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Vol. 27. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016Páginas 207-262
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Vol. 27. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016Páginas 207-262
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.neucir.2016.02.003
Cirugía endoscópica endonasal en patología selar. Análisis de nuestros primeros 200 pacientes. Qué hemos aprendido
Endoscopic endonasal surgery for sellar region pathology. An analysis of our first 200 patients. What we have learned
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Luis Reyesa,
Autor para correspondencia
, Sergio Garcíaa, Jorge Toralesa, Irene Halperínb, Isam Alobidc, Felicia Hanzub, Mireia Morab, Ricard Valerod, Joaquim Enseñata
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Endocrinología, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
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Figuras (1)
Tablas (2)
Tabla 1. Clasificación de Knosp de los macroadenomas hipofisarios
Tabla 2. Frecuencia de cada tipo tumoral según el diagnóstico histológico
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Resumen
Introducción

Los tumores hipofisarios y de la región selar representan el 10-15% de los tumores benignos intracraneales, siendo los adenomas los más frecuentes. En el siguiente artículo exponemos la experiencia adquirida a lo largo de 9años en el tratamiento quirúrgico por vía endoscópica de lesiones selares. Explicaremos los aspectos característicos de nuestra técnica quirúrgica y los resultados en términos clínicos y hormonales.

Material y métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de 200 pacientes con lesiones selares intervenidos por un único neurocirujano (J.E.) mediante abordaje endoscópico endonasal transesfenoidal entre febrero de 2006 y febrero 2015. No se incluyen abordajes extendidos a la base craneal, craneofaringiomas, ni lesiones inflamatorias, metastásicas o malignas.

Resultados

De 200 pacientes, 7 eran quistes de Rathke y 193 adenomas (26 microadenomas y 165 macroadenomas). Subclasificados estos, a su vez, según el grado de invasión del seno cavernoso (Knosp 0, 1 y 2: 129 casos; Knosp 3 y 4: 71 casos). Se consiguió una exéresis tumoral completa en 143 pacientes (71,5%), subtotal en 39 (19,5%) y parcial en 18 (9%). En el grupo de mayor ocupación del seno cavernoso (Knosp 3 y 4) se consiguió una resección completa en un 55,5% (40/71). Se logró una remisión hormonal en 34 pacientes (85%) con acromegalia, en 23 (76%) con prolactinomas y en 30 (86%) con enfermedad de Cushing.

Conclusión

Los resultados obtenidos en nuestra serie, fruto de la centralización y la experiencia, son equiparables a los mejores resultados conseguidos en centros de referencia de cirugía hipofisaria. La exploración quirúrgica precoz de la fístula reduce la tasa de meningitis posquirúrgicas.

Palabras clave:
Adenoma de hipófisis
Cirugía transesfenoidal
Acromegalia
Enfermedad de Cushing
Fístula de líquido cefalorraquídeo
Knosp
Abstract
Introduction

Pituitary and sellar region tumours account for 10-15% of intracranial benign tumours, with pituitary adenoma being the most common one. In this article, a review is presented on 9 years of experience in surgical treatment using an endoscopic approach of sellar region lesions. The main features of our surgical technique will be explained, as well as the results in clinical and hormonal terms.

Material and methods

A retrospective analysis was conducted on 200 patients operated on due to sellar lesions by the same neurosurgeon (J.E.) using an endoscopic endonasal transsphenoidal approach between February 2006 and February 2015. The cases excluded were, those requiring extended approaches of the skull base, as well as craniopharyngiomas, inflammatory, metastatic, or malignant lesions.

Results

Of the 200 patients treated (59.5% women, mean age of 51.7 years, range: 18-82 years old), there were: 7 Rathke cysts and 193 adenomas (26 micro-adenomas and 165 macro-adenomas). All of them sub-classified according to the degree of invasion of the cavernous sinus (Knosp 0, 1, and 2: 129 cases and Knosp 3 and 4: 71 cases). Total resection was achieved in 143 patients (71.5%), subtotal resection in 39 (19.5%), and partial resection in 18 (9%). In the group of higher occupancy of the cavernous sinus (Knosp 3 and 4) complete resection was achieved in 55.5% (40 of 71 patients). Hormonal remission was achieved in 34 patients with acromegaly (85%), 23 patients with prolactinomas (76%), and 30 patients with Cushing's disease (86%).

