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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
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Vol. 27. Núm. 1.Enero - Febrero 2016Páginas 1-50
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.04.003
Comparación de escalas pronósticas en pacientes mayores de 65 años intervenidos de meningioma intracraneal. Nuestra experiencia entre 2002-2012 y revisión de la literatura
Comparison of intracranial meningioma outcome scales in operated patients older than 65 years old. Our experience between 2002-2012 and a literature review
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Jorge Díaza,
Autor para correspondencia
jdiazmolina1@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Janire Carballaresa, Gorka Zabaloa, Begoña Bermejob, Idoya Zazpea, Eduardo Portilloa
a Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
b Servicio de Medicina Preventiva, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
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Estadísticas
Tablas (9)
Tabla 1. Series de pacientes ancianos sometidos a cirugía de meningioma intracranial
Tabla 2. Escala Clinical Radiological Grading System (CRGS)
Tabla 3. Escala SKALE
Tabla 4. El GSS (The Ramban Geriatric Scoring System)
Tabla 5. Características de los pacientes. n=52
Tabla 6. CRGS tabla de mortalidad al año según el punto de corte. P=0,035
Tabla 7. SKALE tabla de mortalidad al año según el punto de corte. P=0,014
Tabla 8. GSS tabla de mortalidad al año según el punto de corte. (P=0,375)
Tabla 9. Índice Charlson. Tabla de mortalidad al año según el punto de corte. (P=0,488)
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Resumen
Objetivo

Los meningiomas son los tumores intracraneales más frecuentes en el anciano. Su incidencia aumenta con la edad, por ello cada vez son diagnosticados con más frecuencia al incrementar la esperanza de vida. En nuestra muestra comparamos 4 escalas pronósticas: Clinical-Radiologic Grading System, Geriatric Scoring System, SKALE (Sexo, Karnofsky, ASA, localización y edema) y la escala de Charlson para analizar qué pacientes pueden beneficiarse de una cirugía.

Material y métodos

Se realiza un análisis retrospectivo de 52 pacientes de edad mayor o igual a 65 años intervenidos en nuestro hospital desde el 2002 al 2012. Se recogen variables individuales y se aplican las 4 escalas buscando relación de ambos grupos con la mortalidad a los 3 meses y al año. Se utilizan los puntos de corte de cada una de las escalas y se determinan los valores predictivos positivo y negativo.

Resultados

De las 4 escalas, solo la Clinical-Radiologic Grading System y la SKALE presentaron resultados estadísticamente significativos al analizar la mortalidad anual con los puntos de corte. Ninguna mostró relación con la mortalidad a los 3 meses. Sexo, edema, clínica previa y localización del tumor, no presentaron una relación estadísticamente significativa con la mortalidad. En cambio edad, tamaño y Karnofsky previo se correlacionaron significativamente con el pronóstico.

Conclusión

Las escalas SKALE y Clinical-Radiologic Grading System son herramientas de fácil manejo que pueden ofrecer una visión orientativa sobre qué pacientes ancianos pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, continúa teniendo gran importancia el análisis individualizado del paciente y la experiencia del neurocirujano.

Palabras clave:
Anciano
Meningioma
Escala
Pronóstico
Cirugía y mortalidad
Abstract
Objective

Meningioma is the most common intracranial tumor in the elderly. Its incidence rate increases with age; so as life expectancy increases, meningiomas are diagnosed more frequently. A comparison is made between 4 outcome scales in this study: Clinical-Radiological Grading System, Geriatric Scoring Scale, SKALE (Sex, Karnofsky, ASA, localization and edema), and the Charlson score, to analyze which patients could benefit from surgery.

Materials and methods

A total of 52 patients of 65 years and older operated in our hospital between 2002 and 2012 were identified, and a retrospective analysis was performed. All individual variables were collected and applied the scales to see their relationship with 3 month and annual mortality. The critical values of each scale were applied and their positive and negative predictive values were calculated.

