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Vol. 25. Núm. 1.Enero - Febrero 2014Páginas 1-48
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Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.03.003
Abordaje endoscópico al atrio ventricular para toma de biopsia de tumor de la región pineal: a propósito de un caso
Endoscopic approach to ventricular atrium for biopsy of pineal region tumour: Case report
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Odalys Hernández-Leóna,??
Autor para correspondencia
odahernleon@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Olga Lidia Rodríguez-Villalongaa, Frank Reinaldo Pérez-Nogueiraa, Evelio José Guillén-Cánovasa, Nilo Álvarez-Toledoa, Agustín Lemus-Saracenib
a Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Abel Santamaría Cuadrado, Pinar del Río, Cuba
b Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Abel Santamaría Cuadrado, Pinar del Río, Cuba
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Resumen
Introducción

El abordaje endoscópico habitual para el manejo diagnóstico y terapéutico de los tumores pineales es a través del asta frontal del ventrículo lateral introduciendo el endoscopio por el agujero de Monro. Presentamos el caso de un paciente con esta patología en el que se realizó toma de biopsia de la lesión a través de la fisura coroidea mediante un acceso endoscópico al atrio ventricular.

Caso clínico

Paciente varón de 25años de edad que comienza con cefalea y diplopía. Al examen físico se constata signo de Parinaud y papiledema. La resonancia magnética demostró una lesión ocupante de la región pineal asociada a hidrocefalia. Inicialmente por vía endoscópica habitual (acceso frontal) se trató la hidrocefalia y se tomó biopsia del tumor. El espécimen tisular no fue útil, por lo que se planificó un segundo procedimiento endoscópico para la toma de tejido tumoral a través de la fisura coroidea introduciendo el endoscopio a través del atrio.

Conclusiones

El abordaje a los tumores pineales a través del atrio ventricular, mediante un agujero parietal, realizando apertura de la fisura coroidea permite la toma directa de biopsia, con una trayectoria endoscópica única, sin necesidad de atravesar otras estructuras neurales.

Palabras clave:
Tumores pineales
Ventriculostomía
Atrio ventricular
Biopsia endoscópica
Endoscopia
Sin hidrocefalia
Abstract
Introduction

The usual endoscopic approach in the management of pineal region tumours consists of inserting the scope into the frontal horn of the lateral ventricle and advancing it through the foramen of Monro into the third ventricle. We report the case of a patient with a pineal tumour on whom we used an endoscopic approach through the ventricular atrium to obtain a biopsy by opening the choroidal fissure.

Clinical case

This young 25-year-old man presented with headache and double vision. Papilloedema and Parinaud's syndrome were found on physical examination. Cranial magnetic resonance revealed a pineal mass and hydrocephalus. We initially performed a third ventriculostomy and a tumour biopsy through a frontal burr hole. The tissue sample was not useful for pathological diagnosis and we decided to perform a second endoscopic biopsy.

Conclusions

The endoscopic approach to pineal region masses, reaching the ventricular atrium through a parietal burr hole and opening the choroidal fissure, makes it possible to take a biopsy using a single endoscopic approach without needing to cross other ventricular structures.

Keywords:
Pineal tumours
Third ventriculostomy
Ventricular atrium
Intraventricular tumour biopsy
Endoscopy
Without hydrocephalus
Texto Completo
Introducción

Hoy en día, la mayoría de los neurocirujanos están de acuerdo en la eficacia de las técnicas endoscópicas para el manejo de los tumores de la región pineal. La localización de estas lesiones en el tercer ventrículo posterior ha determinado que para su manejo se utilice el acceso a través del asta frontal del ventrículo lateral introduciendo el endoscopio por el agujero de Monro1–4.

Existen innovaciones tecnológicas, como la neuronavegación, que facilitan la realización de los procedimientos endoscópicos en los casos más complejos, como aquellos sin hidrocefalia, en los que potencialmente un abordaje para la toma de biopsia, con el equipamiento habitual, puede fallar y además dañar al paciente5,6. Sin embargo, no todos los centros disponen de estos recursos.

A continuación presentamos el caso de un paciente con un tumor de la región pineal, en el que con un procedimiento endoscópico inicial se logró tratar la hidrocefalia pero el espécimen tisular que se obtuvo para biopsia no fue útil. Finalmente, se realizó un abordaje endoscópico al atrio ventricular, mediante un agujero de trépano parietal, para completar el estudio histológico con la toma de biopsia a través de la fisura coroidea.

Caso clínico

Paciente varón de 25años de edad que presenta cefalea y diplopía de 2meses de evolución. Al examen físico se constata signo de Parinaud y papiledema.

Estudios radiológicos

La resonancia magnética (RM) cerebral evidenció un tumor de la región pineal (TP) de intensidades isointensas homogéneas con una cavidad quística en su interior (fig. 1). La RM espinal con contraste fue normal.