Conclusion

The results obtained in our series, due to the centralisation of pathology and experience, are comparable to those achieved in pituitary surgery reference centres. Early surgical exploration of cerebrospinal fluid leaks reduces the risk of post-surgical meningitis.

Keywords:
Pituitary adenoma
Transsphenoidal surgery
Acromegaly
Cushing's disease
Cerebrospinal fluid leak
Knosp
Texto Completo
Introducción

La cirugía de las lesiones de la región selar ha experimentado un gran desarrollo en las últimas 2 décadas. Los avances tecnológicos han ayudado a mejorar los resultados de los abordajes microquirúrgicos y endoscópicos. En la actualidad, la cirugía endoscópica endonasal transesfenoidal (EET) se ha convertido en una técnica habitual en muchos servicios de neurocirugía en España. Entre sus ventajas destaca un mayor ángulo de trabajo que proporciona una mejor exposición de las lesiones intra y paraselares con un control vascular y nervioso superior a la vía microquirúrgica. En la mayoría de los casos existe una mayor confortabilidad postoperatoria para el paciente1,2. Sin embargo, es preciso destacar que en casos de abordajes endoscópicos extendidos o que requieran colgajo nasoseptal para la fase de reconstrucción, la tolerancia y el bienestar del paciente pueden verse comprometidos3. A pesar de estas consideraciones, es importante señalar que aún existe controversia en la comunidad neuroquirúrgica sobre la superioridad de una técnica sobre la otra.

El objetivo del presente artículo es exponer nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico por vía endoscópica de lesiones de la región selar. Describiremos los aspectos fundamentales de la cirugía y nuestros resultados y complicaciones en un intento de ejemplificar nuestra curva de aprendizaje.

Material y métodos

Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de nuestros primeros 200 pacientes con lesiones selares intervenidos por un único neurocirujano (J.E.) mediante abordaje EET entre febrero de 2006 y febrero 2015 en el Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. No se incluyeron los casos que requirieron abordajes extendidos a la base craneal ni lesiones de naturaleza inflamatoria, metastásica o maligna, así como craneofaringiomas.

Diagnóstico y estudios preoperatorios

Se evaluaron datos referentes a la forma de presentación clínica, hallazgos radiológicos y endocrinológicos. El cuadro clínico inicial se dividió en 2 categorías: hormonal y no hormonal. Por otro lado, se diferenciaron formas de presentación agudas —fundamentalmente apoplejía hipofisaria— y subagudas. A todos los pacientes se les realizó campimetría computarizada SITA 24-2 preoperatoria para definir el grado de afectación del campo visual.

Desde el punto de vista endocrinológico se evaluó la integridad del eje hipotálamo-hipofisario mediante la determinación de las concentraciones hormonales basales en plasma de FSH, LH, ACTH, IGF1, PL, TSH T4 libre, cortisol, estradiol (mujeres) y testosterona (hombres) con las técnicas analíticas habituales de nuestro centro. Por otra parte, se valoraron posibles cuadros de hipersecreción según la sospecha clínica de cada caso y siguiendo el procedimiento diagnóstico recomendado en cada caso.

A todos los pacientes se les realizó resonancia magnética (RM) de 1,5Teslas de corte fino (2mm). En los pacientes con enfermedad de Cushing donde la RM no era concluyente se procedió al cateterismo de los senos petrosos inferiores para completar el diagnóstico y así determinar el origen de la ACTH4.

Las lesiones se clasificaron según la imagen preoperatoria en:

  • 1.

    Quistes de la bolsa de Rathke, categorizados a su vez en intraselares, supraselares e intra-supraselares según su relación con el diafragma selar.

  • 2.

    Adenomas de hipófisis, divididos por su tamaño en microadenomas (<1cm) o macroadenomas (>1cm).

Los macroadenomas fueron clasificados según la invasión del seno cavernoso de acuerdo a los grados de Knosp por su implicación en la probabilidad de recidiva5,6 (tabla 1). En el caso de una afectación bilateral, se valoró el seno cavernoso con mayor grado de invasión.