Results

From the four scales, only the Clinical-Radiological Grading System and the SKALE had a significant statistical result when annual mortality was analyzed. None of them were associated with 3 month mortality. There was no statistically significant association between mortality and sex, edema, previous clinical history, and tumor location. But there was an association with age, tumor size and previous Karnofsky.

Conclusion

The SKALE and the Clinical-Radiological Grading System are easy tools that can give an insight as regards patients who can benefit from a surgical treatment. Nevertheless, individualized patient analysis and neurosurgeon experience still have great importance.

Keywords:
Elderly
Meningioma
Scale
Outcome
Surgery and mortality
Texto Completo
Introducción

El aumento en la esperanza de vida media y el uso más frecuente de métodos diagnósticos de neuroimagen en las últimas décadas ha provocado que se diagnostiquen más meningiomas en la población anciana1.

Los meningiomas suponen aproximadamente más de un tercio de todos los tumores primarios intracraneales1 y su incidencia aumenta con la edad. De hecho, en los mayores de 70 años aparecen con una frecuencia 3,5 veces mayor que en los menores de esa edad2,3. Se puede afirmar que representan el tumor intracraneal más frecuente en el anciano4. Tradicionalmente se describe una mayor incidencia en el sexo femenino, pero estudios en Gran Bretaña y Estados Unidos han demostrado que con la edad aumenta en ambos géneros1.

Existen diferentes opciones terapéuticas para el manejo de estos tumores: la observación, la radiocirugía o la cirugía. Al mismo tiempo que aumenta la incidencia de estos tumores lo hace también la de otras patologías que pueden aumentar el riesgo de mortalidad y de morbilidad asociadas a una intervención quirúrgica. Se hace necesario realizar un buen balance entre el riesgo potencial y los beneficios de la cirugía. La decisión de tratar o no y el tipo de tratamiento pueden suscitar controversia en estos pacientes1,3–6.

Es escasa la bibliografía sobre el pronóstico de los pacientes con meningiomas en este estrato de edad. La mayoría de los estudios son retrospectivos y varían en el número de pacientes y los estratos de edad estudiados1–10. Además, presentan valores muy diferentes en los ratios de morbimortalidad que varían del 5,8 al 29% de mortalidad (tabla 1)3–5,11.

Tabla 1.

Series de pacientes ancianos sometidos a cirugía de meningioma intracranial

Autores  Año  Grupo de edad  Mortalidad quirúrgica  Mortalidad a los 3 meses  Mortalidad al año  Morbilidad 
Konglud et al.  2013  >60  54  5,6  7,4  13,7 
Schul et al.  2012  >65  164  3,7  6,7  6,7  21 
Cohen-Inbar et al.  2011  >65  120  5,8  8,3 
Grossman et al.  2011  >65  5512  4,4  17,5 
Patil et al.  2010  >70  258  12  29,8 
Boviatsis et al.  2007  >65  108  6,5  17,8 
Sacko et al.  2007  >80  74  1,4  9,4  1,4 
Riffaud et al.  2007  >80  11  9,1 
D’Andrea et al.  2005  >80  37  13,5  13,5  13,5 
Caroli et al.  2005  >70  90  6,7  7,8  15,6 
Buhl et al.  2000  >70  66  7,6  12,1  16,7  18 
Black et al.  1998  >65  57  1,8  15,8 
Lieu et al.  1998  >65  36  11,1  16,7  47,2 
Proust et al.  1997  >70  39  7,6  10,3 
Pompili et al.  1997  >65  43 
Mastronardi et al.  1995  >80  17  29  29  11,8 
Nishizaki et al.  1994  >70  78  13 
McGrail, Ojemann  1994  >70  56  3,6  11,3 
Arienta et al.  1990  >70  34  12  20  44 
Cornu et al.  1990  >65  96  16  43 

Las escalas pronósticas se crearon con la intención de seleccionar mejor al paciente que pueda beneficiarse de una cirugía. La primera de ellas fue descrita en 1990 por el grupo de Arienta et al. Introdujeron la Clinical Radiological Grading System (CRGS) en un estudio retrospectivo en pacientes entre 70 y 80 años12. Posteriormente, fue verificado por el grupo de Caroli et al., mediante un estudio prospectivo en el 20055,9.

