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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
Comentario editorial
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.02.002
Comentario al trabajo «Recomendaciones sobre el uso de ácido 5-aminolevulínico en la cirugía de los gliomas malignos. Documento de consenso», de Gil-Salú et al.
Comment on the study «Recommendations on the use of 5-amino-levulinic acid in surgery of malignant gliomas. Consensus document», by Gil-Salú et al.
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Marta Brel
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
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Neurocirugia 2013;24:163-910.1016/j.neucir.2013.01.004
José Luis Gil-Salú, Miguel Ángel Arraez, Juan Antonio Barcia, José Piquer, Ángel Rodríguez de Lope, Gloria Villalba Martínez
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Dado que el objetivo de la cirugía de los gliomas debe ser la máxima resección segura, todas las técnicas de aplicación intraoperatoria para guiar al neurocirujano durante la misma resultan de gran utilidad. La cirugía guiada por fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) es un ejemplo de ello.

Tanto el ácido aminolevulínico como la protoporfirina IX (PpIX) son moléculas presentes en el organismo humano, cuyo metabolismo es especialmente activo en los tejidos epiteliales y glandulares. Es por ello que los gliomas, tumores neuroectodérmicos, metabolizan el profármaco 5-ALA, generándose en ellos mucha fluorescencia. Por el contrario, la acumulación de PpIX en el cerebro sano es muy escasa, y la fluorescencia es prácticamente indetectable en el córtex sano, y muy limitada en el plexo coroide, el epéndimo, la piamadre o algunas zonas de sustancia blanca1. La zona de máxima fluorescencia corresponde a la zona del tumor captante de gadolinio en la RM y a las zonas de máximo depósito de radiotrazador en el PET2.

Sin embargo, los verdaderos motivos por los que los gliomas acumulan PpIX son todavía hoy motivo de estudio, ya que parece depender no solo de ciertas características de las células tumorales sino también de otros aspectos relacionados con el medio extracelular3. Este desconocimiento explica algunas de las limitaciones que la técnica presenta en la actualidad.

La barrera hematoencefálica intacta resulta bastante impermeable para el ALA. Por ello, a pesar de que su paso al cerebro se produce por difusión pasiva y trasporte activo saturable, al menos en términos teóricos, un aumento de la concentración sanguínea de ALA no debería incrementar su concentración en el cerebro4. En los gliomas de alto grado podría existir por el contrario un mayor paso de ALA desde la sangre debido simplemente a la alteración de barrera propia de estos tumores5, observándose emisión de fluorescencia en la zona de edema peritumoral. Por ello, tal como los autores exponen y al objeto de disminuir el número de falsos positivos, se aconseja la administración preoperatoria de corticoides. Es importante tener en cuenta que el valor predictivo positivo de la técnica se calcula en un 85% y el valor predictivo negativo en un 71%2. Ahora bien, no solo los corticoides pueden influir en la fluorescencia emitida por un tumor, sino que otros fármacos del tipo de los antiangiogénicos (bevacizumab) o los que reducen per se la síntesis de PpIX, como la fenitoína, pueden alterar la distribución de la fluorescencia, y ello debe ser también tenido en cuenta durante la intervención.

Otros aspectos no aclarados hasta la fecha y que continúan siendo objeto de estudio son cómo afectan a la fluorescencia la radioterapia y la quimioterapia recibidas por los pacientes en caso de reintervenciones. Existe cierta evidencia de que las recurrencias después de estos tratamientos podrían no emitir fluorescencia intensa y por ello resultar menos fiable.

Por otro lado, la utilidad clínica de la técnica en gliomas malignos no captantes de contraste, linfomas cerebrales, hemangioblastomas quísticos o metástasis es todavía poco conocida4,5.

Por último, se trata de una técnica no útil hasta el momento en el tratamiento quirúrgico de los gliomas de bajo grado. Es precisamente en estos en los que, por sus características macroscópicas, la identificación de los límites tumorales durante la resección resulta en ocasiones más compleja. Desafortunadamente no se ha demostrado hasta el momento que el uso de 5-ALA resulte útil en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, y ello es a día de hoy objeto de investigación. Algunos autores especulan con la posibilidad de que en los gliomas de bajo grado se produzca en realidad una emisión de fluorescencia 2-3 veces superior al cerebro normal pero que esta no resulte visible al ojo humano con la tecnología disponible hoy en día6. Para solucionarlo proponen un aumento de la dosis de 5-ALA administrado al paciente, o la implementación de técnicas de espectroscopia intraoperatoria que aumentarían la sensibilidad en la detección de fluorescencia permitiendo incluso un análisis cuantitativo de la misma y aumentando por ello la precisión de la técnica7,8.

La cirugía de los gliomas guiada por fluorescencia tras administración de 5-ALA es por lo tanto un asistente quirúrgico de gran utilidad para el neurocirujano, aunque todavía con algunos aspectos poco aclarados y con ciertas limitaciones que hace que trabajos como este sean de gran importancia como apoyo y orientación de los centros que se inician en su utilización.

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