Tabla 1.

Clasificación de Knosp de los macroadenomas hipofisarios

Grado Knosp  Descripción 
Knosp 0  El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida interna intracavernosa 
Knosp 1  El tumor sobrepasa la tangente medial pero no sobrepasa la línea tangencial que une los 2 centros de la carótida supra e intracavernosa 
Knosp 2  El tumor se extiende por fuera de la línea intercarotídea, sin sobrepasar la tangente lateral de la carótida intra-supracavernosa 
Knosp 3  El tumor se extiende lateralmente a la línea tangencial lateral que une la porción carotídea supracavernosa con la intracavernosa 
Knosp 4  La carótida está totalmente englobada por el tumor, estando todos los compartimientos venosos obliterados 
Valoración postoperatoria

En el seguimiento posquirúrgico se realiza una RM a los 3 meses de la cirugía, seguida de RM anuales; se toma la última prueba de imagen como referencia del grado de resección tumoral. De acuerdo con los hallazgos de la RM postoperatoria se clasificaron los pacientes en las siguientes categorías: 1)resección completa, cuando la RM de control no evidenciaba restos tumorales visibles; 2)resección subtotal, cuando se consiguió una resección de más del 90% del tumor inicial, y 3)resección parcial, cuando la RM de control mostró una resección inferior al 90% del volumen tumoral inicial.

En el seguimiento de los pacientes con macroadenomas no secretores y evidencia de resto tumoral en la RM de control preferimos adoptar una actitud conservadora. Planteamos, en estos casos, un seguimiento estrecho de la evolución clínica del paciente y la remisión de los síntomas iniciales que llevaron a la cirugía. En tumores productores de ACTH y GH se decide reintervención cuando existe enfermedad activa y restos evidentes en la RM. En los casos de resecciones totales o subtotales realizamos controles seriados de RM, y solo cuando evidenciamos una progresión tumoral, se plantean nuevos tratamientos.

En la valoración endocrinológica del paciente en los 3 meses siguientes a la cirugía —y posteriormente anuales— consideramos como criterios de curación hormonal:

  • Adenomas secretores de GH. GH <0,5ng/ml tras sobrecarga oral de glucosa y valores de IGF-1 normales según la edad.

  • Prolactinomas. Prolactina <30ng/ml en mujeres y <15ng/ml en hombres.

  • Enfermedad de Cushing. Presencia de insuficiencia suprarrenal (cortisol plasmático basal <3ng/dl por la mañana) o bien normalización del hipercortisolismo (cortisol libre urinario y/o cortisol en saliva y supresión de cortisol plasmático <3ng/dl tras la administración de 1mg de dexametasona, o bien 0,5mg/6h por 48h).

Tratamiento quirúrgico

En nuestro centro utilizamos el abordaje endoscópico endonasal descrito inicialmente por Jho y Carrau7. El paciente se posiciona de forma semisentada con la cabeza apoyada en un cabezal de herradura. Solo en los casos que en los que se utiliza neuronavegación se fija el paciente a un cabezal de Mayfield-Kees. Se realiza un abordaje por ambas fosas nasales con técnica a 4 manos. Solo realizamos la lateralización de ambos cornetes medios. Utilizamos neuronavegación en las reintervenciones para mejorar la orientación anatómica ante la pérdida de las referencias morfológicas. Previa apertura dural, se confirma con microdoppler la localización de ambas carótidas en un intento de disminuir el riesgo de lesiones vasculares. El resto del procedimiento se desarrolla de acuerdo a las técnicas endoscópicas habituales.

En microadenomas y macroadenomas intraselares, si no existe fístula intraoperatoria únicamente se procede a cerrar con parches de celulosa oxidada. En grandes macroadenomas con herniación del diafragma se coloca plastia de fascia lata liofilizada y una sustancia sellante. En los pacientes con fístula intraoperatoria, si el defecto es pequeño se coloca un packing con plastia intradural, grasa y plastia extradural y se refuerza con un sellante tipo hidrogel reabsorbible. Finalmente, en los casos con grandes defectos diafragmáticos se refuerza todo el sellado anterior con un colgajo nasoseptal de Hadad.

