Compartir
Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 25. Núm. 2.Marzo - Abril 2014Páginas 49-98
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
1894
Vol. 25. Núm. 2.Marzo - Abril 2014Páginas 49-98
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.11.003
Biopsia cerebral estereotáctica sin marco: capacidad diagnóstica y complicaciones
Frameless stereotactic biopsy: Diagnostic yield and complications
Visitas
1894
Maria Castle??
Autor para correspondencia
lumacara@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Edinson Nájera, Nicolas Samprón, Alicia Bollar, Iratxe Urreta, Enrique Urculo
Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España
Visitas
1894
Información del artículo
Resumen
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (4)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (8)
Tabla 1. Variable cualitativa: distribución de las lesiones según su localización anatómica
Tabla 2. Distribución del realce de contraste de las lesiones
Tabla 3. Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable tamaño (diámetro mayor)
Tabla 4. Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable volumen
Tabla 5. Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable distancia al córtex
Tabla 6. Resultado del análisis univariante de las variables cuantitativas
Tabla 7. Complicaciones asociadas al procedimiento
Tabla 8. Comparación de rendimiento diagnóstico, morbimortalidad del presente estudio con series históricas
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Objetivo

El objetivo de este estudio fue evaluar las variables que condicionan el rendimiento diagnóstico de la BSTsm y las complicaciones de esta técnica.

Material y método

Estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas entre julio del 2008 y diciembre de 2011 en el Hospital Universitario Donostia. En el que estudiamos las variables tamaño, distancia al córtex, captación de contraste y localización.

Resultados

Incluimos 70 pacientes (75 biopsias), 39 varones y 31 mujeres con un rango de edad entre 39 y 83 años.

El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%. El punto de corte de la variable tamaño, a partir del cual encontramos el rendimiento más alto fue de 19mm; así para las lesiones >19mm se obtuvo una sensibilidad del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y una especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2). Las lesiones localizadas a menos de 17mm del córtex mostraron un rendimiento menor, con una sensibilidad del 74,6% (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29,0-96,3).

Siete (10%) pacientes desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y ninguno tras la segunda.

Conclusiones

El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2cm de diámetro y superficiales (<17mm del córtex).

En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una segunda biopsia.

Palabras clave:
Biopsia estereotáctica sin marco
Rendimiento diagnóstico
Complicaciones
Abstract
Objective

The aim of this study was to evaluate the variables that could modify the diagnostic yield of frameless stereotactic biopsy, as well as its complications.

Materials and method

This was a retrospective study of frameless stereotactic biopsies carried out between July 2008 and December 2011 at Donostia University Hospital. The variables studied were size, distance to the cortex, contrast uptake and location.

Results

A total of 70 patients were included (75 biopsies); 39 males and 31 females with an age range between 39 and 83 years.

The total diagnostic yield in our series was 97.1%. For lesions >19mm, the technique offered a sensitivity of 95.2% (95% CI: 86.9-98.4) and specificity of 57.1% (95% CI: 25.0-84.2). The yield was lower for lesions within 17mm of the cortex: sensitivity of 74.6% (95% CI: 62.1-84.7) and specificity of 71.4% (95% CI: 29.0-96.3).

Seven (10%) patients developed complications after the first biopsy and none after the second.

Conclusions

The diagnostic yield was lower for lesions less than 2cm in size and located superficially.

In this series we did not observe an increased rate of complications after a second biopsy.

Keywords:
Frameless stereotactic biopsy
Diagnostic yield
Complications
Texto Completo
Introducción

La biopsia estereotáctica sin marco (BSTsm) se emplea en la actualidad como una técnica alternativa a la biopsia estereotáctica con marco (BSTcm) para el diagnóstico histopatológico de las lesiones intracraneales por ventajas como: permitir el uso de imágenes por resonancia magnética (RM), la fusión de varias pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC], tomografía por emisión de positrones [PET], etc.), la verificación a tiempo real de la diana cuando el uso de la RM intraoperatoria es posible, la disminución del tiempo quirúrgico por no ser necesario el desplazamiento del paciente al scanner, la posibilidad de modificar la trayectoria quirúrgica durante el procedimiento1, y por ser al menos equivalente en eficacia diagnóstica y en complicaciones a la técnica con marco2.

