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Vol. 26. Núm. 2.Marzo - Abril 2015Páginas 53-104
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Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.07.004
Complicaciones de la cirugía del plexo braquial
Complications in brachial plexus surgery
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Fernando Martíneza,
Autor para correspondencia
fermartneuro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Samantha Pinazzoa, Rodrigo Moraguesa, Elizabeth Suarezb
a Policlínica de Patología de Nervios Periféricos, Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
b Cátedra de Fisiatría, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
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Tabla 1. Complicaciones de la cirugía del plexo braquial
Resumen
Objetivo

Si bien las lesiones traumáticas de plexo braquial son relativamente poco frecuentes en pacientes politraumatizados, sus efectos sobre la funcionalidad del miembro superior pueden ser muy invalidantes. Los autores se proponen evaluar las complicaciones de una serie de pacientes operados por lesiones de plexo braquial.

Material y método

Evaluación retrospectiva de pacientes operados por los autores entre agosto del 2009 y marzo del 2013.

Resultados

Se realizaron 36 cirugías en 33 pacientes. La incidencia de complicaciones fue del 27,7%. Del total, solo una (2,7%) fue considerada grave y asociada al procedimiento (lesión iatrogénica de arteria humeral). Hubo otra complicación grave (hipoxia en paciente con lesión de vía aérea) pero sin relación directa con el procedimiento quirúrgico. El resto de las complicaciones fueron consideradas como menores (dehiscencia de herida, hematoma, infección). No hubo mortalidad en nuestra serie.

Conclusiones

Las complicaciones en nuestra serie es similar a lo publicado en la literatura. Las complicaciones graves (vasculares, neurales) son poco frecuentes y en todas las series consultadas representan menos del 5%. Dada la tasa de complicaciones de la cirugía y la pobre perspectiva funcional de una lesión de plexo braquial sin operar, creemos que la cirugía debe ser la opción de tratamiento.

Palabras clave:
Plexo braquial
Cirugía
Complicaciones
Abstract
Objective

Although traumatic brachial plexus injuries are relatively rare in trauma patients, their effects on the functionality of the upper limb can be very disabling. The authors’ objective was to assess the complications in a series of patients operated for brachial plexus injuries.

Material and method

This was a retrospective evaluation of patients operated on by the authors between August 2009 and March 2013.

Results

We performed 36 surgeries on 33 patients. The incidence of complications was 27.7%. Of these, only 1 (2.7%) was considered serious and associated with the procedure (iatrogenic injury of brachial artery). There was another serious complication (hypoxia in patients with airway injury) but it was not directly related to the surgical procedure. All other complications were considered minor (wound dehiscence, hematoma, infection). There was no mortality in our series.

Conclusions

The complications in our series are similar to those reported in the literature. Serious complications (vascular, neural) are rare and represent less than 5% in all the different series. Given the rate of surgical complications and the poor functional perspective for a brachial plexus injury without surgery, we believe that surgery should be the treatment of choice.

Keywords:
Brachial plexus
Surgery
Complications
Texto Completo
Introducción

Las lesiones traumáticas de nervios periféricos se presentan en cerca de un 3% de los pacientes traumatizados y llegan al 5% si se incluyen las lesiones radiculares y de plexo braquial1. Las lesiones de plexo braquial específicamente afectan a entre el 0,2 y el 1,2% de los pacientes politraumatizados2,3. En Uruguay, un estudio sobre 35 politraumatizados graves evidenció que 4 de ellos presentaban lesiones nerviosas asociadas y una de las mismas fue una lesión de plexo braquial4. Extrapolando cifras de España, en Uruguay se presentarán entre 12 y 24 casos por año de traumatismos cerrados de plexo braquial3.

Teniendo en cuenta el aumento de la siniestralidad vial, es probable que en los próximos años presenciemos un aumento de este tipo de lesiones, que tienen un efecto devastador sobre la funcionalidad del miembro superior4,5.

En una búsqueda bibliográfica en las 2 principales publicaciones científicas del Uruguay (Revista Médica del Uruguay y Revista de Cirugía del Uruguay), se encontró una única publicación referida a específicamente a lesiones del plexo braquial desde 19836. Por ello, creemos importante reportar la experiencia del grupo de trabajo de los autores sobre complicaciones relacionadas con el tratamiento quirúrgico de lesiones del plexo braquial en Uruguay.

Material y métodos

Se realizó el estudio retrospectivo de todos los pacientes operados por lesiones del plexo braquial de diversa etiología, entre agosto del 2009 y marzo del 2013.