ResultadosResultados demográficos

Entre febrero de 2006 y febrero de 2015 se recogieron los datos de 200 pacientes: 119 mujeres (59,5%) y 81 hombres (40,5%). La edad media de la muestra es de 51,7 años (rango: 18-82 años), con un seguimiento medio de 4,74 años (rango 0,5-8,9).

Estudios preoperatoriosImagen preoperatoria

La muestra de pacientes analizada comprende 7 quistes de Rathke (3 intra-supraselares, 2 intraselares y 2 supraselares) y 193 adenomas. Este último grupo se compone de 26 microadenomas y 165 macroadenomas, subclasificados, a su vez, según la escala de Knosp (Knosp 0: 61 casos; Knosp 1: 19 casos; Knosp 2: 49 casos; Knosp 3: 38 casos; Knosp 4: 33 casos). Con el fin de analizar los resultados terapéuticos, los macroadenomas fueron divididos en grupos de baja invasividad (Knosp 0, 1 y 2) y de alta invasividad (Knosp 3 y 4). En 2 pacientes con síndrome de Cushing y RM normal fue necesario recurrir a la cateterización de los senos petrosos inferiores para demostrar el origen hipofisario de dicho cuadro.

Presentación clínica

En la presente serie la clínica no hormonal fue la forma de presentación más frecuente, observándose en 103 pacientes (51,5%). El déficit campimétrico fue, entre ellos, el síntoma de inicio más habitual (39 pacientes, 41%). En 97 pacientes (48,5%) el cuadro clínico fue diagnosticado a raíz de manifestaciones producidas por la hipo o la hiperfunción hormonal. La acromegalia, con 39 casos (40,2%), fue el síndrome clínico observado con más frecuencia. Se observaron 28 casos (28,8%) con enfermedad de Cushing. En la muestra estudiada se observaron 9 casos de apoplejía hipofisaria. Estos pacientes debutaron con un cuadro consistente en insuficiencia hormonal y alteración brusca de algún par craneal (pc); se observaron 5 pacientes con paresia del iiipc; 2 con paresia del vipc y 2 con paresia del ivpc.

Resultados del tratamiento quirúrgicoEvolución del déficit visual

De los 59 pacientes con cuadro clínico previo de déficit de agudeza visual o campimétrico, 41 pacientes presentaron una mejoría total o parcial de los síntomas visuales (70%), 15 no mostraron mejoría y 3 empeoraron, presentando un déficit establecido al cabo de un año. Un único paciente presentó un déficit campimétrico que no tenía antes de la cirugía.

Estancia hospitalaria

La estancia media hospitalaria fue de 3,5 días (rango 2-23días). Un total de 142 pacientes permanecieron ingresados menos de 2días después de la cirugía, 48 lo estuvieron durante un periodo de entre 2 y 10días y 9 requirieron un ingreso de más de 10días.

Grado de resección quirúrgica

La resección fue completa en 143 pacientes (71,5%), subtotal en 39 pacientes (19,5%) y parcial en 18 pacientes (9%). Por tanto, se consiguió una resección tumoral de más del 90% en 182 pacientes (91%). Además, se analizó el grado de resección tumoral teniendo en cuenta la invasión del seno cavernoso. En el grupo de mayor invasión (Knosp 3 y 4) se observaron un 55,5% (40/72) de resecciones completas y un 25% (18/72) de resecciones subtotales. En cuanto a los tumores que presentaban menor invasividad (Knosp 1 y 2), la resección completa se consiguió en un 80,4% de los pacientes (fig. 1).

Figura 1.
(0,04MB).

Porcentaje de resección de los macroadenomas según la clasificación de Knosp.

Resultados de anatomía patológica

Los tumores más frecuentes, de acuerdo con el estudio histológico e inmunohistoquímico (IHQ), fueron los no secretores (63 casos), seguidos de los adenomas secretores de GH, prolactina y ACTH. En 11 casos la anatomía patológica no fue concluyente. De ellos, en 5 pacientes afectos de enfermedad de Cushing la anatomía patológica no evidenció tumor, mientras que en 6 casos de apoplejía hipofisaria la muestra analizada no fue de una calidad suficiente debido a la abundancia de restos hemáticos o las tinciones realizadas a la muestra no fueron concluyentes. La totalidad de los tumores secretores de FSH/LH (13) y 7 de los secretores de GH se comportaron clínicamente como no secretores (tabla 2).