El objetivo de este estudio fue analizar el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTsm en nuestro centro comparado con las series publicadas.

Material y método

Se trata de un estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Donostia entre julio del 2008 y diciembre de 2011.

Se revisaron las historias clínicas, los estudios de RM prequirúrgico y el diagnóstico anatomopatológico de los pacientes intervenidos.

Se clasificaron las lesiones según: 1) su tamaño, definido como el diámetro mayor (mm) y volumen (A×B×C/2) (cm3); 2) la distancia desde el córtex hasta su localización (mm); 3) el patrón de captación de contraste, y 4) la localización, clasificando las lesiones talámicas y de los ganglios de la base como profundas.

Se analizaron el número de procedimientos por paciente que fueron necesarios para obtener el diagnóstico anatomopatológico definitivo y las complicaciones asociadas a la técnica. Se consideraron como diagnósticas las biopsias con tejido patológico y no diagnósticas en las que no se obtuvo material patológico o la muestra fue insuficiente.

Descripción de la técnica

La técnica empleada fue la BSTsm guiada con neuronavegación (StealthStation® S7 de Medtronic, con la aplicación Synergy® Cranial 2.0), mediante el sistema de localización electromagnética (AXIEM®), con marco de referencia dinámica (DRF) atornillado al cráneo.

Para la planificación empleamos el estudio volumétrico de RM con gadolinio con cortes de 1mm, la elección de la diana dependió del área más representativa de la lesión y la de menor riesgo quirúrgico. La trayectoria fue revisada con el objetivo de evitar estructuras vasculares.

Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia local y sedación. Se realizó un trepano estándar de 14mm y durotomía en el sitio de entrada previamente planificado, sobre el trepano se colocó el kit de trayectoria atornillado al cráneo y sobre un vástago guía se introdujo el puntero tracer y se actualizó la diana de entrada utilizando la trayectoria de orientación. El tubo reductor se introdujo en el vástago guía. El estilete (1,2mm×23cm) se introdujo a través de la aguja de biopsia y se tomaron muestras mediante aspiración, la diana seleccionada fue la zona de mayor captación de contraste y menor morbilidad. Las muestras se tomaron en sentido de las agujas de reloj: a las 12, 3, 6 y 9.

El material obtenido fue enviado para el estudio por congelación.

Los pacientes permanecieron ingresados un mínimo de 24h tras el procedimiento y una TC craneal fue indicada ante la presencia de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento de lo previos.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico IBM SPSS® v.21.0, Chicago, EE. UU. Las variables estudiadas se describieron mediante el estadístico más apropiado a su naturaleza y escala de medida, media, desviación estándar o rango de valores para las variables continuas, frecuencias absolutas o frecuencias relativas en porcentaje para las variables categóricas.

Para la comparación de las variables cualitativas entre las biopsias diagnósticas y las no diagnósticas utilizamos el paquete estadístico Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. En el caso de la comparación de las variables continuas utilizamos la U de Mann-Whitney de muestras independientes. El informe anatomopatológico (biopsia diagnóstica y no diagnóstica) se consideró el patrón de referencia para calcular las características nosológicas de las 3 variables: tamaño de la lesión, volumen y distancia al córtex.

El valor con mayor discriminación de las variables recogidas se obtuvo mediante la construcción de 3 curvas ROC. Para obtener las características nosológicas de cada punto de corte calculamos los valores de sensibilidad y especificidad con sus IC al 95%.

Dado el tamaño muestral no realizamos análisis multivariante.

Resultados

Durante el periodo de estudio se realizaron 75 biopsias en un total de 70 pacientes, 39 varones y 31 mujeres, con un rango de edad entre 39 y 83 años.