Se recogieron en una tabla los siguientes datos: edad, sexo, tipo de lesión del plexo braquial que motivó la cirugía, tipo de abordaje y complicaciones surgidas de la cirugía.

Para este reporte definimos como complicación cualquier evento adverso y potencialmente riesgoso que se presentara durante el acto anestésico-quirúrgico o en los primeros 30 días de realizado el mismo.

Las complicaciones fueron divididas en intraoperatorias, postoperatorias inmediatas (72 h luego de la cirugía) o postoperatorias alejadas (entre 3 y 30 días luego de la cirugía).

A su vez, las diferenciamos en graves (que podrían producir la muerte o secuelas invalidantes) y no graves.

Resultados

En el lapso descrito, se operó a 33 pacientes. Seis fueron de sexo femenino y 27 de sexo masculino. Las edades oscilaron entre 10 meses y 62 años. Se realizaron un total de 36 cirugías debido a que 3 pacientes se intervinieron en 2 oportunidades.

Tipo de lesiones de plexo braquial que motivaron la cirugía

Veinticinco pacientes fueron operados por traumatismos cerrados, un paciente por un síndrome del «outlet» torácico, 4 por lesiones obstétricas del plexo braquial y 3 por heridas penetrantes.

Abordajes

Se realizaron un total de 68 abordajes quirúrgicos en el total de pacientes. El número total de abordajes es superior al número de pacientes debido a que en la mayoría de los pacientes se realizó más de un tipo de abordaje. Por ejemplo, en los pacientes en que se planificó reanimar la flexión de codo mediante un puente entre los nervios frénico y bíceps, se realizó un abordaje supraclavicular para la disección del nervio frénico, un abordaje en cara interna de brazo para ubicar el nervio del bíceps y una toma de injerto a nivel de la pierna. En este caso, se considera que se realizaron 3 abordajes y se estudiaron las potenciales complicaciones de cada uno.

Se realizaron 23 abordajes supraclaviculares para reparación de plexo braquial. En 19 casos se abordó la región interna del brazo. A 9 pacientes se les realizó un abordaje posterior para anastomosis espinal-supraescapular. En 2 pacientes se realizó abordaje de la pared anterior del tórax para anastomosis intercostales-bíceps. En 3 oportunidades se realizaron abordajes en antebrazo para lesiones de plexo bajo (C8-T1) y en una oportunidad se realizó exposición infraclavicular del plexo en la axila con sección del músculo pectoral mayor.

Se realizaron además 11 tomas de injerto de nervio sural en la pierna mediante incisiones seriadas múltiples.

Complicaciones

No hubo ninguna muerte relacionada con el procedimiento quirúrgico ni con el acto anestésico.

Existieron en total 10 complicaciones relacionadas con el procedimiento anestésico quirúrgico (27,7% de los procedimientos). De las mismas, 2 complicaciones se consideraron potencialmente graves (5,5%) y el resto no tuvieron mayor significación ni alteraron el pronóstico de los pacientes.

Complicaciones intraoperatorias

Hubo una única complicación considerada grave en el intraoperatorio (2,7%). Se trató de la lesión de la arteria humeral en un paciente con una arteria humeral fina. El vaso lesionado se dominó colocando pinzas vasculares y se convocó cirujano vascular que reparó el vaso con sutura termino-terminal sin inconvenientes. No se realizó disección de la región para ver si se trató de una arteria humeral doble, dado el calibre del vaso lesionado.

El pulso arterial en el antebrazo y la mano fue normal en el postoperatorio. No hubo cambios en coloración ni temperatura de la mano. El paciente fue dado de alta sin alteraciones relacionadas con este percance y se realizaron 4 controles de policlínica (a los 15 días, un mes, 3 meses y 6 meses de postoperatorio), sin evidenciar ningún trastorno secundario a la complicación intraoperatoria.

Hubo también una complicación menor sin consecuencias. Se trata de una lesión de un afluente de la gran vena linfática (2,7%). Se detectó la lesión al descubrir linfa en el campo operatorio. Se trató el defecto del vaso linfático con pegamento biológico (Tissucol®) y no hubo fístula en el postoperatorio ni ninguna complicación en la evolución (seguimiento superior a 6 meses).