Figura 1.
(0,24MB).

A)Resonancia magnética (RM) axial en secuencia T1 mostrando la lesión en la glándula pineal con una cavidad quística central. Se constata además la presencia de hidrocefalia asociada. B)RM sagital en secuencia T1 donde se observa la compresión ventral del tallo cerebral y la dilatación ventricular. C)RM coronal en secuencia T2 donde se muestra el tejido tumoral isointenso y homogéneo excepto a nivel del quiste, el cual muestra señales hiperintensas. Se define en esta secuencia el crecimiento lateral de la lesión sobre todo hacia la izquierda, proyectándose hacia la cavidad ventricular.

Procedimientos terapéuticos y diagnósticos

Inicialmente por vía endoscópica a través del asta frontal derecha, se tomó muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se realizó ventriculostomía del piso del tercer ventrículo. Con cuidado se dirigió la visión del endoscopio en sentido posterior identificando la masa de tejido tumoral de color rosáceo y de superficie uniforme. Al efectuar la toma de biopsia hubo sangrado que requirió lavado ventricular.

La tomografía computarizada (TC) de cráneo realizada a los 4días demuestra la reducción de las dimensiones ventriculares (fig. 2).

Figura 2.
(0,19MB).

Tomografía computarizada de cráneo postoperatoria que demuestra la reducción de las dimensiones ventriculares, con notable disminución del tamaño del tercer ventrículo. Hay un pequeño foco hemorrágico en la superficie tumoral correspondiente al sitio donde se tomó tejido para biopsia.

Los marcadores tumorales (MT) en sangre y en LCR mostraron ligera elevación de la gonadotropina coriónica (beta-HCG). El estudio citológico del LCR fue negativo. La muestra tisular obtenida no fue útil.

Tras comentar el caso con el centro oncológico, se decide que es necesario el diagnóstico anatomopatológico de la lesión para definir el protocolo de tratamiento más adecuado y su pronóstico. Se desestimó la realización de una biopsia estereotáxica, ya que dicha técnica no estaba disponible en ese momento.

Decidimos realizar un segundo intento de biopsia por vía endoscópica utilizando un abordaje al atrio ventricular. El paciente se colocó en decúbito supino, con posición Fowler de 45grados. Se utilizó como referencia anatómica la sutura coronal, y se planificó el agujero de trépano parietal izquierdo a 7cm por detrás de la misma y a 2cm de la línea media, según las medidas extraídas al realizar la reconstrucción tridimensional de la TC. El endoscopio se dirigió hacia el conducto auditivo externo (CAE) en el plano sagital y hacia la línea mediopupilar izquierda en el plano coronal. No existieron dificultades al entrar y visualizar el atrio, rápidamente se identificó el glomus coroideo, y con discreta movilización del endoscopio en dirección anterolateral e inferior se identificó el asta temporal. Se dirigió la visión endoscópica en sentido medial al glomus y finalmente identificamos el tumor (fig. 3). Retiramos la fina membrana translúcida que lo cubría, que no es más que el tejido ependimario de la fisura coroidea, visualizando el tejido tumoral. La toma de biopsia transcurrió sin problemas, con sangrado ligero de la superficie donde se tomó el fragmento de tejido.

Figura 3.
(0,05MB).

Vista fotográfica tomada de una secuencia de video durante el proceder quirúrgico, en el momento en el que se identifica la masa tumoral cubierta por una fina membrana translúcida. La lesión se proyecta hacia la región de la fisura coroidea, entre el glomus coroideo y la pared del atrio.

G: glomus coroideo; PV: pared del atrio ventricular; T: tumor proyectándose hacia la fisura coroidea.

El paciente evolucionó favorablemente durante los 2días siguientes. Al tercer día manifestó un episodio de cefalea intensa e hipertensión arterial. En la TC se detectó sangrado del sitio de la biopsia. Afortunadamente este episodio resultó ser transitorio.

El estudio tisular definió en esta ocasión un germinoma.

Tratamiento definitivo

Se indicó tratamiento con quimioterapia y posterior radioterapia. Tras finalizar la quimioterapia los MT se negativizaron, constatándose además una notable reducción de las dimensiones de la lesión en la RM. Tras la radioterapia los MT han permanecido negativos y las neuroimágenes evolutivas con gadolinio no muestran signos de actividad tumoral.

El paciente permanece asintomático tras 2años de seguimiento.

Discusión

En pacientes con TP el abordaje endoscópico a través del asta frontal atravesando el agujero de Monro es el que se utiliza habitualmente para realizar los procedimientos que definen la terapéutica y pueden solucionar la hidrocefalia1–4.