Descripción de las lesiones

Las localizaciones más frecuentes correspondieron al lóbulo frontal en 32 casos (45,7%), seguido del temporal en 13 casos (18,6%). Las lesiones profundas correspondieron al 11,4%; el 78,6% de las lesiones mostraron realce heterogéneo tras la administración de contraste (tablas 1 y 2).

Tabla 1.

Variable cualitativa: distribución de las lesiones según su localización anatómica

Localización  N.° de lesiones diagnósticas (%)  N.° de lesiones no diagnósticas (%)  Valor de p 
Frontal  29 (41)  3 (4,2) 
Temporal  11 (15)  2 (2,8)   
Parietal  9 (12)  1 (1,4)   
Profunda  7 (10)  1 (1,4)   
Insular  4 (5,7)     
Occipital  2 (2,8)     
Intraventricular  1 (1,4)     
Tabla 2.

Distribución del realce de contraste de las lesiones

Realce de contraste  N.° de lesiones diagnósticas (%)  N.° de lesiones no diagnósticas (%)  Valor de p 
Heterogéneo  50 (71)  5 (7,1)  0,1 
Homogéneo  12 (17)  1 (1,4)   
No realce  1 (1,4)  1 (1,4)   
Evaluación del rendimiento diagnóstico

El rendimiento diagnóstico de la primera biopsia fue del 90% (63 de 70 pacientes) y del total de nuestra serie del 97,1% (68 de 70 pacientes) incluyendo el total de procedimientos.

El tamaño, el volumen y la distancia al córtex de las lesiones biopsiadas fueron variables, entre 12-73mm, 0,6-25cm3 y 4-34mm, respectivamente. Para cada una de estas se construyó una curva ROC con la que se estableció el punto de mayor rendimiento diagnóstico. Así, el punto de corte de la variable tamaño a partir del cual encontramos el rendimiento más alto fue de 19mm. Para las lesiones >19mm la sensibilidad es del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y la especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2) (tabla 3, fig. 1). El área bajo la curva (ABC) para la variable volumen fue 0,73 y observamos que el 93,6% de las lesiones con diagnóstico positivo eran mayores de 2,7 cm3 (tabla 4). Al construir la curva ROC para la variable distancia al córtex observamos que las lesiones a menos de 17mm del córtex mostraron un rendimiento menor con una sensibilidad del 74,6 (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29-96,3) (tabla 5).

Tabla 3.

Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable tamaño (diámetro mayor)

Diámetro mayor  Diagnóstica  No diagnóstica 
>19mm  60 
<19mm 

Sensibilidad: 95,2% con IC 95%: 86,9-98,4; Especificidad: 57,1% con IC 95%: 25-84,2.

Figura 1.
(0,09MB).

Área bajo la curva (ABC=0,72) para la estimación del mayor rendimiento diagnóstico empleando la variable diámetro mayor.

Tabla 4.

Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable volumen

Volumen  Diagnóstica  No diagnóstica 
>2,7 cm3  59 
<2,7 cm3 

Sensibilidad: 93,6% con IC 95%: 84,5-98,2; Especificidad: 57,1% con IC 95%: 18,4-90,1.

Tabla 5.

Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable distancia al córtex

Distancia al córtex  Diagnóstica  No diagnóstica 
> 17mm  47 
< 17mm  16 

Sensibilidad: 74,6% con IC 95%: 62,1-84,7; Especificidad: 71,4% con IC 95%: 29-96,3.

Ni la localización ni el realce de contraste parecen modificar el rendimiento diagnóstico de la prueba (tablas 1 y 2).

El análisis univariante mostró diferencias estadísticamente significativas en la variable tamaño de la lesión, mientras que el volumen y la distancia al córtex presentaron tendencia a la significación estadística debido al tamaño muestral. La disparidad entre el número de biopsias negativas y positivas no nos permitió realizar un análisis multivariante (tabla 6).

Tabla 6.

