Compartir
Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 23. Núm. 5.Septiembre 2012Páginas 175-218
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 23. Núm. 5.Septiembre 2012Páginas 175-218
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.02.005
Abordaje mínimamente invasivo de las lesiones espinales intradurales extramedulares. Revisión de 30 casos
Minimally invasive approach of extramedullary intradural spinal tumours. Review of 30 cases
Visitas
4253
Emilio Luis González-Martíneza,
Autor para correspondencia
emilio.gonzalez.martinez@gmail.com

Autor para correspondencia. emilio.gonzalez.martinez@gmail.com
, Pedro José García-Cosamalóna, Jesús Javier Fernández-Fernándeza, Francisco Javier Ibáñez-Plágaroa, Belén Álvarezb
a Servicio de Neurocirugía, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
b Servicio de Neurocirugía, Hospital Central de Asturias, Oviedo, España
Visitas
4253
Información del artículo
Resumen
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Objetivo

Analizar la seguridad y efectividad del abordaje unilateral microquirúrgico en el tratamiento mínimamente invasivo de las lesiones espinales intradurales extramedulares.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de 29 pacientes con 30 lesiones espinales intradurales extramedulares abordados mediante laminectomía unilateral microquirúrgica —hemilaminectomía—. Fueron evaluados datos epidemiológicos, localización e histología de las lesiones y evolución clínica y radiológica de los pacientes. La escala Nurick fue utilizada para la valoración funcional pre y postoperatoria realizada en la última revisión de seguimiento. La edad media de los pacientes era de 60 años, con predominio del sexo femenino. El tiempo medio de evolución clínica preoperatoria fue de 11,6 meses, y los síntomas sensitivos y motores fueron los más frecuentes. El diagnóstico histológico más común fue meningioma, seguida de neurinoma y ependimoma. El nivel más frecuente afectado fue el dorsal, seguido del lumbar y del cervical.

Resultados

La resección total fue posible en todos los casos excepto en un neurinoma cervical con extensión extraforaminal. Tres pacientes presentaron complicaciones postoperatorias —fístula de líquido cefalorraquídeo, seudomeningocele asintomático y empeoramiento funcional postoperatorio— que se resolvieron mediante tratamiento conservador. El tiempo medio de seguimiento clínico y radiológico fue de 33,4 meses, sin que se observara recidiva de la lesión excepto en 2 pacientes con meningiomas que recurrieron tardíamente. Al finalizar dicho periodo, los pacientes sin trastorno funcional preoperatorio permanecían estables, y todos los pacientes con trastorno funcional habían presentado mejoría de al menos un punto en la escala de Nurick.

Conclusiones

Consideramos que el abordaje unilateral microquirúrgico es una técnica segura y eficaz en la resección de la mayoría de las lesiones espinales intradurales.

Palabras clave:
Hemilaminectomía
Abordaje unilateral microquirúrgico
Lesiones intradurales
Key-hole
Objective

To analyse the safety and effectiveness of a microsurgical unilateral approach in minimally invasive surgery of extramedullary, intradural spinal tumours.

Materials and methods

This was a retrospective study of 29 patients with 30 extramedullary, intradural spinal tumours approached through unilateral laminectomy —hemilaminectomy. Epidemiological data, location and histology of the lesions and radiological and clinical evolution of the patients were recorded. The Nurick scale was used in the preoperative and postoperative functional assessment conducted during the last follow-up consultation. The mean age of patients was 60 years and there was a predominance of the female gender. The mean time elapsed from the onset of symptoms to diagnosis was 11.6 months. Sensitive and motor deficits were the most common symptoms. Meningioma was the most frequent lesion, followed by neurinoma and ependymoma. The most commonly affected level was the dorsal, followed by the lumbar and cervical.

Results

Total resection was performed in all cases except for one cervical neurinoma with extraforaminal extension. Three patients presented postoperative complications —cerebrospinal fluid fistula, asymptomatic pseudomeningocele and postoperative functional worsening— which were resolved with conservative treatment. The mean time of clinical and radiological follow-up was 33.4 months, with no tumoural recurrences being observed except for two cases of meningiomas. After the follow-up period, patients without functional disorders remained stable and all patients with functional disorders presented a clinical improvement of at least one point in the Nurick scale.

