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Vol. 27. Núm. 2.Marzo - Abril 2016Páginas 51-102
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Vol. 27. Núm. 2.Marzo - Abril 2016Páginas 51-102
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.08.001
Aneurisma intracraneal traumático secundario a un trauma balístico. Caso clínico y revisión de la literatura
Traumatic intracranial aneurysm secondary to a bullet wound. Clinical case and a review of the literature
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Silvestre Emilio de la Rosa Morillaa,
Autor para correspondencia
doctor_delarosa@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Anthony Melota, Sebastien Boissonneaua, Kaissar Faraha, Herve Brunelb, Pierre-Hugues Rochea
a Departamento de Neurocirugía, Centro Hospital Universitario Nord, APHM, Marsella, Francia
b Departamento de Radiología, Centro Hospital Universitario Nord, APHM, Marsella, Francia
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Resumen

Los aneurismas intracraneales traumáticos (AICT) son raros y están asociados con altas tasas de morbimortalidad. Los AICT son el resultado de lesiones en la cabeza causadas por accidentes, explosiones y disparos. Describimos el caso de un hombre de 28años que fue admitido en nuestro hospital después de sufrir una lesión craneal penetrante causada por una bala. Los estudios radiográficos demostraron una hemorragia subaracnoidea interhemisférica y una imagen probable de AICT que pasó inicialmente desapercibida. Una semana después se le realiza una arteriografía cerebral, la cual demuestra un vasoespasmo bilateral de la porción terminal de la arteria carótida interna (ACI) y la aparición de un AICT fusiforme de la rama orbitofrontal de la arteria cerebral anterior (ACA) de 2mm que fue tratado de manera quirúrgica tras un crecimiento del aneurisma de 3,4mm y un fallo del tratamiento endovascular. El paciente tuvo una evolución favorable en el postoperatorio.

Palabras clave:
Aneurisma intracraneal traumático
Hemorragia subaracnoidea
Vasoespasmo
Abstract

Traumatic intracranial aneurysms (AICT) are rare and are associated with high morbidity and mortality. AICT are the result of head injuries caused by accidents, explosions, and gunfire. The case is reported here of a 28 year old man who was admitted to our hospital after suffering a penetrating head injury caused by a bullet. Radiographic studies showed interhemispheric subarachnoid haemorrhage and a likely AICT image that initially went unnoticed. One week later he underwent a cerebral angiography which showed a bilateral vasospasm of the terminal portion of the internal carotid and the appearance of a 2mm fusiform AICT at the orbit-frontal branch of the anterior cerebral artery. This was surgically treated after an aneurismal growth of 3.4mm and failure of the endovascular treatment. The patient showed a favourable outcome after surgery.

Keywords:
Traumatic intracranial aneurysms
Subarachnoid haemorrhage
Vasospasm
Texto Completo
Introducción

Los aneurismas intracraneales traumáticos (AICT) son muy raros y constituyen solamente el 1% de todos los aneurismas1,2, pero la incidencia de los AICT causados por heridas penetrantes varía entre el 20 y el 50% según las poblaciones3-5. Al igual que los aneurismas no traumáticos, es necesario detectar e intervenir de manera urgente, ya que la rotura puede causar horribles consecuencias y, en contraste con los aneurismas no traumáticos, donde la rotura ha sido caracterizada, en los AICT la historia natural sigue siendo desconocida.

Actualmente no existe un protocolo exacto para el diagnóstico y el tratamiento de este tipo de lesión, el cual puede ser muy variable, primero porque los artefactos producidos por el proyectil pueden interferir en el diagnóstico, y segundo porque algunos de los aneurismas suelen desaparecer de manera espontánea3. Por este motivo se necesita un seguimiento agresivo de este tipo de lesión, el cual puede determinar el tratamiento conservador, endovascular y/o quirúrgico.

A continuación presentamos un caso clínico-quirúrgico de un AICT fusiforme de la rama orbitofrontal de la arteria cerebral anterior (ACA) izquierda causada por un trauma penetrante craneoencefálico balístico, y discutimos su diagnóstico y tratamiento.