En el 2007 el grupo de Sacko et al. desarrollaron otra escala pronóstica: la SKALE (Sexo, Karnofsky, ASA, localización y edema) y la aplicaron retrospectivamente a pacientes intervenidos de un meningioma intracraneal de entre 80 y 90 años3.

Cohen-Inbar et al. propusieron el Geriatric Scoring System (GSS) en 2010 para evaluación preoperatoria en pacientes con un meningioma con una edad mayor o igual a 65 años7,13.

En el 2011 Grossman et al. aplicaron el Charlson Comorbidity Index (CCI), tras una cirugía de meningioma intracraneal en pacientes con edad mayor o igual a 65 años5,14. Es un índice calculado a partir de varias comorbilidades que se ajusta por la edad y muy utilizado en oncología5,14.

Con la intención de seleccionar mejor al paciente de edad avanzada que pueda beneficiarse de una cirugía de resección de meningioma intracraneal comparamos en nuestra muestra las 4 escalas pronósticas (CRGS, GSS, SKALE y CCI).

Material y métodos

En este estudio analizamos retrospectivamente todos los pacientes con una edad mayor o igual a 65 años intervenidos de un meningioma intracraneal por el servicio de Neurocirugía del Complejo Hospitalario de Navarra desde 2002 hasta el 2012, un total de 52 pacientes. Los datos clínicos y radiológicos se recogieron a partir de la base de datos de la historia del Servicio Navarro de Salud. Como variables al inicio se recogieron el sexo, la edad (estratificada en 3 grupos: 65-70 años, 71-80 y >80), la escala de Karnofsky (<50, 60-80,90-100), el tamaño de la lesión (<4cm, 4-6cm, >6cm), el edema (ausente, moderado y severo valorado en secuencias T2 según la escala CRGS), la localización (crítica o no crítica según el criterio de las escalas de SKALE y CRGS), el déficit neurológico (como en CRGS), las comorbilidades (diabetes, HTA y enfermedad pulmonar valoradas según la escala de GSS) y el ASA (dividido en grupos I-II, III y IV).

Se aplicaron las siguientes escalas pronósticas en el estudio:

CRGS (tabla 2)

Esta escala incorpora 6 factores en relación con el estado preoperatorio y los rasgos radiológicos del tumor otorgando una puntuación que varía de 1 a 3.

Tabla 2.

Escala Clinical Radiological Grading System (CRGS)

  Score
 
Tamaño de la lesión (cm)  >6  4-6  <4 
Condición neurológica del paciente  Irrecuperable  Progresiva  No déficits 
Escala de Karnofsky  <50  60-80  90-100 
Localización crítica  Alta  Moderadamente  No crítica 
Edema peritumoral  Severo  Moderado  Ausente 
Enfermedades concomitantes  Descompensadas  Compensadas  Ausentes 

Déficit neurológico: recogido como irrecuperable (completo y estabilizado), progresivo/recuperable o ausencia de déficits/crisis; localización tumoral: se considera crítica si se encuentra en la base del cráneo, en áreas elocuentes o cerca de los grandes vasos, se subdivide en muy crítica, moderadamente crítica o no crítica;edema peritumoral: es severo si se asocia a desplazamiento de la línea media, si no, es moderado o ausente; enfermedad concomitante: se agrupan como descompensada, compensada (controlada con medicación) o ausente.

SKALE (tabla 3)

Se basa en la influencia de 5 factores preoperatorios ya mencionados y a los pacientes se les puntúa de 0 a 16.

Tabla 3.

Escala SKALE

  Score
 
Sexo  Hombre  Mujer 
Escala Karnofsky  ≤50  60-70  80 
ASA  IV  III  I o II 
Localización  Crítica  No crítica 
Edema  Severo  Moderado  No edema 

Sexo: el sexo femenino es un factor pronóstico positivo; ASA (Escala de la Sociedad Americana de Anestesiología): lo subdivide como I-II, que es un paciente que es sano o presenta una enfermedad sistémica leve, III, que refleja una enfermedad sistémica severa, y IV, que presenta un estado preoperatorio que amenaza la vida; localización del tumor: se considera crítica si se encuentra en la base del cráneo, en áreas elocuentes o cerca de los grandes vasos; edema peritumoral: con base en secuencias T2 preoperatorias, el edema es severo cuando el ratio del radio máximo de edema (cm) entre el diámetro máximo del tumor (cm) es mayor de uno.