Complicaciones postoperatorias inmediatas

Se trata de 3 pacientes que presentaron complicaciones en las primeras 72 h del procedimiento (8,3%). Un paciente presentó un hematoma del lecho en un abordaje supraclavicular. El mismo no tuvo ninguna repercusión por compresión nerviosa, vascular ni de vía aérea. Tampoco hizo variar el resultado alejado de la cirugía (anastomosis espinal-supraescapular por vía anterior). El hematoma se evacuó retirando un punto de la herida quirúrgica, sin incidentes.

Un segundo paciente presentó un hematoma en la cara interna de brazo, que se trató con vendaje compresivo. No hubo ningún incidente vinculable a esta complicación. No hubo ninguna lesión de vaso mayor que explicara estos 2 hematomas del lecho y los 2 se resolvieron con medidas locales.

Hubo un único caso de una complicación grave, no debida al acto quirúrgico en sí mismo pero relacionada con él (2,7%). Se trató de un paciente politraumatizado con una lesión de plexo bajo y lesión asociada de vía aérea. El paciente era portador de una estrechez de vía aérea manejada con traqueostomía, que estaba en proceso de cierre. En el postoperatorio se retiró la cánula de traqueostomía y el paciente presentó una insuficiencia respiratoria severa que requirió recolocación de la cánula. Si bien esta complicación no está relacionada directamente con la cirugía, la misma se presentó por existir la cirugía y por ello la consideramos en este análisis.

Complicaciones postoperatorias alejadas

Existieron 5 complicaciones alejadas (13,8%). Ninguna tuvo consecuencias a largo plazo. Se trata de 2 infecciones superficiales y 3 dehiscencias de la herida en la toma de injerto a nivel de la pierna. Los pacientes con infecciones fueron tratados con antibióticos y medidas locales, y aquellos que presentaron dehiscencia de la herida también se manejaron con medidas locales.

En la tabla 1 se muestran las complicaciones y el tipo de abordaje realizado. No se incluye en la misma la complicación respiratoria por no tener relación con el abordaje.

Tabla 1.

Complicaciones de la cirugía del plexo braquial

  Infección  Dehiscencia  Hematoma  Les. vasc.  Les. linf.  Total (%) 
Supra  –  –  –  2 (5,5) 
Infra  –  –  –  –  –  0 (0) 
CIB  –  –  –  2 (5,5) 
Intercost.  –  –  –  –  –  0 (0) 
Antebrazo  –  –  –  –  2 (5,5) 
Pierna  –  –  –  –  3 (8,3) 

Se muestran las complicaciones y el tipo de abordaje en el que se dieron las mismas.

CIB: abordaje en cara interna de brazo; Infra: abordaje infraclavicular; Intercost.: abordaje en cara anterolateral de tórax; Les. linf.: lesión de afluente linfático; Les. vasc.: lesión vascular; Supra: abordaje supraclavicular.

El tiempo de internación postoperatoria fue entre 1 y 28 días. La mayoría de los pacientes fue dado de alta en 24 h (80%), con muy buena tolerancia del procedimiento quirúrgico. Un 17% fue dado de alta en 48 h y un único paciente (3%), con complicación respiratoria, estuvo internado 4 días en un centro asistencial, siendo derivado posteriormente a otra institución para resolución de la lesión de vía aérea.

Los pacientes que asociaron complicaciones tuvieron un mayor tiempo de internación.

Discusión

La cirugía para las lesiones traumáticas del plexo braquial abarca una amplia gama de técnicas y abordajes quirúrgicos. Es mandatorio informar a cada paciente sobre los riesgos y los beneficios de cada procedimiento y, por lo tanto, es importante conocer las potenciales complicaciones de los mismos. La mayoría de los reportes sobre cirugía del plexo braquial apuntan a evaluar los pronósticos y resultados de las diferentes técnicas que se pueden usar y hay muy pocos reportes que estudien únicamente las complicaciones5.

En Uruguay, una revisión de los artículos publicados en los últimos 30 años en la Revista Médica del Uruguay y la Revista de Cirugía del Uruguay arrojó únicamente 2 resultados4,6. Uno de los artículos se trata de una revisión sobre politraumatizados evaluados en el Instituto de Nacional de Ortopedia y Traumatología4. Si bien el número de casos analizados es bajo (35 pacientes), se trata de cifras nacionales que permiten tener una idea primaria de la incidencia de lesiones traumáticas de nervios periféricos y, en particular, del plexo braquial. Un segundo artículo fue publicado en 1986 y se trata de una revisión y una actualización sobre el tratamiento quirúrgico del plexo braquial obstétrico con aporte de casos propios6. Se analiza a 17 pacientes, de los cuales 3 se operaron. En el reporte, se analizan las estrategias usadas en 2 casos. En esta serie, no se reportan complicaciones.