Tabla 2.

Frecuencia de cada tipo tumoral según el diagnóstico histológico

Tipo de tumor  Frecuencia 
Adenoma no secretor  63 (31,5%) 
Adenoma secretor de ACTH  28 (14%) 
Adenoma secretor de GH  46 (23%) 
Adenoma secretor de prolactina  30 (15%) 
Quiste de Rathke  7 (3,5%) 
Adenoma secretor de FSH/LH  13 (6%) 
No concluyente  11 (5%) 
Adenoma secretor mixto  2 (1%) 
Resultados en cada subtipo tumoral

  • -

    Adenomas no secretores. Se incluyeron en este grupo los 13 pacientes con diagnóstico IHQ de adenoma secretor de LH-FSH y los 7 con diagnóstico IHQ de GH que cursaron sin manifestaciones clínicas. La resección fue completa en 51 (67%) pacientes, subtotal en 21 (27,6%) y parcial en 4 (5,2%) pacientes. El 74% experimentó una mejoría del déficit visual y/o campimétrico, mientras que el resto permaneció sin mejoría. En un caso la cirugía provocó un nuevo déficit campimétrico. Cuatro pacientes desarrollaron panhipopituitarismo, siendo definitivo en 2 de ellos.

  • -

    Acromegalia. Treinta y nueve pacientes presentaron clínica de acromegalia, 34 (85%) presentaron remisión completa, mientras que 5 continuaron con actividad hormonal. De ellos, 3 fueron reintervenidos, con remisión hormonal posterior, y en 2 se indicó radioterapia, con mejoría hormonal parcial y continúan en seguimiento.

  • -

    Prolactinomas. De los 30 casos, los niveles de prolactina se normalizaron en 23 (76%). En 7 casos persistió la hiperprolactinemia. Tres de ellos fueron reintervenidos, a pesar de lo cual la situación de hipersecreción no pudo resolverse quirúrgicamente en un paciente. En todos estos casos (5 en total) en que persistió la hiperprolactinemia se logró control de la misma con agonistas dopaminérgicos.

  • -

    Enfermedad de Cushing. En 24 de los 28 pacientes (85,7%) la situación de hipercortisolemia quedó resuelta. Dos de ellos presentaron insuficiencia suprarrenal transitoria, mientras que otros 3 pacientes presentaron panhipopituitarismo, permanente en 2 y transitorio en uno. Cuatro pacientes mantuvieron enfermedad de Cushing activa y requirieron otras modalidades de tratamiento.

  • -

    Quistes de Rathke. La resección fue completa y asociada a mejoría sintomática en 6 de los 7 pacientes (85,7%). El caso restante, una paciente con antecedentes de enfermedad pulmonar restrictiva severa, falleció debido a una neumonía nosocomial complicada con un tromboembolismo pulmonar. En este caso no pudo determinarse el grado de resección.

Complicaciones

Hubo 14 casos (7%) de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) posquirúrgica. Tres de ellos presentaron meningitis con buena evolución tras el cierre de la fístula y tratamiento antibiótico. En un caso se objetivó un hematoma del lecho quirúrgico que cursó sin manifestaciones clínicas. Asimismo, un paciente presentó déficit visual posquirúrgico debido a overpacking que se resolvió mediante descompresión quirúrgica. En 2 pacientes con apoplejía hipofisaria el déficit prequirúrgico de pares craneales se hizo más evidente en el postoperatorio y se consideró déficit establecido luego de un año posquirúrgico, y en un paciente empeoró el déficit de agudeza visual en un ojo, con recuperación completa posterior.

En 33 pacientes (16%) se observaron complicaciones endocrinológicas. Ocho presentaron hiponatremia transitoria secundaria a síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). Encontramos, además, diabetes insípida en 7 casos. El panhipopituitarismo postoperatorio fue el déficit endocrinológico más frecuente, afectando a 22 (11%) pacientes. El cuadro completo ya existía de forma preoperatoria en 9 de ellos, mientras que 5 presentaban déficit previo de algún eje.