Conclusions

We consider that the microsurgical unilateral approach is a safe and effective technique for the resection of most extramedullary, intradural spinal tumours.

Keywords:
Hemilaminectomy
Microsurgical unilateral approach
Intradural lesions
Keyhole surgery
Texto Completo
Introducción

Victor Horsley realizó la primera resección satisfactoria de una lesión benigna intradural mediante laminectomía en 1887. Desde entonces, esta técnica ha sido el procedimiento habitual en la exposición de las lesiones espinales intradurales1, 2.

Los riesgos poslaminectomía más comunes son deformidad espinal, fundamentalmente cifosis y escoliosis, e inestabilidad. Otras complicaciones descritas son mielopatía secundaria, fibrosis peridural y dolor dorsal crónico2, 3, 4, 5, 6, 7. El abordaje unilateral microquirúrgico ha sido propuesto como alternativa a la laminectomía con la finalidad de disminuir estos riesgos mediante la preservación del complejo osteomuscular contralateral.

Presentamos nuestra experiencia de 29 pacientes con 30 lesiones espinales intradurales intervenidos mediante abordaje unilateral microquirúrgico y analizamos su seguridad y efectividad.

Material y métodos

Entre los años 1995 y 2009 fueron intervenidos 29 pacientes con 30 lesiones espinales intradurales extramedulares mediante abordaje unilateral microquirúrgico. Realizamos un estudio retrospectivo mediante recogida de datos epidemiológicos, localización e histología de las lesiones, y evolución clínica. En todos los pacientes, el diagnóstico radiológico fue realizado mediante resonancia magnética (RM), pudiéndose determinar el nivel del tumor —cervical, dorsal y lumbar— y su posición respecto de la médula —anterior, anterolateral, lateral, posterolateral, posterior y caudal—. La técnica fue realizada en lesiones intradurales extramedulares con afectación de uno o dos niveles y de localización anterolateral, lateral, posterolateral, posterior a la médula, y tumores de cauda equina (Figura 1). Las lesiones localizadas en el compartimento anterior o con extensión bilateral fueron abordadas mediante la técnica estándar de la laminectomía. La escala de Nurick fue utilizada para la valoración funcional preoperatoria y en la última revisión del seguimiento8. Los grados 0 y 1 se agruparon debido a la ausencia de diferencias desde el punto de vista funcional. Los pacientes fueron sometidos a RM de control durante el periodo de seguimiento y previamente al alta, con la finalidad de descartar recidiva de la lesión y trastornos de la estática espinal.

posición de las lesiones respecto a la médula en el plano axial. a: posterior; b: posterolateral; c: lateral; d: anterolateral; e: anterior. se determinó una categoría adicional para los tumores de cauda equina.

Figura 1. Posición de las lesiones respecto a la médula en el plano axial. A: posterior; B: posterolateral; C: lateral; D: anterolateral; E: anterior. Se determinó una categoría adicional para los tumores de cauda equina.

Técnica quirúrgica

La técnica utilizada fue la preconizada por Yasargil2. En posición decúbito prono, se realiza incisión en línea media centrada por escopia en el espacio de la lesión. Ocasionalmente se utiliza marcaje previo con tomografía computarizada. La exposición de la hemilámina es similar a la de la hernia discal a través de colgajo de fascia muscular y utilización del retractor de Williams o de McCulloch. La extirpación de la hemilámina se realiza con motor de alta velocidad, utilizando fresas de acero para la cortical externa y esponjosa, y diamantadas para la cortical interna. En las lesiones más grandes se amplía la resección hacia la región lateroinferior de la apófisis espinosa, y en los neurinomas con origen en el foramen la resección se extiende hacia las facetas articulares ipsilaterales. La apertura de la dura es realizada sobre la región dorsolateral, donde aflora la mayor parte del tumor. Previa coagulación con bipolar, la cápsula del tumor es incidida con bisturí y se realiza descompresión intracapsular con aspirador ultrasónico. Finalmente la cápsula es reflejada y extirpada. En los meningiomas, la base de implantación dural es coagulada o extirpada según la localización del tumor. El cierre de la duramadre habitualmente se realiza mediante sutura continua bajo microscopio. Maniobras como la inclinación de la mesa quirúrgica y el cambio del ángulo de incidencia de la luz del microscopio facilitan el acceso medial a la lesión.