A primera vista, el porcentaje de complicaciones en nuestros pacientes parece alto (27,7%). Esto puede deberse a varios motivos, entre los cuales está nuestro criterio para definir «complicación». Sin embargo, hay autores que manifiestan un 33,5% de complicaciones menores y mayores en cirugía del plexo braquial en centros con gran experiencia7.

En este trabajo, definimos complicación como cualquier evento surgido en relación con el acto anestésico quirúrgico y que pudiera haber cambiado el pronóstico del enfermo. Igualmente, decidimos incluir las complicaciones surgidas hasta 30 días después de la cirugía.

La mayoría de las complicaciones presentadas en nuestra serie pueden ser consideradas como menores (80% del total de las complicaciones, 22,2% de los pacientes) y una de las complicaciones consideradas como graves no tuvo relación directa con la cirugía. Esto deja un solo caso de complicación potencialmente grave asociada directamente al acto quirúrgico (2,7%), aunque no tuvo ninguna consecuencia dado que se resolvió en el intraoperatorio (lesión vascular). Igualmente, decidimos incluir las dehiscencias de herida asociadas a la toma de injertos, que no son incluidas como complicación en ninguna de las publicaciones analizadas. La mortalidad de nuestra serie es del 0%.

Las complicaciones descritas en la cirugía del plexo braquial (por lesiones traumáticas cerradas, abiertas o cirugía del síndrome del «outlet» torácico o cirugía de tumores) incluyen: infecciones superficiales o profundas, lesiones vasculares, linfáticas o neurales (del propio plexo o de otras estructuras neurales, como los nervios toracodorsal o frénico), hemotórax, derrames pleurales, neumotórax, atelectasias o insuficiencia respiratoria7–12. Algunas complicaciones están directamente relacionadas con el tipo de abordaje usado, por ejemplo, los desgarros pleurales en las cirugías que usan nervios intercostales como donantes5.

Las complicaciones descritas en la literatura pueden ser consideradas como «menores» y otras, como graves. De estas, también podemos diferenciar aquellas que agravan el pronóstico funcional y aquellas que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Para las complicaciones menores (infecciones superficiales, hematomas locales), muy pocos autores reportan su incidencia y solo las mencionan9,11. En nuestra serie, este tipo de complicaciones, junto con aquellas asociadas a la toma de injerto, representó la mayoría de los casos.

Entre las lesiones graves que pueden afectar al pronóstico funcional se incluyen las lesiones nerviosas. Estas son más frecuentes en algunos tipos de abordaje, como por ejemplo, el abordaje transaxilar para tratar el síndrome del «outlet» torácico, donde pueden presentarse entre el 0,6 y el 5% de los casos8,13. Igualmente, la posibilidad de lesión neural es alta en la cirugía de tumores del propio plexo braquial, especialmente si hubo una cirugía o radioterapia previamente14. En nuestra serie, ningún paciente agravó el compromiso neurológico previo a la cirugía.

Definimos en nuestra serie 2 complicaciones graves, pero una de ellas no tuvo relación con la cirugía en sí misma (insuficiencia respiratoria). La vinculamos al acto anestésico quirúrgico, porque el manejo de la vía aérea en este paciente portador de una traqueostomía en vías de cierre hubiera sido diferente de no mediar la cirugía. De todas formas, es claro que este caso no es una complicación quirúrgica «clásica» o vinculable a ninguna maniobra realizada por el equipo quirúrgico.

La segunda lesión grave fue la de la arteria humeral. Dicha arteria era fina y estaba en la topografía del nervio musculocutáneo en la parte superointerna del brazo. Esta lesión pudo ser evitable mediante un reconocimiento más cuidadoso de las estructuras anatómicas regionales. La actitud frente a la lesión del vaso fue el control vascular proximal y distal con pinzas vasculares y la convocatoria de cirujano vascular para la reparación de la misma. La reparación se hizo sin incidentes para el paciente, pero en definitiva, es una lesión potencialmente grave. Es deseable que, en casos seleccionados, se tenga un cirujano vascular de referencia o que el cirujano de plexo braquial tenga entrenamiento en sutura vascular, aunque lo deseable es la primera opción. El riesgo de lesión vascular es mayor en abordajes infraclaviculares o transaxilares14. Como se comentó, en este caso no se realizó la disección meticulosa de la región para ver si se trataba de una arteria humeral doble, dado su fino calibre. Esta eventualidad (arteria humeral doble) la encontramos en un paciente de la serie y, a pesar de conocer la anatomía de la región y las principales variantes anatómicas, puede conducir a errores o lesiones vasculares.