Caso clínico

Un varón de 28 años de edad, sin antecedentes de interés, fue recibido por el servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar un trauma penetrante balístico en la región orbitofrontal izquierda. A su llegada a nuestro centro el paciente se encontraba en Glasgow14, sin que se apreciaran déficits asociados. Se le practicó una tomografía computarizada (TC) cerebral, que mostró una hemorragia subaracnoidea en la región interhemisférica a nivel frontal asociada a una hemorragia interventricular más el proyectil, que se encontraba localizado en el cuerno occipital del ventrículo lateral derecho (fig. 1); una angio-TC de troncos supraaórticos realizada a la admisión evidencia un posible AICT (fig. 1), que pasó inicialmente desapercibido. A los 7días del trauma el paciente presentó un deterioro neurológico, llegando a un Glasgow11, lo cual nos llevó a realizar una nueva angio-TC cerebral, que mostró un espasmo arterial bilateral de la porción terminal de la arteria carótida interna (ACI). Al identificar el vasoespasmo se decidió realizar una arteriografía cerebral, que confirmó el vasoespasmo y mostró un AICT fusiforme de la rama orbitofrontal de la ACA izquierda de aproximadamente 2mm de diámetro (fig. 2). Dado el diámetro del aneurisma, se decide no tratarlo y se realiza únicamente una angioplastia para el vasoespasmo. El paciente presentó una evolución clínica favorable y 4días después de la angioplastia presentaba un Glasgow15. Sin embargo, una angio-TC cerebral de control objetivó una evolución del aneurisma de 3,4mm de diámetro. Se intentó realizar una arteriografía cerebral y un tratamiento endovascular, que fue fallido debido a la imposibilidad de cateterizar la rama orbitofrontal de la ACA izquierda (fig. 2). Por este motivo, decidimos intervenir quirúrgicamente realizando un clipaje del AICT por un abordaje pterional y subfrontal (fig. 3). La evolución postoperatoria fue favorable, sin ningún déficit neurológico, y una arteriografía cerebral de control 7días tras la cirugía mostró la exclusión completa del AICT del sistema circulatorio (fig. 3). Finalmente, el paciente fue dado de alta con un Glasgow Outcome Score (GOS) de 5.

Figura 1.
(0,18MB).

(A) TAC cerebral sin contraste en sección axial que muestra el proyectil localizado en el ventrículo lateral derecho señalado en el triangulo. (B) TAC cerebral sin contraste en sección axial que muestra una hemorragia interhemisférica señalada con una flecha. (C) Angio-TAC cerebral en sección sagital que muestra una sospechosa de AICT de la de la arteria cerebral anterior señalada con la flecha y el proyectil localizado en el ventrículo lateral derecho señalado en el triángulo.

Figura 2.
(0,21MB).

(A) Primera angiografía cerebral realizada 7 días después del trauma que muestra un vasoespasmo de la arteria carótida interna izquierda en su porción terminal, la AICT y el proyectil. (B) Arteriografía cerebral luego de realizarse la angioplastia que muestra una clara mejoría del vasoespasmo. (C) Reconstrucción 3D de la angiografía cerebral que muestra la morfología aneurismal con un diámetro de 3,4 mm, AICT señalada con una flecha. (D) Arteriografía cerebral que muestra la evolución de la AICT. Flechas claras muestran la evolución de la AICT, las flechas oscuras muestran el proyectil y evolución del vasoespasmo luego del tratamiento.

Figura 3.
(0,23MB).

A,B)La reconstrucción 3D de la angiografía cerebral postoperatoria muestra el clipaje de la AICT con exclusión total de la circulación (flecha blanca). C,D)En las imágenes peroperatorias pueden identificarse las siguientes estructuras: el AICT, la ACA, el lóbulo frontal (*) y el clip de aneurisma (flecha blanca).

Discusión

Aunque la literatura está llena de referencias sobre la historia natural, el diagnóstico y el tratamiento de los aneurismas espontáneos, no sucede lo mismo con los aneurismas intracraneales traumáticos, que suelen tener un curso clínico impredecible. Estudios previos demuestran que el momento de la rotura puede ser inconsistente, y si llegara a producirse podría ser catastrófico para el paciente3-6. La incidencia de los AICT es muy difícil de estimar, pero según la literatura representan el 1% de todos los aneurismas intracraneales y entre el 20 y el 50% de los traumatismos cerebrales penetrantes, siendo estos más frecuentes en la población militar que en la civil3,4.

Para el diagnóstico de los AICT es imprescindible realizar una TC cerebral y una angio-TC cerebral con reconstrucción del polígono de Willis que permitan identificar factores de riesgo del desarrollo de un AICT, como son: a)herida penetrante atravesando la región pterional y orbitofrontal, y b)hemorragia subaracnoidea e interventricular, siendo la hemorragia subaracnoidea la más importante6-11. Una vez identificados estos factores, la arteriografía cerebral debe realizarse para confirmar el diagnóstico de AICT. Otros factores descritos en la literatura que nos orientan a realizar una arteriografía cerebral para diagnosticar un AICT incluyen: a)sospecha de AICT en la angio-TC; b)trauma craneal cerrado por explosión con un Glasgow inferior a 8, y c)evidencia de vasoespasmo en la angio-TC o en un doppler transcraneal3.