Resultados

La edad media de los pacientes era de 60 años. El sexo predominante fue el femenino (72,4% de los casos). El tiempo medio de historia clínica preoperatoria era de 11,6 meses. El 71,4% de los pacientes presentaban déficit motor y sensitivo, y el 50%, dolor. En un paciente, el diagnóstico fue casual.

Histológicamente, el meningioma fue la lesión más común (18 casos), seguida del neurinoma (8 casos) y del ependimoma (3 casos). Existió un caso de un ganglioglioma. El nivel donde más frecuentemente asentaban las lesiones era el dorsal, seguido del lumbar y del cervical. La mayoría asentaban en posición posterolateral a la médula. Un paciente afecto de neurofibromatosis fue intervenido de 2 neurinomas a nivel lumbar (Tabla 1; Figura 2).

Tabla 1. Datos epidemiológicos, radiológicos y clínicos de las lesiones espinales intradurales extramedulares intervenidas mediante la técnica de la hemilaminectomía

 MeningiomaNeurinomaEpendimomaGangliogliomaTotal
Casos18 (60%)8 (26,7%)3 (10%)1 (3,3%)30
Edad media (DE) (n=29)66,7 (9,8)45,9 (9,4)52 (8,5)5160 (12,7)
 
Sexo (n=29)
Varón3 (20%)3 (42,9%)1 (33,3%)1 (100%)8 (27,6%)
Mujer15 (80%)4 (57,1%)2 (66,6%)021 (72,4%)
 
Localización (n=30)
Cervical3 (16,7%)1 (12,5%)004 (13,3%)
Dorsal15 (83,3%)1 (12,5%)0016 (53,3%)
Lumbar06 (75%)3 (100%)1 (100%)10 (33,3%)
 
Compartimento (n=30)
Anterior00000
Anterolateral2 (11,1%)1 (12,5%)003 (10%)
Lateral1 (5,6%)0001 (3,3%)
Posterolateral12 (66,7%)1 (12,5%)0013 (43,3%)
Posterior3 (16,7%)1 (25%)004 (13,3%)
Caudal05 (62,5%)3 (100%)1 (100%)9 (30%)
 
Clínica. Tiempo de evolución media [mín-máx]8,8 [1-24]20,1 [6-48]16 [0-24]5111,6 [0-48]
 
Sintomático    28 (96,6%)
Sensitivo15 (83,3%)2 (28,6%)2 (66,7%)1 (100%)20 (71,4%)
Motor14 (77,8%)3 (4,9%)2 (66,7%)1 (100%)20 (71,4%)
Dolor6 (33,3%)7 (100%)01 (100%)14 (50%)
 
Asintomático001 (33,3%)01 (3,4%)

varón de 35 años con neurofibromatosis intervenido mediante hemilaminectomía de 2 neurinomas lumbares. a) la resonancia magnética preoperatoria muestra 2 lesiones intradurales a nivel de l2 y l5. b) la resonancia magnética postoperatoria confirma la ausencia de resto tumoral. c) apertura de la duramadre y disección de la lesión siguiendo el plano aracnoideo. d) finalmente, se separó la raíz de la cual dependía, y posteriormente se pudo extraer la tumoración en bloque.

Figura 2. Varón de 35 años con neurofibromatosis intervenido mediante hemilaminectomía de 2 neurinomas lumbares. A) La resonancia magnética preoperatoria muestra 2 lesiones intradurales a nivel de L2 y L5. B) La resonancia magnética postoperatoria confirma la ausencia de resto tumoral. C) Apertura de la duramadre y disección de la lesión siguiendo el plano aracnoideo. D) Finalmente, se separó la raíz de la cual dependía, y posteriormente se pudo extraer la tumoración en bloque.