GSS (tabla 4)

Esta escala utiliza los mismos parámetros que la CRGS, con una diferencia respecto a las enfermedades concomitantes. Esta las subdivide en diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar evaluándolas como factores diferentes y puntuando en función de si están compensadas, descompensadas o ausentes.

Tabla 4.

El GSS (The Ramban Geriatric Scoring System)

  Score
Parámetro de admisión  1 punto  2 puntos  3 puntos 
Tamaño (cm)  >5  3-5  <3 
Déficit neurológico  Progresivo  Estable severo  Ausente, menor 
Escala de Karnofsky  <50  60-80  90-100 
Localización tumoral  Hoz, parasagital, foramen magno  Tentorio, fosa posterior, foramen yugular  Convexidad, intraventricular, ala esfenoidal, tubérculo selar, seno cavernoso, nervio óptico 
Edema peritumoral  Severo  Leve  Ausente 
Diabetes mellitus  No controlada  Médicamente controlada  Ausente 
Hipertensión arterial  No controlada  Médicamente controlada  Ausente 
Enfermedad pulmonar  Severa  Leve  Ausente 
CCI

Otorga un valor entre 0 y 15 calculado a raíz de una serie de comorbilidades determinadas. El índice se calcula ajustado a la edad mediante una aplicación electrónica15.

Como variables resultado se tomaron la supervivencia a los 3 meses y al año.

Aplicamos las 4 escalas pronósticas con los puntos de corte de cada una y las variables preoperatorias para buscar la correlación con la mortalidad a los 3 meses y al año.

Análisis estadístico

Se tomaron como referencia los puntos de corte descritos en la literatura para cada escala y se dividieron los pacientes en 2 grupos con cada una en función de su puntuación respecto de ese corte.

Escala CRGS: se formaron 2 grupos, uno con valores menores o iguales a 10 y otro mayores a esa cifra.

Escala SKALE: tomando el 8 como punto de corte se formaron un grupo con valor menor o igual a 8 y otro con valores mayores.

Escala GSS: dividió los grupos en función de si su valor era menor a 16 o mayor al mismo.

Escala de Charlson: representa un caso especial porque no tiene un punto de corte determinado. En su caso, se realizó la comparación de medias con la mortalidad con el test de la U de Mann Whitney buscando la correlación con la mortalidad, sin mostrar diferencias estadísticamente significativas (p=0,312). Al no existir, se tomó aleatoriamente la media global de todos los pacientes como punto de corte para el análisis de mortalidad y se formó un grupo con valores menores o iguales a 4 y mayores a esa cifra.

Se buscó la correlación de cada grupo dentro de su escala con la mortalidad a los 3 meses y al año y se calcularon los respectivos valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) de cada una para cada período. En este estudio, el VPP marca la probabilidad de morir si el valor en el test es bajo. En cambio, el VPN indica la probabilidad de no morir cuando el resultado es alto. Son los valores más útiles de un test.

Además se buscó la correlación de los factores individuales médicos y quirúrgicos con la mortalidad en los mismos períodos antes mencionados.

Los datos se analizaron mediante el programa SPSS en su versión 20.0 El estudio de asociación entre variables cualitativas se ha hecho mediante la prueba de la Ji cuadrado, utilizando el test exacto de Fisher en caso de que uno de los valores esperados fuese menor de 5. La comparación de medias de muestras independientes se ha realizado mediante las pruebas de t de student o U de Mann Witney, según las variables siguieran o no una distribución normal.