En el caso aquí descrito, al ingreso no se realizó la arteriografía cerebral que nos llevó a sospechar el AICT (fig. 1, señalado con la flecha amarilla), porque este pasó desapercibido en la angio-TC inicial. Cabe destacar la dificultad para diagnosticar este tipo de patología pese a la presencia de factores de riesgo del paciente al ingreso, debido a que en ese momento no teníamos un protocolo definido para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las AICT causados por heridas de armas de fuego. A raíz de este caso, nuestro centro apoya la idea de que en todos los pacientes con trauma craneal penetrante de origen balístico que presenten los factores de riesgo ya mencionados se considere la posibilidad de realizar una arteriografía cerebral, independientemente de que tengan una angio-TC cerebral negativa.

Actualmente la literatura apoya el uso de la angiografía cerebral diagnóstica en el contexto de un AICT. Algunos estudios realizados y basándose en una evidencia limitada sugieren que 10días es el límite para la realización de la arteriografía cerebral diagnóstica. Otros estudios mostraron que la formación del AICT puede presentarse 4h después del trauma, y por ello sugieren 2días como límite para la realización de la arteriografía6-12. En nuestro caso la arteriografía cerebral se realizó 7días después del trauma debido a la evidencia de un vasoespasmo identificado en una angio-TC cerebral.

El vasoespasmo es una entidad clínica asociada a los AICT, la cual puede aparecer en un intervalo comprendido entre 2 y 3días después el trauma y hasta un máximo de 10 y 12días9-10, pudiendo afectar profundamente la recuperación neurológica y el resultado funcional después de un traumatismo craneal13,14. Existen 3 posibles explicaciones sobre la causa del vasoespasmo y los AICT: a)la hemorragia subaracnoidea producida por la rotura del aneurisma; b)el traumatismo producido por la trayectoria de la bala, y c)el daño de la pared arterial producido por las ondas expansivas originadas por el proyectil10, aunque estos mecanismos no se encuentran bien definidos en la literatura. Basándonos en la fisiopatología explicada en otros casos similares, en nuestro caso sospechamos que el vasoespasmo se debió a la hemorragia subaracnoidea producida por la rotura del aneurisma o a la trayectoria del proyectil, ya que apareció 7días después del traumatismo14,15. Una vez diagnosticado el vasoespasmo, fue inicialmente tratado con una angioplastia acompañada del uso de nimodipino durante 3semanas. Por último, una vez clipado el aneurisma, al paciente se le aplicó un protocolo tripleH (hipertensión, hipervolemia y hemodilución)14, mostrando este una mejoría considerable desde el punto de vista clínico y radiológico.

El tratamiento habitual de los AICT es el quirúrgico, realizando un clipaje directo del AICT o un trapping de la arteria involucrada, debido a que los AICT suelen ser fusiformes. En un estudio realizado por Bell et al.3 se describen un total de 13 AICT intervenidos quirúrgicamente preservando el 50% de las arterias involucradas. Otro tratamiento es el endovascular, que en nuestra era es una opción segura y fiable para el tratamiento de los AICT porque nos permite tratar pacientes que se encuentran en estado crítico. El primer aneurisma traumático tratado de manera endovascular fue descrito por Halbach et al.13 en 1993. La técnica endovascular es eficaz pero puede tener inconvenientes a la hora de tratar los AICT, debido a que estos por lo general suelen ser pseudoaneurismas, y también debido a que la arteria involucrada con el AICT puede ser de pequeño diámetro, lo que podría imposibilitar su cateterización. En nuestro caso se optó por el tratamiento quirúrgico por 2 razones principales: porque el aneurisma tuvo un crecimiento rápido y por la imposibilidad de realizar un tratamiento endovascular. Sin embargo, otra opción de tratamiento en estos aneurismas puede ser el tratamiento conservador con un seguimiento estrecho, ya que algunos estudios demuestran que muchos aneurismas traumáticos con un diámetro inferior a 2mm suelen desaparecer sin necesidad de intervención quirúrgica o endovascular3-6. Es por esto que a la hora de tratar un aneurisma traumático deben realizarse estudios angiográficos precisos que nos ayuden en la elección del mejor tratamiento.