En toda la serie hay 2 únicos fallecimientos (1%): uno debido a neumonía nosocomial complicada posteriormente con un tromboembolismo pulmonar, y el segundo debido a una trombosis de la arteria basilar en un paciente en tratamiento con antiagregantes y con antecedentes de accidente cerebrovascular.

Discusión

En este artículo realizamos un análisis de la experiencia y resultados del tratamiento quirúrgico de 200 pacientes con lesiones de la región selar intervenidos por vía EET a lo largo de 9años.

En nuestra serie la clínica no hormonal fue la forma de presentación más frecuente (51,5%), siendo el déficit campimétrico el síntoma de inicio más habitual (39 pacientes, 41%). Nuestros resultados, en términos de mejoría de los síntomas visuales, son similares a las series bibliográficas consultadas. En 3 pacientes observamos un empeoramiento del déficit visual tras la cirugía, y solo un paciente presentó déficit visual que antes de la cirugía no tenía.

En la serie microquirúrgica de 1.140 pacientes publicada por Mortini et al.8 se observa curación en el 40,5% de los pacientes con alteraciones visuales. Paluzzi et al.9 presentan una serie de 555 pacientes operados mediante cirugía EET, de los cuales 237 presentaban alteraciones visuales; observaron mejoría o remisión del déficit en el 80,2% de los pacientes, mientras que el 17,3% no presentaron cambios y el 1,7% empeoraron. Estos resultados comprenden un espectro en el que podríamos incluir los de nuestra serie: mejoría del déficit visual en el 70% de los pacientes afectados y una estabilización de los síntomas en el 25% de los pacientes. A pesar de la superioridad de los resultados endoscópicos que ofrece esta serie y la nuestra comparada con la ofrecida por Mortini et al., la heterogeneidad de los casos, así como la diferencia temporal entre las series, impide inferir objetivamente la superioridad de la técnica endoscópica sobre la microquirúrgica. Consideramos que el tiempo de evolución y el grado de afectación de los nervios ópticos podrían interferir en la interpretación de los resultados. El hecho de que, a pesar de conseguir una resección completa en un porcentaje mayor de casos, solo se alcance mejoría visual postoperatoria en dos tercios de los pacientes apoya esta idea.

En nuestra serie se obtuvo resección completa en 143 (71,5%) pacientes, resección subtotal en 39 (19,5%) pacientes y resección parcial en 18 (9%) pacientes. En la serie endoscópica publicada por Cappabianca et al.10 se obtuvo una resección completa en el 59% de sus pacientes, subtotal en el 22% y parcial en el 18%. Resultados similares se observaron en las series endoscópicas publicadas por Di Maio et al.11 y Cavallo et al.12, en las que se alcanzó un 60% de resecciones completas.

Es importante considerar el grado de invasión del seno cavernoso a la hora de evaluar los porcentajes de resección. El 80,4% de nuestros pacientes con menor invasión del seno (Knosp 1 y 2) se beneficiaron de una resección completa. Este índice desciende al 55,5% en los casos de alta invasividad (Knosp 3 y 4). Existen series, como la publicada por Knosp et al.6, en las que la resección completa de la lesión no se logró en ningún paciente con tumores con un grado 4 de invasividad. En la serie publicada por Couldwell et al.13 se describieron los resultados en 30 macroadenomas con invasión de seno cavernoso, en los cuales conseguían la resección completa en más de la mitad de los casos. Tal es la importancia de la invasión del seno que, junto con otras variables, es un predictor del grado de resección y, por tanto, del índice de curación14.