Resultados (tabla 5)Mortalidad

A los 3 meses hubo una mortalidad de 10 individuos (19,2%) y al año de 13 individuos (25% de pacientes). Un paciente falleció en el quirófano (7,6%) y 2 (15,38%) por shock séptico, uno de ellos asociado a una tromboembolia pulmonar, en el período postoperatorio inmediato. Durante los 3 primeros meses fallecieron otros 7 (53,8%) debido a infecciones respiratorias y del tracto urinario y otro por edema agudo de pulmón. El resto de pacientes que murieron entre los 3 meses y el año de la intervención (3 individuos) presentaban un deterioro neurológico previo y una puntuación baja en la escala de Karnofsky y fallecieron por causas sin relación con la intervención.

Tabla 5.

Características de los pacientes. n=52

 
Escala Karnofsky
<50  5,8 
60-80  37  71,2 
90-100  12  23,1 
Edad
65-70  16  30,8 
71-80  30  57,7 
>80  11,5 
Sexo
Hombre  20  38,5 
Mujer  32  61,5 
Tamaño
<4  16  30,8 
4-6  33  63,5 
>6  5,8 
Edema
Ausente  10  19,2 
Moderado  26  50 
Severo  16  30,8 
Localización crítica  36  69,2 
Deficit neurológico
Ausente-leve  12  23,1 
Progresivo  29  55,8 
Estable-severo  11  21,2 
ASA
I-II  24  46,2 
III  27  51,9 
IV  1,9 

Se observaron complicaciones posquirúrgicas en 4 pacientes incluyendo un infarto temporoparietoccipital izquierdo y 3 hematomas en el lecho quirúrgico que requirieron cirugía descompresiva.

En cuanto al resultado de las diferentes escalas y su correlación con la mortalidad:

Escala CRGS y mortalidad (tabla 6)

Al cabo de 3 meses fallecieron 2 (28,6%) de los de la puntuación menor y 8 (17,8%) de los de la puntuación mayor. Realizando el análisis estadístico se obtuvo una diferencia no significativa (p= 0,406) en la mortalidad entre ambos grupos.

Tabla 6.

CRGS tabla de mortalidad al año según el punto de corte. P=0,035

  Mortalidad al año 
  Sí  No  Total 
10  4 (57,1%)  3 (42,9%)  7 (13,5%) 
>10  9 (20%)  36 (80%)  45 (86,5%) 
Total  13 (25%)  39 (75%)  52 (100%) 

Dentro de los que presentaban un valor menor o igual a 10 el 57,1% fallecen (VPP). En cambio, de los que presentaban una puntuación mayor de 10 el 80% no mueren (VPN).

En el análisis de la mortalidad anual los resultados sí fueron significativos (p=0,035) (ver tabla).

Escala SKALE y mortalidad (tabla 7)

Dentro de los que fallecieron a los 3 meses fueron 6 (28,6%) los del grupo de menor puntuación y 4 (12,9%) los del de mayor puntuación. Se observó que el 60% de los que fallecieron a los 3 meses presentaban una puntuación menor o igual a 8, mientras que el resto, 40%, presentaron una puntuación mayor a 8.

Tabla 7.

SKALE tabla de mortalidad al año según el punto de corte. P=0,014

  Mortalidad al año 
  Sí (%)  No (%)  Total (%) 
≤8  9 (42,9)  12 (57,1)  21 (40,3) 
>8  4 (12,4)  27 (87,6)  31 (59,6) 
Total  13 (25)  39 (75)  52 (100) 

Dentro de los que presentaban una baja puntuación el 42,9% fallecen (VPP). Dentro del grupo de mayor putuación el 87,6% de los pacientes no murieron (VPN).

En el análisis de la mortalidad anual el resultado sí fue significativo (p=0,014) (ver tabla).

Escala GSS y mortalidad (tabla 8)

El análisis de la mortalidad no mostró una relación estadísticamente significativa entre la puntuación en la escala GSS y la mortalidad ni a los 3 meses (p=0,364) ni anual (p=0,375) (ver tabla).

Tabla 8.