El número medio de hemiláminas resecadas fue de 1,5. La resección total se consiguió en todos los casos excepto en un paciente con un neurinoma cervical con extensión extraforaminal, que requirió asociar un abordaje por vía anterior en un segundo tiempo quirúrgico. El tiempo medio de seguimiento clínico y radiológico fue de 33,4 meses (DE 28,1). Dos pacientes no acudieron a las consultas de seguimiento y no pudo realizarse RM de control ni valoración funcional, pero ninguno de ellos presentaba alteración funcional postoperatoria en el momento del alta hospitalaria (Tabla 2). Se realizó RM de seguimiento en 26 de los 29 pacientes intervenidos (89,7%), confirmándose la ausencia de recidiva de la lesión en todos ellos, excepto en 2 casos de meningioma. Las complicaciones observadas en esta serie fueron: fístula de líquido cefalorraquídeo, que se resolvió mediante la colocación de un drenaje lumbar externo (un caso); seudomeningocele asintomático (un caso), y empeoramiento funcional durante el postoperatorio inmediato, que se recuperó durante el periodo de seguimiento (un caso).

Tabla 2. Representación de la evolución funcional preoperatoria y en el postoperatorio de 29 pacientes intervenidos mediante hemilaminectomía

Grado0/12345
Preoperatoria13 (44,9%)11 (37,9%)2 (6,9%)1 (3,4%)2 (6,9%)
Postoperatorio25 (86,3%)3 (10,3%)1 (3,4%)00
Discusión

La laminectomía ha sido la técnica habitual de abordaje en la patología tumoral, traumática e infecciosa. En las lesiones espinales, se ha considerado el abordaje estándar bajo la suposición de que solo una amplia resección del arco posterior permite exponer el tumor y la médula espinal2. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones, como deformidad espinal —principalmente cifosis y escoliosis—, fibrosis peridural y mielopatía secundaria9. La deformidad espinal es más frecuente en pacientes en crecimiento, posiblemente por la osificación incompleta del cuerpo vertebral y por la viscoelasticidad de los ligamentos. La realización de múltiples laminectomías contiguas, más comúnmente cuando afectan la región cervical y la charnela cervicotorácica, aumenta el riesgo de deformidad4, 10. La deformidad poslaminectomía más común es la cifosis, y se atribuye a la deficiencia muscular y osteoligamentosa de los ligamentos amarillos e interespinoso6, 11. En la región cervical, la laminectomía a nivel de C2 se ha relacionado con lordosis compensadora o «cuello de cisne», y con cifosis cuando incluye C7. No parece haber una incidencia significativa de cifosis poslaminectomía en adultos cuando hay un alineamiento preoperatorio normal y estable10, 12, 13. Sin embargo, cuando está alterado, debe realizarse estabilización instrumentada14. La escoliosis es menos común, aunque suele presentarse asociada a la cifosis6, 7. La fibrosis peridural está relacionada con la extirpación del ligamento amarillo y la migración de fibroblastos desde el lecho muscular3. La progresión de la cifosis —y en menor medida la fibrosis peridural y la pérdida de protección ósea— pueden ocasionar compresión medular sobre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y así originar una mielopatía secundaria3, 5. En nuestra casuística no hemos detectado ningún caso de deformidad espinal durante el seguimiento en los estudios de RM.

Diversas alternativas quirúrgicas, como la laminoplastia y la hemilaminectomía, han sido propuestas con la finalidad de disminuir la incidencia de los riesgos asociados a la laminectomía.

