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Vol. 23. Núm. 6.Noviembre 2012Páginas 219-269
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DOI: 10.1016/j.neucir.2012.05.003
Abordaje endonasal endoscópico extendido a la base del cráneo
Extended endoscopic endonasal approach to skull base
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3091
Omar López-Arbolaya,
Autor para correspondencia
arbolay@infomed.sld.cu

Autor para correspondencia. arbolay@infomed.sld.cu
, Justo González-Gonzáleza, Jorge Luis Rojas-Manresaa
a Departamento de Neurocirugía, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
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Objetivos

Se han desarrollado diversos abordajes a la base del cráneo utilizando el seno esfenoidal como corredor quirúrgico. El uso del endoscopio ha facilitado extender los límites tradicionales del abordaje transesfenoidal clásico, tanto en el plano sagital como en el plano coronal. En este trabajo revisamos los resultados de nuestra casuística aplicando este nuevo recurso.

Método

Se realizó un estudio descriptivo de una serie de 127 pacientes con lesiones de base de cráneo, operados por abordajes endonasales endoscópicos extendidos en el servicio de neurocirugía del Hospital Hermanos Ameijeiras, desde enero del 2007 hasta diciembre del 2010. El estudio se centró en el análisis de variables como: tipo de lesión, abordaje quirúrgico, grado de resección de la lesión y complicaciones quirúrgicas.

Resultados

Las lesiones intervenidas fueron: 61 adenomas invasivos, 26 meningiomas, 21 craneofaringiomas, 10 cordomas, 4 fístulas de líquido cefalorraquídeo, 2 lesiones malignas, 2 orbitopatías tiroideas y un meningoencefalocele. En las lesiones tumorales el índice de resección total fue del 82,5%, con mejores resultados en los craneofaringiomas (90,5%), seguidos de los adenomas invasivos (85,2%) y los meningiomas (84,6%). Las complicaciones más frecuentes fueron la diabetes insípida (8,6%), la meningoencefalitis (3,9%) y la hidrocefalia (3,9%). La mortalidad fue del 3,9%.

Conclusiones

El abordaje endonasal endoscópico extendido es una alternativa exitosa en casos seleccionados con lesiones de base de cráneo. Como técnica y tecnología en desarrollo podría llegar a prevalecer en el futuro para tratar lesiones quirúrgicas en esta región.

Palabras clave:
Abordajes endoscópicos extendidos
Base del cráneo
Tumor
Objective

Different approaches to the skull base have been developed through the sphenoidal sinus. Traditional boundaries of the trans-sphenoidal approach can be extended in antero-posterior and lateral plane. We review our experience with extended endoscopic endonasal approach in 127 cases.

Methods

We used the extended endoscopic endonasal approach in 127 patients with different lesions of the skull base. This study specifically focuses on: type of lesions, surgical approach, outcome and surgical complications.

Results

Extended endoscopic endonasal approach was used in 127 patients with following lesions: 61 invasive adenomas to cavernous sinus, 10 clival chordomas, 21 craniopharyngiomas, 26 meningiomas, 4 cerebrospinal fluid leakages, one meningoencephalocele, 2 malignan lesions and 2 thyroid ophthalmopathy. In tumoral lesions gross total resection was achieved in 82.5%, with better results in craniopharyngiomas 90.5%, followed by invasive adenomas with 85.2%, and meningiomas with 84.6%. The most frequent complications were the insipid (8.6%) diabetes, meningoencefalitis (3.9%) and the hydrocephalic (3.9%). Mortality was 3.9%.

Conclusions

The extended endoscopic endonasal approach is a promising minimally invasive alternative for selective cases with skull base lesions. As techniques and technology advance this approach may become the procedure of choice for most lesions and should be considered an option in the management of the patients with these complex pathologies by skull base surgeon.

Keywords:
Extended endoscopic approach
Skull base
Toumor
Texto Completo
Introducción

Por su compleja anatomía y alta morbilidad, la base craneal fue considerada por mucho tiempo una barrera quirúrgica prohibitiva para los cirujanos a través de técnicas convencionales. El interés en desarrollar estrategias para enfrentar problemas complejos de esta región engendró una subespecialidad con técnicas propias y morbilidad aceptable, aunque aún significativa. En los últimos años, el empuje de los abordajes endoscópicos en la neurocirugía ha favorecido de forma particular la cirugía en la base craneal, incrementando su eficacia y reduciendo su morbimortalidad. Su popularidad, entre otros motivos, se atribuye a su naturaleza menos invasiva, por lo que origina menos complicaciones, así como a las conocidas limitaciones de los abordajes tradicionales1.