Adenomas secretores de GH

Estudios multimodales del tratamiento de la acromegalia confirman el alto valor que el tratamiento quirúrgico tiene como terapia de primera línea en pacientes con lesiones accesibles quirúrgicamente15. En los pacientes en los que persisten elevados los niveles de IGF-1 y sin evidencia de lesión residual en la RM de control puede haber mejoría y normalización de los niveles de IGF de forma tardía hasta en un 59% de los casos a los 3meses y en un 24% más entre los 12 y 57meses posteriores a la cirugía16,17. En nuestra serie, el 85% de los casos presentaron normalización de los niveles de IGF-1 y GH en el seguimiento postoperatorio. Cinco pacientes continuaron con niveles elevados de GH y/o IGF-1; de ellos, 3 fueron intervenidos nuevamente, con resultados hormonales satisfactorios, y en 2 se indicó radioterapia. En la serie publicada por Campbell et al.18 el 57,7% de los pacientes sometidos a resección endoscópica de tumores productores de GH presentaron curación endocrinológica. En la serie endoscópica de 228 pacientes de Gondim et al.19, con 58 casos de adenomas productores de GH, el 70,6% obtuvieron una remisión hormonal postoperatoria completa. Jane et al.20 describieron una serie de 60 pacientes con acromegalia, observando una remisión hormonal en el 61% de los pacientes que presentaban macroadenomas y del 100% (14 pacientes) en los microadenomas.

Adenomas secretores de prolactina

Actualmente el tratamiento de primera línea de los prolactinomas son los agonistas dopaminérgicos, y se puede considerar el tratamiento quirúrgico en los casos con mala respuesta al tratamiento médico, déficit neurológico por compresión de pares craneales o rechazo del tratamiento médico por parte del paciente21. En pacientes operados se describen tasas de curación del 75-80% en microadenomas y del 18-80% en macroadenomas. Los resultados quirúrgicos dependen del tamaño tumoral, de los niveles de prolactina prequirúrgicos y la experiencia del cirujano22. En nuestra serie logramos una normalización de la prolactina en el 76% de los pacientes. En 7 casos persistió la hiperprolactinemia, logrando en 5 de ellos un correcto control postoperatorio con la ayuda de agonistas dopaminérgicos. En la serie microquirúrgica publicada por Hamilton et al.21 se obtuvo remisión hormonal en el 67% de los pacientes con fallo en el tratamiento con agonista dopaminérgicos. Ikeda et al.23 describieron los resultados microquirúrgicos en 138 mujeres con macroprolactinomas y deseos de gestación, obteniendo una remisión hormonal a largo plazo del 89% y una recidiva hormonal en el 6% de las pacientes. El papel de la cirugía en el tratamiento de los prolactinomas cumple una doble función. Por un lado, curar el estado de hipersecreción hormonal y tratar los síntomas compresivos. Por otro lado, cuando la resección completa no es posible, tal y como describen Primeau et al.24, la resección parcial puede contribuir a un mejor control hormonal con dosis más bajas de agonistas dopaminérgicos.

Adenomas secretores de ACTH

La EET es el procedimiento quirúrgico de elección para la enfermedad de Cushing. Se estima un rango de remisión inmediata de entre el 59 y el 94% y una recurrencia de entre el 3 y el 46%. Ambos dependen de los criterios de curación y del tiempo de seguimiento considerados25. Kuo et al.26 obtuvieron un 72,5% de remisiones completas, observando que existe un mayor índice de curación en pacientes con tumores no invasivos, sean micro o macroadenomas, frente a quienes presentan macroadenomas invasivos (81,8% vs 44,4%). En nuestra serie, en el 86% de los pacientes la hipercortisolemia quedó resuelta a corto plazo. Todos los pacientes en los que no se consiguió una remisión hormonal posquirúrgica se encuentran estables con otras modalidades de tratamiento. Una de las series con mayor porcentaje de remisión es la de Starke et al.27, con un 95% de remisiones. Prevedello et al.28 consiguieron unas cifras muy elevadas de remisión (88%) en una serie de 167 pacientes. En la serie microquirúrgica publicada por Ciric et al.29 se obtuvo una remisión bioquímica en el postoperatorio inmediato en el 89,8% de los pacientes con microadenomas y en el 30,7% de pacientes con macroadenomas, con una recurrencia hormonal en el 9,7%. En la serie microquirúrgica de Hofmann et al.30, de 426 pacientes con enfermedad de Cushing se obtuvo una remisión hormonal en el 75,9% de los pacientes, con una tasa de recurrencia del 15%.