La literatura enfatiza la importancia de la información que proporciona la biopsia de estas lesiones debido a su diversidad histológica1,7. Sin embargo, hay autores que establecen que la presencia de uno o ambos MT es patognomónica de tumores malignos de la serie germinal y recomiendan comenzar el tratamiento sin necesidad de diagnóstico tisular8,9. En nuestro paciente la elevación de la beta-HCG solo era ligera, menor de 50mIU/ml, y teniendo en cuenta que este MT puede estar ligeramente elevado en el 10% de los germinomas que son los tumores con mejor posibilidades de sobrevivencia10, decidimos repetir la toma de biopsia para definir con certeza el diagnóstico y el pronóstico del enfermo. Además, dentro de los tumores de células germinales podemos encontrar distintas entidades con variable pronóstico. Estas lesiones pueden ser frecuentemente mixtas, por lo que actualmente se recomienda realizar el estudio anatomopatológico.

Elegimos el abordaje endoscópico al atrio ventricular teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Anatómicos

  • -

    La morfología ventricular que presentaba el paciente después del primer procedimiento quirúrgico (fig. 2) impedía el intento de toma de biopsia a través del abordaje endoscópico al asta frontal con nuestro endoscopio, pues existe una notable reducción de las dimensiones del agujero de Monro y del tercer ventrículo.

  • -

    El segundo aspecto a considerar fue que la lesión se proyectaba hacia la fisura coroidea izquierda, a nivel del atrio.

Quirúrgicos

El acceso quirúrgico al atrio, en lesiones que ocupan esta cavidad, se realiza tanto con cirugía mayor como con técnicas mínimanente invasivas. Muchos neurocirujanos utilizan el abordaje parietal posterior para la resección de tumores intraventriculares en el hemisferio dominante y la mayoría de los pacientes evolucionan sin secuelas11. Grotenhuis12 describe el acceso endoscópico al atrio o trígono ventricular utilizando un agujero de trépano situado a 3cm por encima y 3cm por detrás del CAE.

Consideramos que el procedimiento es sencillo, ya que con la visión endoscópica se identifica la estructura clave en el atrio: el glomus coroideo. Posteriormente se visualiza el área en que se proyecta la fisura coroidea. La apertura de esta porción de la fisura, como bien describe Rhoton, posibilita exponer la cisterna cuadrigeminal13,14. En este caso el crecimiento de la lesión ocurrió en sentido lateral, y al proyectarse hacia la fisura coroidea ocasionó distensión de la fina membrana translúcida de tejido ependimario a este nivel: la taenia forniceal, desplazando el cuerpo calloso y el fórnix hacia atrás y el tálamo hacia delante. Al abrir esta fina capa translúcida utilizando maniobras de disección con la punta del catéter de Fogarty, la masa tumoral emergió discretamente y se hizo más evidente, permitiendo la toma de abundante material para biopsia. Las estructuras neurales adyacentes mostraban aspecto y color normal, por lo que concluimos que se trataba de un tumor de crecimiento no infiltrante.

La complicación postoperatoria que presentó nuestro paciente es un problema más a tener en cuenta al utilizar las técnicas endoscópicas. Durante el acceso a la fisura coroidea no observamos vasos importantes que pudieran ocasionar sangrado. Wong et al.15 analizan la hemorragia tumoral tras una endoscopia y plantean varios elementos que contribuyen a ello, como la hipervascularidad de la lesión, la pérdida de tejido tumoral y la reducción abrupta de la presión intracraneal durante los procedimientos endoscópicos.

El abordaje a través del agujero de Monro tiene la gran ventaja de que permite tratar la hidrocefalia asociada en la mayoría de estos casos. Sin embargo, en ausencia de hidrocefalia, este procedimiento resulta más complejo. La lesión del fórnix y el tálamo, que son las estructuras que rodean el agujero de Monro, es mucho más frecuente en estos pacientes sin dilatación ventricular y puede llegar a ser desvastador. Existen innovaciones tecnológicas, como la neuronavegación, que facilitan realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en pacientes con estas patologías en los que potencialmente una endoscopia con el equipamiento habitual puede fallar y además dañar al paciente5,6. Sin embargo, no todos los centros disponen de estos recursos.

El análisis detallado de la anatomía de cada paciente posibilita, como en este caso, buscar nuevas vías de abordaje para definir adecuadamente el diagnóstico del enfermo.

Conclusiones

El abordaje a los tumores pineales a través del atrio ventricular, mediante un agujero parietal, realizando apertura de la fisura coroidea, permite la toma directa de biopsia, con una trayectoria endoscópica única, sin necesidad de atravesar otras estructuras neurales. Este proceder es sencillo, se puede aplicar en ventrículos no dilatados y posibilita obtener muestra de LCR.

Financiación

No se utilizaron fuentes de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Consentimiento informado

Se dispuso de consentimiento informado para recolectar datos.

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