La laminoplastia, propuesta por Dawbarn en 1889, y sus variantes —una puerta o doble puerta— pretenden la preservación del complejo óseo posterior mediante su resección en bloque y posterior recolocación15. La hemilaminectomía fue descrita por Taylor en 1910 como alternativa a la laminectomía bilateral con la finalidad de no interferir en la biomecánica del raquis. Love aplicó esta técnica en la cirugía de la hernia discal en 1936, y Yasargil y Eggert la popularizaron en el tratamiento de las lesiones espinales en los años ochenta2, 16, 17. Consiste en la realización de una hemilaminectomía unilateral, y opcionalmente resección de la base de la espinosa con el propósito de aumentar el área de exposición (Figura 3). Permite abordar la mayoría de las lesiones espinales intradurales sin aumentar el tiempo quirúrgico1. Esta técnica también ha sido propuesta para el abordaje de lesiones intramedulares y malformaciones vasculares2.

esquema del abordaje de la hemilaminectomía, fundamentado en el principio del <i>key-hole</i>, la utilización del microscopio y la disección aracnoidea de las lesiones.

Figura 3. Esquema del abordaje de la hemilaminectomía, fundamentado en el principio del key-hole, la utilización del microscopio y la disección aracnoidea de las lesiones.

La utilización del microscopio, los estudios de neuroimagen y el concepto anatómico del plano aracnoideo han propiciado el desarrollo de una cirugía menos invasiva en las lesiones espinales intradurales. La visión estereoscópica y el efecto telescópico del microscopio han permitido realizar cirugía key-hole, facilitando el acceso y la exposición unilateral a través de una menor incisión cutánea y resección ósea2, 16, 18. Los avances en el diagnóstico por imagen han proporcionado información sobre la lesión y su relación con la médula, precisando la anatomía operatoria y permitiendo individualizar el abordaje para cada lesión. La extirpación del tumor se encuentra facilitada por la existencia del refuerzo aracnoideo perilesional que origina una barrera entre la lesión y la piamadre de la médula, permitiendo una disección atraumática6, 19.

En nuestra experiencia, la mayoría de las lesiones extirpadas estaban localizadas en posición posterolateral y posterior a la médula, debido a que son más accesibles quirúrgicamente. El 60% de las lesiones eran meningiomas, y a pesar de que los neurinomas son las lesiones más comunes según la literatura, en nuestra serie representaban el 26,7% de los tumores intervenidos1.

La estancia media hospitalaria fue de 8 días. Sin embargo, este dato no refleja completamente la invasividad de la cirugía por tratarse de días naturales y debido a que 16 pacientes (55,1% de los casos) presentaban trastorno funcional (Nurick preoperatorio mayor de 1) y requirieron iniciar fisioterapia hospitalaria, presentando una estancia media de 10,5 días. La estancia media de los pacientes sin trastorno funcional fue de 5,4 días.

La valoración funcional se realizó mediante la escala de Nurick en el periodo preoperatorio y en la última revisión del seguimiento (media: 33,4 meses). Dos pacientes no acudieron a las consultas de seguimiento para realizar valoración funcional y RM de control; sin embargo, no habían presentado trastorno funcional en el periodo preoperatorio ni postoperatorio inmediato. Al final del periodo de seguimiento, el 86,3% del total de pacientes no presentaban trastorno funcional, y todos los que presentaban trastorno funcional preoperatorio mejoraron al menos un punto en la escala de Nurick. En 26 de los 29 pacientes se realizó RM al finalizar la fase de seguimiento. Hubo 2 casos de recidiva tardía de meningiomas a los 7 y 10 años, correspondientes con el 11,1% del total de meningiomas.

La hemilaminectomía presenta 3 ventajas fundamentales: menor riesgo de inestabilidad, menor fibrosis peridural y mayor protección ósea2, 5. Asazuma et al. compararon la hemilaminectomía con la laminoplastia y la laminectomía estándar en lesiones cervicales, concluyendo que la hemilaminectomía era la mejor técnica para la preservación de la curvatura de la columna y la amplitud del movimiento12. Estas ventajas son consecuencia de la mayor preservación de las estructuras musculares y osteoligamentosas contralaterales. No requiere ortesis, y facilita la rehabilitación precoz y la rápida incorporación a la vida cotidiana2, 6, 7. Sin embargo, la estrechez del campo puede suponer diversos inconvenientes. Puede ser insuficiente en la resección de tumores con extensa invasión bilateral o requerir abordajes más complejos cuando se localizan en situación anterior a la médula. Además, el cierre dural puede plantear dificultades para el cierre con sutura continua, pudiéndose acudir a grapas vasculares2. En nuestra opinión, el tamaño de la lesión presenta una importancia relativa, debido a que una vez realizada la descompresión intracapsular, se puede manipular y extirpar la lesión independientemente de la vía de abordaje.

