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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
Comentario editorial
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.02.003
Comentario al trabajo «Fístulas durales arteriovenosas intracraneales. Experiencia con 81 casos y revisión de la literatura», de Paredes et al.
Comment on the study «Intracranial dural arteriovenous fistulae. Experience after 81 cases and literature review», by Paredes et al.
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Ana Rodríguez-Hernández
Department of Neurological Surgery, University of California, San Francisco, Estados Unidos
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Neurocirugia 2013;24:141-5110.1016/j.neucir.2013.02.006
Igor Paredes, Rafael Martinez-Perez, Pablo M. Munarriz, Ana María Castaño-Leon, Jorge Campollo, Jose F. Alén, Ramiro D. Lobato, Alfonso Lagares
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Los autores presentan una interesante recopilación de 81casos de fístulas durales arteriovenosas (FDAV) intracraneales tratadas desde 1975 en el hospital 12 de Octubre (Madrid, España). El trabajo estudia detalladamente las características clínicas y radiológicas de la serie y el pronóstico en función de las mismas. Se destaca la validez de las clasificaciones de Borden y Cognard, aportando además un nuevo dato interesante: la poca o casi nula variabilidad interobservador en su aplicación. Se revisan también todas las opciones de tratamiento, los detalles de cada una de ellas y sus resultados angiográficos.

Paredes et al. dividen esta serie en fístulas durales de seno cavernoso (SC) (38casos, 47%) y fístulas durales intracraneales con localización distinta al SC (43casos, 53%). Las claras diferencias en incidencia, presentación clínica y manejo terapéutico entre ambos grupos justifican esta clasificación. Con respecto al primer grupo (SC), es importante puntualizar que los autores excluyen de la serie las fístulas de SC directas o de alto flujo que habitualmente se producen en el contexto de un traumatismo craneal grave o tras la rotura de un aneurisma del segmento intracavernoso de la arteria carótida interna (ACI). Este tipo de fístulas directas carótido-cavernosas (o tipo A de la clasificación de Barrow)1 producen síntomas relacionados con la ingurgitación venosa de la órbita y requieren tratamiento para evitar la pérdida visual. Sin embargo, las fístulas carótido-cavernosas recogidas por los autores son todas fístulas indirectas, de bajo flujo o tipos B, C y D de la clasificación de Barrow. Estas fístulas tienen una historia natural benigna e incluso pueden resolverse de forma espontánea, lo cual permite un manejo terapéutico menos agresivo.

Las fístulas intracraneales pertenecientes al segundo grupo establecido por los autores (fístulas intracraneales no relacionadas con el seno cavernoso [NSC]) se pueden clasificar de acuerdo a su localización anatómica en supratentoriales, tentoriales e infratentoriales. Las supratentoriales incluyen las FDAV relacionadas con el seno longitudinal superior, el seno esfenoparietal y las FDAV etmoidales. Las tentoriales incluyen FDAV galénicas, del seno recto, torculares, del seno tentorial, del seno petroso superior y FDAV incisurales. Las infratentoriales incluyen las FDAV de los senos transverso y sigmoide, del seno marginal y del seno petroso inferior. De entre estas localizaciones NSC, y en concordancia con lo descrito por previos autores, las fístulas de seno transverso-sigmoide son las más frecuentes en la serie recogida (21%, 17 casos). Los datos aportados por Paredes et al. reflejan además que esta localización se asocia con una incidencia de drenaje venoso cortical y presentación hemorrágica entre 2 y 3veces menor que la de las FDAV tentoriales, las de seno longitudinal superior o las FDAV etmoidales.

Como señalan los autores, la diversidad clínica y la variabilidad en la historia natural de las FDAV exigen un algoritmo de manejo individualizado para cada paciente. El tratamiento se debe planificar en función de las características anatómicas de la FDAV, los síntomas del paciente y el potencial riesgo de hemorragia. La angiografía es el gold standard que proporciona la información necesaria para clasificar las fístulas en alto y bajo riesgo (tablas 1, 2 y 3). Las FDAV con drenaje venoso cortical y las localizadas en la fosa posterior2 tienen mayor riesgo de sangrado y se deben tratar de forma agresiva. Sin embargo, como bien puntualizan los autores, aunque la preocupación por el riesgo hemorrágico es generalmente el motor del tratamiento, muchos de estos pacientes presentan también alteraciones hemodinámicas que provocan un deterioro neurológico progresivo. En previos estudios, Lagares et al.3 ya demostraron las alteraciones en la TC de perfusión de los pacientes con FDAV y la respuesta de las mismas al tratamiento. La TC de perfusión podría ser, por tanto, una forma sencilla y rápida de diagnosticar una posible hipertensión y/o isquemia venosa cerebral en estos pacientes, ofreciendo así un método más para ayudar a individualizar la estrategia terapéutica más allá de la simple evaluación del riesgo hemorrágico.

Una vez establecida la necesidad de tratamiento, las variabilidades anatómicas pueden inclinar la balanza hacia la preferencia por el manejo microquirúrgico, endovascular o mixto. La tabla 4 que aportan los autores refleja estas preferencias. Las fístulas del seno transverso/sigmoideo son generalmente accesibles al tratamiento endovascular, que, además, suele tener una alta tasa de curación en estos casos (casi un 60% se trataron exclusivamente de forma endovascular, frente al 12% que requirió tratamiento quirúrgico). En cambio, en el resto de fístulas intracraneales NSC, el acceso endovascular al drenaje venoso o a las aferencias arteriales (a menudo múltiples, tortuosas, de pequeño calibre y con origen en la ACI) es en general complejo y ofrece pobres resultados definitivos. En estos casos, la terapia endovascular suele tener un papel adyuvante a la cirugía (en las fístulas tentoriales revisadas, por ejemplo, casi el 50% de los pacientes recibieron tratamiento mixto). En otras localizaciones, como es el caso de las FDAV etmoidales, el tratamiento de elección es clásicamente quirúrgico4. Dadas las peculiaridades anatómicas de esta localización (la fístula drena directamente a las venas corticales del polo frontal), el tratamiento quirúrgico es relativamente sencillo y completamente resolutivo. Así, en todos los casos en que los autores pudieron realizar una oclusión quirúrgica del pie de vena, la tasa de curación fue del 100% y no se produjo ninguna complicación relacionada con la cirugía.

Las FDAV son lesiones cerebrovasculares relativamente poco frecuentes, con un amplio espectro clínico, una historia natural variable y diversas opciones terapéuticas disponibles. Por todo lo anterior, el gran número de casos analizado por el grupo del 12 de Octubre, sus excelentes resultados y la minuciosa revisión de la literatura con que los autores complementan el trabajo, hacen de este artículo un interesante material de estudio y actualización sobre esta fascinante patología.

Bibliografía
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D.L. Barrow,R.H. Spector,I.F. Braun,J.A. Landman,S.C. Tindall,G.T. Tindall
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V. Singh,W.S. Smith,M.T. Lawton,V.V. Halbach,W.L. Young
Risk factors for hemorrhagic presentation in patients with dural arteriovenous fistulae
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M.T. Lawton,J. Chun,C.B. Wilson,V.V. Halbach
Ethmoidal dural arteriovenous fistulae: An assessment of surgical and endovascular management
Neurosurgery, 45 (1999), pp. 805-810
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Neurocirugía

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