edad es mucho más complejo anatómicamente, y al ser niños pequeños tienen un mayor riesgo quirúrgico.

La tasa de fracaso de la VCE está en relación proporcional con la magnitud de las complicaciones posquirúrgicas. Así, los fallos de la VCE fueron mayores en las complicaciones hemorrágicas severas y en la infecciones posquirúrgicas (tabla 3).

En el grupo etario de menores de un año no existieron complicaciones, y esto está en relación con que comenzamos a operar pacientes de esta edad después de un año de la aplicación de la técnica, con la experiencia de 30 VCE previas25.

De acuerdo con nuestra experiencia, creemos que la tasa de complicaciones de la VCE decrece con la experiencia del neurocirujano que aplica esta técnica al sobrepasar los 50 procedimientos, y que para mantenerse con una buena práctica debe realizar al menos 20 VCE al año. Por supuesto que el criterio de selección de pacientes, que es tan importante, mejora con el paso del tiempo y la experiencia acumulada.

La figura 3 muestra la estimación de la función de supervivencia por el método de Kaplan-Meier, para el tiempo de fallo de la VCE (meses) de los pacientes adultos con diagnóstico de hidrocefalia tratados con la cirugía.

Figura 3.
(0,07MB).

Función de supervivencia en pacientes adultos operados de hidrocefalia.

La probabilidad estimada de que los pacientes se mantengan libres de una derivación de LCR hasta pasado un plazo de tiempo superior o igual a 6 meses desde que recibieron la cirugía es igual es 0,96. La estimación del tiempo medio de aparición de fallos de la VCE posterior al tratamiento quirúrgico es igual a 43meses, y su intervalo de confianza al 95% es de 38 y 48 meses. A los 6meses el 96,9% de los pacientes se encontraban libres de una derivación de LCR después de haber sido intervenidos quirúrgicamente.

El promedio de éxito según puntuación (PEVCE) fue de 85,3±10,7, IC95%: 81,4-89,1. Ambas mediciones mostraron valores altos de éxito por encima de 80, lo que refleja que la puntuación PEVCE predijo adecuadamente la evolución de los pacientes adultos después de la cirugía de hidrocefalia en los primeros 6meses.

Es importante destacar que en la serie de pacientes adultos operados al cierre de la investigación el 93,7% se encontraban libres de una derivación de LCR, con una VCE exitosa.

La figura 4 muestra la estimación de la función de supervivencia por el método de Kaplan-Meier, para el tiempo de aparición de fallos de una VCE (meses) de los pacientes en edad pediátrica con diagnóstico de hidrocefalia tratados con la VCE.

Figura 4.
(0,08MB).

Función de supervivencia en pacientes en edad pediátrica operados de hidrocefalia.

La probabilidad estimada de que los pacientes se mantengan libres de una derivación de LCR hasta pasado un plazo de tiempo superior o igual a 6meses desde que recibieron la cirugía es de 0,72. La estimación del tiempo medio de aparición de fallos posterior al tratamiento quirúrgico es igual a 49meses, y su intervalo de confianza al 95% es de 43 y 56 meses. A los 6meses el 72,3% de los pacientes se encontraban libres de una derivación de LCR después de haber sido intervenidos quirúrgicamente.

El promedio de éxito según puntuación (PEVCE) fue de 69,1±20,9, IC95%: 64,3-73,9. Ambas mediciones mostraron valores moderados de éxito, lo que refleja que la puntuación PEVCE predijo adecuadamente la evolución de los pacientes en edad pediátrica después de la cirugía de hidrocefalia en los primeros 6meses.

Es importante destacar que en la serie de pacientes pediátricos operados al cierre de la investigación, el 72,3% se encontraban libres de complicaciones.

La figura 5 muestra la comparación entre las funciones de supervivencia en pacientes en edad pediátrica, las cuales mostraron diferencias significativas. La supervivencia fue superior en aquellos pacientes con un puntuación alta de éxito (93,2%), seguido de aquellos con puntuación moderada (47,4%), y la curva de más baja supervivencia (38,5%) la tuvieron aquellos con PEVCE bajo, mostrando relación con los resultados de la serie (Log rank p=0,0000).

Figura 5.
(0,11MB).

Funciones de supervivencia en pacientes en edad pediátrica operados de hidrocefalia según puntuación de éxito PEVCE.

La relación entre la tasa de éxito de nuestra serie con relación a la PEVCE es muy estrecha, confirmando el valor probabilístico de esta escala en nuestro estudio.

Conclusiones

En todas las técnicas quirúrgicas de mínimo acceso existe una curva de aprendizaje de la cual no está exenta la VCE1,2,15. La selección adecuada de los pacientes para esta técnica, así como operar un número adecuado de pacientes por año y estar familiarizado con los endoscopios e instrumental usado en esta técnica, es muy importante para evitar las complicaciones y obtener buenos resultados. La VCE puede ser catalogada en manos expertas como una técnica de bajo índice de complicaciones, con un 9,2% en nuestros pacientes y con una mortalidad del 0% en nuestro estudio. La PEVCE tiene un valor predictivo importante en establecer de una manera sencilla las posibilidades de éxito de la VCE.

Aportación original y relevancia del trabajo en el área de la revista

Internacionalmente existen pocos trabajos que analicen las complicaciones en la práctica de la neuroendoscopia, y específicamente en la ventriculocisternostomía endoscópica del tercer ventrículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Trabajo presentado parcialmente como presentación oral en el 40 Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Neurocirugía Pediátrica (ISPN) en Sídney, Australia, el día 8 de septiembre de 2012.

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