Conclusión

El manejo de los AICT es muy complejo, ya que no existe un protocolo definido para su diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico se realiza con ayuda de la arteriografía cerebral en pacientes con factores del riesgo para desarrollar un AICT. Teniendo en cuenta el curso poco conocido y el comportamiento visto en la revisión de la literatura, se necesita tener un alto índice de sospecha y un seguimiento estrecho de los AICT. El tratamiento quirúrgico es el método ideal para tratar este tipo de aneurismas, pero no podemos obviar que el tratamiento endovascular muestra su eficacia y evita la cirugía en cerebros ya dañados por el traumatismo inicial. Por último, no está de más destacar la posibilidad de un tratamiento inicialmente conservador si el aneurisma es de un diámetro inferior a 2mm.

Agradecimientos

A la Dra. Julissa Alvarez Muñoz por los aportes realizados en la redacción de este artículo.

Bibliografía
[1]
B.G. Benoit,G. Wortzman
Traumatic cerebral aneurysms. Clinical features and natural history
J Neurol Neurosurg Psychiatry., 36 (1973), pp. 127-138
[2]
P. Nakstad,H. Nornes,H.N. Hauge
Traumatic aneurysms of the pericallosal arteries
Neuroradiology., 28 (1986), pp. 335-338
[3]
R.S. Bell,A.H. Vo,R. Roberts,J. Wanebo,R.A. Armonda
Wartime traumatic aneurysms: Acute presentation, diagnosis, and multimodal treatment of 64 craniocervical arterial injuries
[4]
B. Aarabi
Traumatic aneurysms of brain due to high velocity missile head wounds
Neurosurgery., 22 (1988), pp. 1056-1063
[5]
K.E. Jakobsson,C. Carlsson,J. Elfverson,C. von Essen
Traumatic aneurysms of cerebral arteries. A study of five cases
Acta Neurochir (Wien)., 71 (1984), pp. 91-98
[6]
A. Amirjamshidi,H. Rahmat,K. Abbassioun
Traumatic aneurysms and arteriovenous fistulas of intracranial vessels associated with penetrating head injuries occurring during war: Principles and pitfalls in diagnosis and management. A survey of 31 cases and review of the literature
J Neurosurg., 84 (1996), pp. 769-780 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1996.84.5.0769
[7]
J.E. Hansen,S.K. Gudeman,R.C. Holgate,Saunders RA:
Penetrating intracranial wood wounds: Clinical limitations of computerized tomography
J Neurosurg., 68 (1988), pp. 752-756 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1988.68.5.0752
[8]
M.S. Kim,S.Y. Sim
Traumatic aneurysm of the calloso-marginal artery-cortical artery junction from penetrating injury by scissors
J Korean Neurosurg Soc., 55 (2014), pp. 222-225 http://dx.doi.org/10.3340/jkns.2014.55.4.222
[9]
R.A. Armonda,R.S. Bell,A.H. Vo,G. Ling,T.J. DeGraba,B. Crandall
Wartime traumatic cerebral vasospasm: Recent review of combat casualties
Neurosurgery., 59 (2006), pp. 1215-1225 http://dx.doi.org/10.1227/01.NEU.0000249190.46033.94
[10]
R.K. Counelis,G.J. McBride,N.A. Martin
Cerebral arterial spasm after penetrating craniocerebral gunshot wounds: Transcranial Doppler and cerebral blood flow findings
Neurosurgery., 41 (1997), pp. 351-359
[11]
U.K. Bodanapally,N. Saksobhavivat,K. Shanmuganathan,B. Aarabi,A.K. Roy
Arterial injuries after penetrating brain injury in civilians: Risk factors on admission head computed tomography
J Neurosurg., 122 (2015), pp. 219-226 http://dx.doi.org/10.3171/2014.9.JNS14679
[12]
J. Hernesniemi
Penetrating craniocerebral gunshot wounds in civilians
Acta Neurochir., 49 (1979), pp. 199-205
[13]
V.V. Halbach,R.T. Higashida,C.F. Dowd
Endovascular treatment of vertebral artery dissections and pseudoaneurysms
J Neurosurg., 79 (1993), pp. 183-191 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1993.79.2.0183
[14]
D.R. Kramer,J.L. Winer,B.A. Pease,A.P. Amar,W.J. Mack
Cerebral vasospasm in traumatic brain injury
Neurol Res Int., 2013 (2013), pp. 415813 http://dx.doi.org/10.1155/2013/415813
[15]
P.W. Alford,B.E. Dabiri,J.A. Goss,M.A. Hemphill,M.D. Brigham,K.K. Parker
Blast induced phenotypic switching in cerebral vasospasm
Proc Natl Acad Sci U S A., 108 (2011), pp. 12705-12710 http://dx.doi.org/10.1073/pnas.1105860108
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