GSS tabla de mortalidad al año según el punto de corte. (P=0,375)

  Mortalidad al año 
  Sí (%)  No (%)  Total (%) 
<16  3 (37,5)  5 (62,5)  8 (15,3) 
16  10 (22,7)  34 (77,3)  44 (84,6) 
Total  13 (25)  39 (75)  52 (100) 

El VPP fue de 37,5% y el VPN fue de 77,3%.

Índice de comorbilidad de Charlson, estado preoperatorio ajustado por la edad (tabla 9)

El análisis de la mortalidad no presentó relación estadísticamente positiva ni a los 3 meses (p=0,482) ni al año (p=0,488) (ver tabla).

Tabla 9.

Índice Charlson. Tabla de mortalidad al año según el punto de corte. (P=0,488)

  Mortalidad al año 
  Sí (%)  No (%)  Total (%) 
≤4  8 (22,2)  28 (77,8)  36 (69,2) 
>4  5 (31,2)  11 (68,8)  16 (30,7) 
Total  13 (25)  39 (75)  52 (100) 

El VPP fue de 22,2% y el VPN fue de 68,8%.

Análisis de los factores de riesgo

Observamos que existen varios factores que contribuyen al pronóstico quirúrgico (tabla 5):

Edad

Esta variable fue dividida en 3 grupos (65-70, 71-80 y >80). Los pacientes con edad entre 65 y 70 años presentaron una mortalidad del 25%, entre 71 y 80 años del 16,7% y en los mayores de 80 años fue del 66,7%. La mortalidad anual fue significativamente mayor (p=0,036) en este último grupo de edad.

Tamaño de la lesión

La mortalidad a los 3 meses fue significativamente mayor cuanto mayor es el diámetro del tumor (p=0,046). Ocurre de la misma manera en el análisis anual (p=0,006) de manera que con un diámetro menor de 4cm la mortalidad es del 12,5, del 24,2% cuando se encuentra entre 4-6cm y del 100% cuando es mayor de 6cm.

Escala de Karnofsky

No obtuvimos resultado estadísticamente significativo ni a los 3 meses ni al año (p=0,055). Dentro de los que presentaban un valor menor a 50 la mortalidad al año fue del 100%, entre 60 y 80 fue del 24,3% y los de mayor valor en la escala (90 y 100) presentaron una mortalidad del 8,3%. Sin embargo, se observa una tendencia lineal que indica que a mayor puntuación preoperatoria en la escala el resultado quirúrgico es mejor.

El sexo, el edema peritumoral, la localización de la lesión, el déficit neurológico, el ASA y las comorbilidades (HTA, diabetes y enfermedad pulmonar) estudiados de forma separada no resultaron estadísticamente significativos.

Discusión

Los meningiomas son una patología cuya incidencia está en aumento por el envejecimiento general de la población1,4,7,10,16. Al ser más frecuentes en el estamento de edad avanzada se convierten en un reto médico1,4. A diferencia de las metástasis o los gliomas los meningiomas normalmente son lesiones con buen pronóstico a largo plazo1. Por eso, resulta esencial elegir bien al paciente que puede beneficiarse de una intervención quirúrgica.

Existen varios estudios sobre este tema pero la mayoría son restrospectivos y con gran discrepancia entre sus resultados2–5,9,13. La mortalidad varía desde un 5,8 a un 29% y la morbilidad desde un 9,45 hasta un 57,8% (tabla 1)3–5.

Además, existe gran heterogeneidad en el diseño de los estudios y la selección de pacientes por lo que la comparación directa entre ellos no puede hacerse.

Varios factores pronósticos han resultado significativos en los estudios existentes en la literatura. La edad ha sido nombrada previamente como un predictor individual de mortalidad y de mal pronóstico en algunos de ellos2,14. De hecho, se ha indicado que cuanto mayor es la edad peor es el pronóstico2,14. En nuestro estudio, al estratificar por grupos de edad empeora notablemente el pronóstico en los mayores de 80 años. Sin embargo, también existen otros como el de Sacko et al.3 o el de Arienta et al.12, en los que no es así. Es posible que esto se deba a que nuestro trabajo utiliza una población de edad mayor o igual a 65 años y en otros se estudiaron estratos poblacionales diferentes, normalmente con pacientes más longevos. Pese a ello, Bateman et al. ya indican en su estudio que pese a la ausencia de datos sobre la lesión y el estado neurológico del paciente, la edad se confirma como factor predictor individual de la mortalidad. Del mismo modo, Grossman et al. indican que pese a que la escala de Charlson es mejor predictor de la mortalidad y las complicaciones que la edad, esta última es un factor individual a tener en cuenta. En cualquier caso, la literatura ha demostrado que los pacientes de edad avanzada pueden ser intervenidos asumiendo unos riesgos razonables1,9,10,12,13,16.