La lesión vascular es una de las más graves en cirugía de nervios periféricos y llega en algunas series al 5% de los casos9,11,13,14.

Se reportan lesiones vasculares por variantes anatómicas, fundamentalmente la arteria subclavia alta o la arteria humeral doble, como se mencionó9,11–14. Otros vasos potencialmente lesionables son la vena subclavia y la arteria vertebral11.

En cuanto al número de complicaciones según el tipo de abordaje, el tamaño de la serie presentada no permite sacar conclusiones con significación estadística.

En la literatura se reporta que las lesiones vasculares y de troncos nerviosos podrían estar relacionadas con algún tipo de abordaje11. Especialmente se mencionan estas lesiones en el abordaje transaxilar para el síndrome del outlet torácico13.

Kovachevich et al.5 analizan las complicaciones asociadas al uso de nervios intercostales como donantes. Encuentran 23 complicaciones en 153 procedimientos (15%). De las mismas, las más graves fueron 2, donde los pacientes presentaron insuficiencia respiratoria por derrames pleurales (1,3%). Estos autores reportan además 14 lesiones pleurales durante la disección de los nervios intercostales y únicamente 2 infecciones superficiales. Cabe aclarar que el reporte se enfoca en el sitio del nervio donante y no se mencionan en este reporte complicaciones asociadas al abordaje en el brazo.

En el abordaje supraclavicular, se reporta de forma poco frecuente la lesión de estructuras linfáticas que puede originar fístula o, incluso, quilotórax9,12. En nuestra serie, hay un caso que se resolvió en el intraoperatorio sin ningún incidente.

La lesión neural por esta vía de abordaje es muy poco frecuente; las estructuras más vulnerables son el nervio frénico, el nervio torácico largo y el tronco superior y sus divisiones11,12.

Para el abordaje transaxilar para tratamiento del síndrome del outlet torácico se mencionan las lesiones del tronco inferior del plexo braquial y lesiones vasculares. Aparentemente, la lesión neurogénica es más frecuente por esta vía de abordaje cuando se la compara con la vía supraclavicular y, sobre todo, en reoperaciones8–13. Nuestro equipo no tiene experiencia en esta vía de abordaje.

Para finalizar, es destacable que no se presentaron complicaciones en los 4 pacientes tratados por parálisis obstétrica del plexo braquial.

La única serie pediátrica publicada en Uruguay en los últimos 30 años, sobre 3 casos, tampoco presentó complicaciones. Sin embargo, otros autores reportan hasta un 33,5% de complicaciones, entre las consideradas mayores y menores, incluso en centros con gran experiencia7. La incidencia de complicaciones no parece tener relación con la edad del paciente.

Conclusiones

La cirugía de reparación del plexo braquial es relativamente segura, con una incidencia baja de complicaciones graves. En nuestra serie, no hay mortalidad operatoria. Hubo un 2,7% de lesiones potencialmente graves asociadas al acto quirúrgico. Se trató de una lesión de la arteria humeral que se reparó por parte de cirujano vascular, sin inconvenientes posteriores para el paciente. Las complicaciones menores (infecciones superficiales, hematoma del lecho, deshiscencia de la herida en la toma de injertos) son más frecuentes pero no alteraron la evolución ni el pronóstico de los pacientes.

La incidencia de complicaciones puede disminuirse con un importante conocimiento de la anatomía quirúrgica del plexo braquial, así como de sus variaciones. Es fundamental conocer además las variaciones de las estructuras neurovasculares relacionadas con el mismo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Lic. Cecilia Valenzuela, Bibliotecóloga de la Sociedad de Cirugía del Uruguay. Su aporte en la búsqueda de literatura nacional sobre lesiones de plexo braquial fue invalorable.

Prof. Dra. Teresa Camarot, directora de la Cátedra de Fisiatría del Hospital de Clínicas; Prof. Dr. Juan Lacuague, exdirector de la Cátedra de Fisiatría del Hospital de Clínicas, y Prof. Dr. Saúl Wajskopf, director del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Clínicas, por el apoyo en el desarrollo de la Policlínica de Patología de Nervios Periféricos.

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