Por otro lado, la hemilaminectomía es un abordaje adecuado en la resección de la mayoría de las lesiones intradurales extramedulares en posición anterolateral, lateral, posterolateral y posterior a la médula, o las localizadas en cauda equina. Los pacientes jóvenes, con deformidad previa y con lesiones localizadas a nivel cervical o charnela cervicodorsal y dorsolumbar, debido al riesgo de deformidad poslaminectomía, se benefician particularmente de este abordaje.

Conclusiones

El abordaje unilateral microquirúrgico se fundamenta en el concepto key-hole aplicado a la cirugía del raquis mediante la utilización del microscopio y la disección del plano aracnoideo. Preserva el complejo osteomuscular contralateral, posibilitando la extirpación de lesiones intradurales extramedulares de localización posterior, posterolateral, lateral y anterolateral, y tumores de cauda equina. Consideramos esta técnica como un abordaje seguro y efectivo en la resección de tumores espinales intradurales extramedulares.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 12 Agosto 2011

Aceptado 4 Febrero 2012

Autor para correspondencia. emilio.gonzalez.martinez@gmail.com

Bibliograf??a
[1]
Minimally invasive resection of intradural-extramedullary spinal neoplasms. Neurosurgery. 2006; 58(Suppl 1):ONS52-8.
[2]
Unilateral partial hemilaminectomy for the removal of extra- and intramedullary tumours and AVMs. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 18. Wien: Springer Verlag; 1991. 113-32.
[3]
Postlaminectomy kyphosis. Spine. 1998; 23:2738-45.
[4]
Post-laminectomy kyphosis. Clin Orthop Relat Res. 1977; 93-100.
[5]
Hemilaminectomy for the removal of the spinal lesions. Spinal Cord. 2000; 38:92-6.
[6]
Do spinal meningiomas penetrate the pial layer? Correlation between magnetic resonance imaging and microsurgical findings and intracranial tumor interfaces. Neurosurgery. 1997; 41:254-7.
[7]
Removal of intradural-extramedullary spinal cord tumors with unilateral limited laminectomy. J Korean Neurosurg Soc. 2008; 43:232-6.
[8]
The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis. Brain. 1972; 95:87-100.
[9]
Unilateral hemilaminectomy for the removal of the spinal space-occupying lesions. Minim Invasive Neurosurg. 1997; 40:74-7.
[10]
Incidence of spinal column deformity after multilevel laminectomy in children and adults. J Neurosurg. 1982; 57:441-5.
[11]
Spinal deformity following surgery for spinal cord tumors and tumorous lesions: analysis based on an assessment of the spinal functional curve. Spinal Cord. 1996; 34:536-42.
[12]
Postoperative changes of spinal curvature and range of motion in adult patients with cervical spinal cord tumors: analysis of 51 cases and review of the literature. J Spinal Disord Tech. 2004; 17:178-82.
[13]
Pathogenesis and prophylaxis of postlaminectomy deformity of the spine after multiple level laminectomy: difference between children and adults. Neurosurgery. 1981; 9:145-52.
[14]
Cervical facet fusion for control of instability following laminectomy. J Bone Joint Surg Am. 1977; 59:991-1002.
[15]
Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Spine. 1983; 8:693-9.
[16]
Unilateral microsurgical approaches to extramedullary spinal tumours. Operative technique and results. Acta Neurochir (Wien). 1983; 67:245-53.
[17]
Unilateral laminectomy. J Neuro Ment Dis. 1910; 39:257.
[18]
Key-hole approaches in neurosurgery. Volume 1: Concept and surgical technique. New York: Springer Wien; 2008.
[19]
Microneurosurgery. Volume 1: Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain, Diagnostic Studies, General Operative Techniques and Pathological Considerations of the Intracranial Aneurysms. New York: Thieme-Stratton; 1984.
Neurocirugía

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.