Por otro lado también los rasgos radiológicos se relacionan con el pronóstico4. A mayor tamaño de la lesión existe una menor supervivencia1,3. Esto ocurre también en otros estudios como el de Sacko et al. o el de Arienta et al. pero no en todos los estudios publicados13,14. De la misma manera, en algunos estudios el edema peritumoral y la localización crítica se consideraron factores pronósticos al contrario que en nuestro caso3,4.

Escalas pronósticas

Se han intentado crear escalas a las que otorgar un valor pronóstico que faciliten la decisión del tipo de tratamiento. En todos los estudios se ha asociado una mejor puntuación con una menor mortalidad salvo en el que aplica la escala de Charlson, en la que a mayor puntuación se asocia una mayor mortalidad y mayor incidencia de complicaciones.

Sin embargo, existen pocos estudios que comparen entre sí estas escalas. El estudio de Schul et al.4 compara las escalas CRGS y la SKALE en un grupo de pacientes de edad mayor o igual a 65 años y observa que ambas se correlacionan con la mortalidad anual, pero que no todos sus factores individuales son estadísticamente significativos. Las dos escalas tienen en común una combinación de factores médicos y neurológicos con rasgos específicos tumorales como la localización y el edema. Como específicos, la escala CRGS tiene entre sus factores el tamaño de la lesión y la escala SKALE, el sexo. Al evaluar los factores individualmente mediante análisis univariante y multivariante consideran que las escalas se pueden simplificar sin perder precisión. El ASA y el estado médico prequirúrgico no son inferiores al compararlas con ambas escalas para predecir la mortalidad y ya se indica que es probable que estos dos factores no sean individuales entre sí. Es lógico pensar que a mayor tamaño de la lesión se observa un mayor edema que puede condicionar un estado neurológico y general peor. En nuestro artículo ni las enfermedades concomitantes ni el ASA han resultado significativas para predecir la mortalidad, es decir el estado médico preoperatorio no ha sido un elemento significativo como predictor de la mortalidad. Sin embargo, la mortalidad anual es menor según aumenta la puntuación en la escala de Karnosfky, y aunque no es un resultado estadísticamente significativo (p=0,055), presenta una tendencia lineal que lo apoya y esta escala se podría considerar como un método de medición del estado preoperatorio. Otros estudios apoyan esta hipótesis. En el de Grossman et al. la escala de Charlson es una forma de medir el estado clínico preoperatorio y es un factor estadísticamente significativo para predecir la mortalidad. De igual modo, en el de Sacko et al. todos los elementos de la escala SKALE entre los que se encuentra el ASA y el KPS también lo son. En el estudio de Cohen-Inbar et al., el índice de Barthel y la escala de Karnofsky se relacionan con la mortalidad de manera que cuanto mayor era su valor en el momento de la intervención mejor es el pronóstico.

En otro estudio5 se realiza una comparación de todas las escalas en una población de pacientes en la novena década de la vida que son intervenidos quirúrgicamente. Realizan un seguimiento a lo largo de un año descubriendo que la mortalidad al finalizar ese período se asocia solo con la SKALE. Al igual que en el estudio original de Sacko et al.3, los pacientes que presentan una puntuación menor o igual a 8 se asocian con una mayor mortalidad al cabo de un mes y de un año de seguimiento. Por lo tanto, concluyen que esta escala puede ser de ayuda en la selección de los pacientes candidatos a cirugía. Sin embargo, el resto de escalas no resultaron significativas.

