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Vol. 24. Núm. 1.Enero - Febrero 2013Páginas 1-50
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Vol. 24. Núm. 1.Enero - Febrero 2013Páginas 1-50
Comentario editorial
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.09.008
Comentario al trabajo «Fijación lumbar posterior empleando el sistema de imagen quirúrgica O-arm: experiencia inicial», de Castro-Castro et al.
Comment on the study “Posterior lumbar fusion using the O-arm surgical imaging system: Initial experience”, by Castro-Castro et al.
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Rubén Martín-Laez, José Ángel Martínez-Agüeros, David Suárez-Fernández, Fernando Montiaga-Nuñez
Servicio de Neurocirugía-Unidad de Raquis Quirúrgico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
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Neurocirugia 2013;24:1-810.1016/j.neucir.2012.09.006
Julián Castro Castro, Jon Rodino Padín, Alfonso Pinzón Millán, Jesús Patricio Agulleiro Díaz, Juan Manuel Villa Fernández, Ana Pastor Zapata
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La introducción en el armamentario quirúrgico de los sistemas de navegación integrados con tomografía computarizada mediante haz cónico ha supuesto un gran avance para la cirugía espinal. Sus ventajas son obvias, tal como se objetiva en el presente trabajo, ya que permite un control prácticamente constante y en tiempo real no solo del posicionamiento de los implantes, sino también del corredor anatómico utilizado durante el abordaje. Recientes estudios han demostrado que este tipo de sistemas no solamente ofrecen una precisión intraoperatoria superior al 99% a la hora de colocar los implantes1, sino que representan también la forma más eficiente para confirmar su posición2. Además, disminuye de forma importante la exposición del equipo quirúrgico y del paciente a las radiaciones ionizantes emitidas por los equipos de fluoroscopia intraoperatoria convencionales; se requerirían más de 100.000 procedimientos quirúrgicos empleando este sistema para sobrepasar los límites de exposición profesional3.

Sin embargo, en 2 encuestas multicéntricas recientes, la primera de ellas realizada entre miembros de la Spine Arthroplasty Society (SAS) y la Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS)4, y la segunda entre integrantes de la sección de raquis de la Association for Osteosynthesis (AOSpine)5, la adopción de esta modalidad de imagen intraoperatoria por los cirujanos espinales es menor de la que cabría esperar. En 2008, en torno al 36% de los cirujanos encuestados tenían cierta experiencia con sistemas de navegación intraoperatoria, pero únicamente el 5% la utilizaba en una gran parte o la totalidad de sus cirugías4. Los datos actuales no son mucho más alentadores, ya que la navegación se encontraba disponible en el 38% de los centros y solamente el 9% de los cirujanos la utilizaba de forma rutinaria5. Ambos estudios se superponen al advertir las causas para no emplear habitualmente la navegación. Entre aquellos que no disponen de este tipo de sistema de imagen intraoperatoria, la causa fundamental para no iniciarse en su utilización es el alto coste de la tecnología; para los que cuentan con navegación, el origen de no usarla rutinariamente es el significativo aumento del tiempo operatorio4,5.

El trabajo actual pone de manifiesto que este incremento en la duración de la cirugía es transitorio y se debe fundamentalmente a la curva de aprendizaje que todo cirujano debe necesariamente sufrir cuando adopta cualquier técnica novedosa. En el caso del sistema de navegación e imagen intraoperatoria que nos ocupa, el tiempo operatorio se multiplica durante los primeros procedimientos, para luego descender de forma paulatina hasta estabilizarse al cabo de 30-35 casos. Durante este periodo inicial es mucho más que probable que el cirujano espinal avezado perciba la navegación como un estorbo, ya que le causará incomodidades en los casos simples y será incapaz de exprimir sus posibilidades en los casos complejos, que son precisamente en los que esta tecnología se muestra más eficiente. La única forma de romper este círculo vicioso es la perseverancia: emplear la navegación de forma rutinaria, incluso en aquellos casos que consideremos más sencillos y en los que la navegación pueda representar inicialmente una rémora más que una ayuda (p.ej., fusión posterolateral a un nivel), con el fin de sobrepasar la curva de aprendizaje de forma precoz. En esta curva de aprendizaje se incluye la determinación de la posición óptima del O-arm® para cada tipo de procedimiento en función de las dimensiones del quirófano y de la distribución de los elementos adicionales que serán utilizados durante la cirugía (p.ej., microscopio, torre de endoscopia, aspirador ultrasónico, etc.). En este sentido no existen reglas rígidas, y una de las labores iniciales que el equipo quirúrgico debe acometer antes de comenzar a utilizar este sistema es evaluar las diferentes opciones de colocación posibles y escoger la que resulte más cómoda, ya que la posición óptima para un quirófano de 5×5 m puede no ser la misma que para otro de 8×3 m. Nosotros, al contrario que los autores, en las cirugías que requieren un abordaje posterior al raquis torácico y/o lumbar solemos colocar la mesa quirúrgica girada unos 10° hacia la izquierda e introducirlo por dicho lado, dejándolo cerrado e integrando su superficie caudal en el campo quirúrgico mediante la sábana estéril transparente que la casa comercial provee a tal efecto (O-arm® sterile bar drape; Medtronic Navigation Inc, Louisville, CO, EE.UU.).

Como conclusión, debemos destacar la valiosa información que aporta este excelente trabajo, ya que tipifica, por primera vez en la literatura, la curva de aprendizaje de este sistema. Esperemos que, de alguna forma, pueda contribuir a evitar la infrautilización de esta tecnología, al desenmascarar el principal origen del incremento en el tiempo quirúrgico que lastra los primeros casos.

Bibliografía
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Härtl R, Lam KS, Wang J, Korge A, Kandziora F, Audigé L.Worldwide survey on the use of navigation in spine surgery. World Neurosurg. 2012 Mar 30. pii: S1878-8750(12)00414-7. doi: 10.1016/j.
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