Resultado del análisis univariante de las variables cuantitativas

Variable  Media  Mediana  Valor de p 
Volumen de la lesión
No diagnóstica  8,5cm3  2,7cm3  0,04 
Diagnóstica  21cm3  14cm3   
Diámetro mayor
No diagnóstica  26,6mm  19mm  0,06 
Diagnóstica  36,4mm  34mm   
Distancia del córtex
No diagnóstica  17mm  15mm  0,05 
Diagnóstica  26,3mm  26mm   
Edad
No diagnóstica  66±12    0,91 
Diagnóstica  66±   

Sesenta y tres (63/70) pacientes se diagnosticaron tras la primera biopsia, a 5 pacientes con diagnóstico negativo se le realizó una segunda biopsia que fue positiva en todos los casos; 2 pacientes con biopsia inicial negativa y diagnósticos radiológicos de enfermedad desmielinizante y glioma de alto grado respectivamente no fueron biopsiados por negativa familiar en un caso y exitus en el otro.

El glioma de alto grado fue el diagnóstico más frecuente, seguido de metástasis en la primera biopsia, mientras que en la segunda se igualó el número de gliomas de alto grado y metástasis (fig. 2).

Figura 2.
(0,1MB).

Diagnóstico histopatológico tras la primera y segunda biopsia.

No pudimos saber si la naturaleza de la lesión ha influido en nuestra serie que por la disparidad entre las muestras positivas y negativas limitó este análisis. El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%.

Complicaciones

Siete pacientes (10%) desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y ninguno tras la segunda. Tres pacientes presentaron déficit neurológico persistente secundario a un hematoma yuxtalesional, pero ninguno de estos pacientes se trató quirúrgicamente debido a su edad (80, 72 y 76 años) y a su bajo Karnofsky (el primero 70 y los 2 últimos<70).

Dos pacientes fallecieron (2,8%) por un edema reactivo tras el procedimiento a pesar del tratamiento con corticoides a altas dosis y uno por fallo multiorgánico 3 semanas después del procedimiento (tabla 7, figs. 3A-B y 4A-B).

Tabla 7.

Complicaciones asociadas al procedimiento

Morbimortalidad  N.° (%)  Diagnósticas  No diagnósticas 
Déficit neurológico secundario a hematoma yuxtalesional  3 (4,2)   
Crisis intraoperatoria  2 (2,8) 
Exitus  2 (2,8)   
Total  7 (10) 
Figura 3.
(0,16MB).

A, B) TC craneal pre y postoperatoria de BSTsm: hematoma intraparenquimatoso en lecho quirúrgico.

Figura 4.
(0,15MB).

A) TC craneal preoperatorio con contraste, que muestra lesión frontoinsular derecha. B) TC craneal sin contraste, que evidencia edema reactivo tras BSTsm.

Discusión

El rendimiento diagnóstico de la BSTsm según lo publicado en la literatura oscila entre el 893 y el 99,7%4, en nuestra serie fue del 97,1% (tabla 8).

Tabla 8.

Comparación de rendimiento diagnóstico, morbimortalidad del presente estudio con series históricas

Autores/año  N.° de casos  Diagnóstico 1.a biopsia (%)  Necesidad de 2.a biopsia (%)  Morbilidad (%)  Mortalidad (%) 
Presente serie, 2012  70  90  7,1  2,8 
Frati et al., 2010  296  99,7  NR  NR 
Shooman et al., 2010  134  99,3  0,7  0,7  1.5 
Dammers et al., 2008  160  88,9  NR  11,6  3,7 
Woodworth et al., 2006  110  89  NR  15 
Ferreira et al., 2006  170  92  NR  2,9  1,2 
Aker et al., 2005  130  94  NR  0,8  0,8 
Paleologos et al., 2001  125  97,6  NR  2,4  0,8 

NR: no registrado.

Las series con menor rendimiento incluyeron lesiones menores de 2cm y de localización profunda3,5, según Woodworth et al., la BSTsm podría ser más eficiente que la BSTcm en las lesiones de localización cortical-subcortical, mientras que la BSTcm se considera más segura para las lesiones profundas. Nosotros, sin embargo, hemos observado una tendencia a obtener resultados negativos con las lesiones más superficiales que pudo deberse a la localización del trépano, a la trayectoria de la aguja y a que el vástago del sistema utilizado solo permite una angulación limitada.