En nuestro estudio, ni la escala de Charlson ni la escala GSS resultaron estadísticamente significativas. Pero las escalas CRGS y SKALE sí lo fueron para predecir la mortalidad al cabo de un año utilizando el punto de corte indicado en la literatura.

En el estudio de Arienta et al., de 199012 aplicaron la escala CRGS y observaron que el 100% de los pacientes con una puntuación menor a 9 fallecían a los 3 meses y aquellos con más de 12 sobrevivían. Más tarde, en 2005, Caroli et al.9 hicieron un estudio prospectivo en pacientes de 70 años o más aplicando esta escala y observaron una mayor probabilidad de superviviencia a los 3 meses (p= 0,02) y al año (p=0,06) cuanto mayor era la puntuación. Sugirieron evitar una cirugía si el valor era menor a 10.

En nuestro estudio, de los pacientes que presentaban una puntuación mayor a 10 en la escala CRGS y estaban incluidos en el grupo de menor mortalidad solo el 20% fallecieron (9 pacientes). Indica que un 80% de los que pensábamos que no iban a morir, no lo hicieron. Se podría decir que la mayoría de los que la escala indica que van a sobrevivir a una cirugía realmente lo hacen.

En los estudios anteriores con la escala SKALE3–5 se recomendaba intervenir a los pacientes con una puntuación mayor a 8. En nuestro caso, el 87,6% de los pacientes con puntuación alta no fallecieron lo que la hace más precisa que la escala CRGS, 80%, para predecir la supervivencia tras la cirugía. Llama la atención que los pacientes que presentaron buena puntuación y murieron fueron los que lo hicieron los primeros 3 meses, el resto sobrevivieron.

Revisando la literatura hemos encontrado un metaanálisis sobre los estudios que analizan la mortalidad en los pacientes con meningiomas de este grupo poblacional1. En todos los estudios del artículo que buscan factores de riesgo individuales de mortalidad se observa que el estado médico prequirúrgico aparece siempre, bien sea medido con la escala de Karnofsky, el índice de Barthel, el ASA o la escala de Charlson. Sin embargo, ya indica que existen trabajos que han observado un aumento en el ratio de complicaciones en pacientes con meningiomas de la base del cráneo y enfatizan la importancia de la localización tumoral17,18. El grupo de Poon et al. concluye que la decisión para el tratamiento quirúrgico debe ser tomada sobre una base individual teniendo en cuenta el estado clínico preoperatorio, las comorbilidades y la localización tumoral.

En nuestro estudio las escalas CRGS y SKALE han demostrado que pueden ser de utilidad para decidir qué pacientes se pueden beneficiar de una intervención. Sus altos VPN del 80% en la escala CRGS y del 87,1% en la escala SKALE indican que la mayor parte de las veces que la puntuación sea alta el pronóstico tras la cirugía será favorable.

Evidentemente, reducir la decisión de intervenir a un determinado paciente a un valor en una escala sería una visión muy simplista del reto al que nos enfrentamos1.

Conclusión

A la vista de los resultados de nuestro estudio y la revisión de la bibliografía, consideramos que tanto la CRGS como la SKALE son instrumentos válidos que pueden orientar la decisión terapéutica en pacientes ancianos. Dados los altos valores predictivos negativos de ambas escalas (CRGS y SKALE), cualquier puntuación obtenida superior al punto de corte predice un bajo riesgo quirúrgico, lo que apoyaría la decisión de una cirugía en estos pacientes. En cambio, cualquier puntuación menor al punto de corte predice una alta mortalidad (VPP), por lo que es necesario individualizar la decisión terapéutica en función de otras variables como la experiencia del cirujano, opinión del paciente, posibilidad de otras opciones de tratamiento…

Nosotros recomendamos el uso de la SKALE sobre la CRGS porque su VPN es mayor y nos parece de más fácil aplicación en la práctica asistencial.

A día de hoy son necesarios estudios prospectivos multicéntricos para validar estas escalas o modificarlas de manera que sean más certeras en su estimación pronóstica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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