Complicaciones

En nuestra serie, 14 pacientes (7%) presentaron fístula de LCR, de los cuales 3 (1,5%) presentaron meningitis. En la serie microquirúrgica de 592 macroadenomas hipofisarios presentada por Han et al.31 se describe una incidencia de fístulas de LCR posquirúrgica del 4,4% y una incidencia de meningitis del 0,89%. En la publicación realizada por Ciric et al.32 se describe una incidencia de fístula del 3,9%. En series endoscópicas publicadas por Cappabianca et al.33 y Gondim et al.34, de 146 y 301 pacientes, respectivamente, la incidencia de fístula es del 2,05 y del 2,6%. Dado que nuestra serie se extiende a lo largo de 9años, representa un correlato de la evolución en el manejo de determinadas situaciones clinicopatológicas. Sirvan de ejemplo más significativo, por sus implicaciones clínicas, las variaciones introducidas en el manejo postoperatorio de las fístulas. Para expresar este cambio en términos objetivos hemos analizado el porcentaje de fístulas y meningitis comparando los primeros 100 pacientes y los segundos 100. En los primeros, en caso de fístula postoperatoria se optaba por colocar un drenaje lumbar y esperar una semana a la resolución, antes de plantear una revisión endoscópica de la fístula. Actualmente se opta por una revisión quirúrgica precoz en las primeras 48h. En los primeros 100 casos hubo 9 (64%) con fístula de LCR, de los cuales 3 (1,5%) presentaron meningitis. Sin embargo, desde que realizamos una revisión precoz de las fistulas, si bien el número (6) no ha disminuido de forma significativa, no hemos observado más casos de meningitis.

Existe otro concepto quirúrgico, fundamental en nuestra opinión, que hemos modificado a lo largo de estos años. Tal y como describen Alobid et al.35, el uso generalizado del colgajo de Hadad incrementa la morbilidad postoperatoria y disminuye la calidad de vida de los pacientes. Por esta razón, únicamente empleamos colgajo nasoseptal de Hadad en aquellos casos en los que se constata un gran defecto diafragmático con fistula evidente.

Las complicaciones endocrinológicas son un aspecto importante a tener en cuenta en las cirugías de tumores hipofisarios. Se describe una frecuencia de hiponatremia después de la cirugía hipofisaria que oscila entre el 2 y el 25%, según las series36. En nuestra serie el 16% de los pacientes presentaron alguna alteración endocrinológica, el 4% hiponatremia transitoria secundaria a SIADH y el 3,5% diabetes insípida. Se describió déficit hormonal de más de un eje en un 6,5%. Resultados similares observamos en series endoscópicas en las que se describen complicaciones endocrinológicas en el 17.9% de los pacientes. Cappabianca y Gondim muestran una incidencia de diabetes insípida en el 6,3 y el 8,8% de los pacientes33,34. Ciric et al.32 describen, en una publicación en la que se recogen la experiencia y las complicaciones de 958 cirujanos, una tasa de insuficiencia hormonal posquirúrgica del 19,4% de los pacientes y un 17,8% de incidencia de diabetes insípida.

Sin embargo, a pesar de la baja tasa de complicaciones de los procedimientos endoscópicos endonasales, la discusión que los enfrenta a los procedimientos microquirúrgicos sigue abierta. Se precisarán estudios sistemáticos para obtener conclusiones más definitivas acerca de la superioridad de un tratamiento sobre el otro.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en nuestra serie son equiparables a los mejores resultados consultados en la literatura referente a cirugía hipofisaria. Consideramos que la exploración quirúrgica precoz de las fístulas debe implementarse de forma generalizada por su importante impacto en la reducción de la tasa de meningitis posquirúrgicas. Convendría reducir la utilización generalizada de colgajos nasoseptales en la reparación de los defectos fruto del abordaje EET y limitarse a aquellos defectos de mayor entidad. La centralización de la patología en hospitales especializados permite ofrecer un abordaje multimodal de los tumores hipofisarios y garantizar un tratamiento óptimo de todo el espectro clínico que comprenden, así como de las complicaciones que pueden asociarse. La experiencia es un factor que afecta de manera fundamental los resultados terapéuticos. La curva de aprendizaje representada por las elevadas tasas de resecciones totales o subtotales y la reducción del número de fístulas ejemplifican los buenos resultados derivados de la centralización y la experiencia que esta otorga.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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