Las lesiones pequeñas continúan siendo un reto para la BSTsm, por lo que una meticulosa planificación, una mayor precisión del registro con el uso de fiduciales y la imagen a tiempo real aportada por la RM6,7 o la TC intraoperatoria, podrían disminuir el número de resultados negativos en lesiones pequeñas (<2cm).

La localización de las lesiones en los diferentes lóbulos cerebrales no parece afectar al rendimiento diagnóstico de la BSTsm al igual que en otras series1.

Otra variable asociada a la capacidad diagnóstica de la BST es la captación de contraste de la lesión aunque los estudios que comparan las biopsias con y sin marco no encuentran diferencias en su rendimiento diagnóstico al estudiar esta variable3,8. La elección de la diana con la ayuda de la PET y la RM con espectroscopia permiten identificar las áreas metabólicamente más activas del tumor pudiendo disminuir la tasa de resultados negativos9,10. Esta última ha sido empleada por Frati et al.4 en la BSTsm obteniendo un rendimiento diagnóstico del 99,7%, uno de los más altos publicados hasta el momento. La representación de los gliomas de bajo grado y de las lesiones que no captan contraste es muy baja en nuestra serie, por lo que no es posible extraer conclusiones de utilidad con respecto a la naturaleza de la lesión.

Las biopsias no diagnósticas podrían corresponder a falsos negativos atribuidos a diagnósticos anatomopatológicos poco frecuentes o a lesiones no neoplásicas, Zoeller et al.11 recomiendan revisar las muestras por un segundo patólogo antes de realizar una segunda biopsia ya que el rendimiento en su serie aumentó tras este procedimiento.

La menor incidencia de complicaciones con la BSTsm1,12 ha sido descrita como una ventaja frente a las biopsias con marco, sin embargo el hematoma intraparenquimatoso sigue siendo la complicación más frecuente (tabla 8), los gliomas de alto grado se han asociado a mayor riesgo de hematoma, hecho no observado en esta serie.

Se ha sugerido que el número de muestras tomadas por procedimiento incrementa el riesgo de complicaciones13,14, pero una segunda biopsia no parece asociarse al aumento en las complicaciones, tal y como observamos en nuestra serie.

El estudio prospectivo realizado por Kreth et al.15 resalta que una adecuada planificación prequirúrgica y el estudio intraoperatorio de la muestra reducen la morbimortalidad de la BST debido a la localización, la histología y el efecto de masa de la lesión a biopsiar.

En resumen, el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTcm y BSTsm son parecidas según los datos publicados1,2,12,14; la elección de la BSTsm se debe a ventajas como mayor bienestar para los pacientes, menor curva de aprendizaje y disminución del tiempo quirúrgico1,12, ventajas que no evaluamos en este estudio.

Conclusiones

El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2cm de diámetro y superficiales (<17mm del córtex), por lo que recomendamos realizar biopsias abiertas en las lesiones corticales y un registro más minucioso en las lesiones pequeñas.

En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una segunda biopsia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
N.L. Dorward,T.S. Paleologos,O. Alberti,D.G. Thomas
The advantages of frameless stereotactic biopsy over frame-based biopsy
Br J Neurosurg, 16 (2002), pp. 110-118
[2]
R. Dammers,I.K. Haitsma,J.W. Schouten,J.M. Kros,C.J. Avezaat,A.J. Vincent
Safety and efficacy of frameless and frame-based intracranial biopsy techniques
Acta Neurochir, 150 (2008), pp. 23-29 http://dx.doi.org/10.1007/s00701-007-1473-x
[3]
G.F. Woodworth,M.J. McGirt,A. Samdani,I. Garonzik,A. Olivi,J.D. Weingart
Frameless image-guided stereotactic brain biopsy procedure: Diagnostic yield, surgical morbidity, and comparison with the frame-based technique
J Neurosurg, 104 (2006), pp. 233-237 http://dx.doi.org/10.3171/ped.2006.104.4.233
[4]
A. Frati,A. Pichierri,S. Bastianello,A. Raco,A. Santoro,V. Esposito
Frameless stereotactic cerebral biopsy: Our experience in 296 cases
Stereotact Funct Neurosurg, 89 (2011), pp. 234-245 http://dx.doi.org/10.1159/000325704
[5]
C.A. Lobão,J. Nogueira,A.A. Souto,J.A. Oliveira
Cerebral biopsy: Comparison between frame-based stereotaxy and neuronavigation in an oncology center
Arq Neuropsiquiatr, 67 (2009), pp. 876-881
[6]
M. Czyz,P. Tobakow,W. Jarmundowicz,B. Lechowicz-Glogowska
Intraoperative magnetic resonance-guided frameless stereotactic biopsies-initial clinical experience
Neurol Neurochir Pol, 46 (2012), pp. 157-160
[7]
J. Quinn,D. Spiro,M. Schulder
Stereotactic brain biopsy with a low-field intraoperative magnetic resonance imager
Neurosurgery, 68 (2011), pp. 217-224 http://dx.doi.org/10.1227/NEU.0b013e31820826c2
[8]
J.S. Smith,A. Quiñones-Hinojosa,N.M. Barbaro,M.W. McDermott
Frame-based stereotactic biopsy remains an important diagnostic tool with distinct advantages over frameless stereotactic biopsy
J Neurooncol, 73 (2005), pp. 173-179 http://dx.doi.org/10.1007/s11060-004-4208-3
[9]
B. Pirotte,S. Goldman,N. Massager,P. David,D. Wikler,A. Vandesteene
Comparison of 18F-FDG and 11C-methionine for PET-guided stereotactic brain biopsy of gliomas
J Nucl Med, 45 (2004), pp. 1293-1298
[10]
T.R. McKnight,M.H. von dem Bussche,D.B. Vigneron,Y. Lu,M.S. Berger,M.W. McDermott
Histopathological validation of a three-dimensional magnetic resonance spectroscopy index as a predictor of tumor presence
J Neurosurg, 97 (2002), pp. 794-802 http://dx.doi.org/10.3171/jns.2002.97.4.0794
[11]
G.K. Zoeller,R.J. Benveniste,H. Landy,J.J. Morcos,J. Jagid
Outcomes and management strategies after nondiagnostic stereotactic biopsies of brain lesions
Stereotact Funct Neurosurg, 87 (2009), pp. 174-181 http://dx.doi.org/10.1159/000222661
[12]
M.J. McGirt,G.F. Woodworth,A.L. Coon,J.M. Frazier,E. Amundson,I. Garonzik
Independent predictors of morbidity after image-guided stereotactic brain biopsy: a risk assessment of 270 cases
J Neurosurg, 102 (2005), pp. 897-901 http://dx.doi.org/10.3171/jns.2005.102.5.0897
[13]
R. Grossman,S. Sadetzki,R. Spiegelmann,Z. Ram
Haemorrhagic complications and the incidence of asymptomatic bleeding associated with stereotactic brain biopsies
Acta Neurochir, 147 (2005), pp. 627-631 http://dx.doi.org/10.1007/s00701-005-0495-5
[14]
T.S. Paleologos,N.L. Dorward,J.P. Wadley,D.G. Thomas
Clinical validation of true frameless stereotactic biopsy: Analysis of the first 125 consecutive cases
Neurosurgery, 49 (2001), pp. 830-835
[15]
F.W. Kreth,A. Muacevic,R. Medele,K. Bise,T. Meyer,H.J. Reulen
The risk of haemorrhage after image guided stereotactic biopsy of intra-axial brain tumours a prospective study
Acta Neurochir, 143 (2001), pp. 539-545
Copyright © 2013. Sociedad Española de Neurocirugía
Neurocirugía

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.