Se han desarrollado diversos abordajes a la base del cráneo utilizando el seno esfenoidal como corredor quirúrgico. El abordaje transesfenoidal microquirúrgico convencional, que representa más del 95% de las operaciones en lesiones de la región selar2, es usado principalmente por ser seguro y eficiente, pero su alcance es limitado por no dar acceso directo a las lesiones con extensión clival, supraselar y paraselar. Utilizando las facilidades del método endoscópico, los límites tradicionales del abordaje transesfenoidal clásico se han extendido tanto en el plano sagital como en el plano coronal. El abordaje endoscópico proporciona una visualización amplia, acerca el ojo del cirujano al objetivo y muestra una visión panorámica y detallada de las estructuras anatómicas facilitada por la incidencia directa de la luz sobre este3, 4. Así permite la extensión del abordaje en el plano sagital, para acceder a regiones de la base del cráneo como la lámina cribiforme, el clivus y la unión craneoespinal5, 6, 7, 8, 9, así como al espacio supraselar a través de abordajes trans-plano esfenoidal o trans-tubérculo10. También lo hace en el plano coronal, y de esta forma permite abordar lesiones situadas más lateralmente en la órbita, el seno cavernoso y el ápex petroso11, 12, 13, 14, 15. Si bien estos procedimientos endoscópicos facilitan al cirujano alcanzar y resecar lesiones en sitios de la base del cráneo vetados a otros métodos quirúrgicos, no dejan de ser de muy alta complejidad y riesgo aun en manos expertas, considerando la preservación de las funciones neurológicas y la buena calidad de vida como el objetivo cardinal.

La experiencia alcanzada en más de 200 casos operados con abordaje endonasal endoscópico estándar a la silla turca, combinada con la conseguida durante la práctica de la cirugía de base de cráneo por más de 15 años, posibilitó la introducción gradual del abordaje endonasal endoscópico extendido a la base del cráneo y permitió el acceso a lesiones en diferentes regiones de esta. La casuística atendida en los últimos 5 años ha proporcionado confianza y posibilitado el perfeccionamiento, el desarrollo y la actualización de los abordajes endoscópicos extendidos en nuestro departamento. El presente estudio tiene como objetivo evaluar los resultados obtenidos con estos abordajes.

Pacientes y método

Se realizó un estudio descriptivo de una cohorte de pacientes con lesiones de base de cráneo, intervenidos quirúrgicamente mediante abordajes endonasales endoscópicos extendidos a la base del cráneo en el Departamento de Neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras desde enero del 2007 hasta diciembre del 2010.

Criterios de inclusión

Pacientes con clínica y confirmación imagenológica de lesión de la base del cráneo en una de las siguientes localizaciones:

  • Base craneal, plano sagital:

    • • Lámina cribosa.

    • • Plano esfenoidal.

    • • Silla turca y espacio supraselar.

    • • Clivus.

  • Base craneal, plano coronal:

    • • Lesiones en la mitad medial de ambos techos orbitarios.

    • • Seno cavernoso.

    • • Ápex petroso.

  • Órbita (orbitopatías tiroideas).

Todos los pacientes incluidos en este estudio presentaban buen estado general (puntuación de 70 o más en escala de Karnofsky16) y además antes de la cirugía fueron evaluados con tomografía axial computarizada (TAC) e imágenes por resonancia magnética (IRM). En los pacientes con lesiones de región selar y supraselar se realizó un estudio neuro-oftalmológico completo y un estudio hormonal.

Los pacientes con adenomas hipofisarios incluidos fueron aquellos con adenomas invasivos, considerando estos como adenomas que infiltran o perforan los confines anatómicos normales de la glándula: diafragma selar, dura basal o seno cavernoso17. Los pacientes con microadenomas o macroadenomas intraselares (no invasivos) a los cuales se les realizó abordaje endonasal endoscópico estándar a la silla turca no se incluyeron en este estudio.

La técnica quirúrgica empleada fue la descrita por Kassam et al.18, 19, utilizando como principios básicos el abordaje binarial, para permitir a 2 cirujanos realizar una vasta resección ósea de la base craneal mediante una técnica a 4 manos y crear un amplio corredor quirúrgico. Se emplearon básicamente 2 endoscopios rígidos, uno de 0 grados y otro de 30 grados (HopkinsII), ambos de 18cm de longitud y 4mm de diámetro, y un módulo videoendoscópico de alta definición (Karl Storz).

El estudio se centró en el análisis de las siguientes variables: tipo de lesión, abordaje quirúrgico empleado, grado de resección de lesiones, complicaciones quirúrgicas y evolución postoperatoria.

El grado de resección de las lesiones fue evaluado por TAC a las 24h de operado el paciente y por IRM a los 3meses. A los 3meses se llevaron a cabo también: evaluación clínica, estudio neuro-oftalmológico y determinaciones hormonales según el tipo de lesión operada.

Todos los pacientes fueron informados sobre su enfermedad y sobre el proceder quirúrgico que se les iba a realizar, y se les solicitó su consentimiento antes de ser incluidos en la serie. Ninguno de ellos rehusó.

Los resultados del estudio se exponen en tablas de distribución de frecuencia simple, tablas de contingencia.

Resultados

Se realizaron abordajes endonasales endoscópicos extendidos a la base del cráneo en 127 pacientes; su distribución se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Tipo de lesiones y abordaje aplicado. n-127

LesionesTipo de abordaje#
Adenomas invasivosCon extensión al seno cavernosoAESC18
 Con extensión supraselarAETS43
MeningiomasSurco olfatorioAETC4
 Tubérculo selarAETT15
 PetroclivalesATAP5
 ClivusAETCs2
CraneofaringiomasAETT21
CordomasAETCs10
Lesiones malignas naso-sinusalesAETC2
Fístulas de LCRAETC4
MeningoencefaloceleAETC1
Orbitopatía tiroideaEndonasal endoscópico extendido a la órbita2

AESC: abordaje endonasal endoscópico extendido al seno cavernoso; AETC: abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme; AETCs: abordaje endonasal endoscópico extendido al clivus; AETS: abordaje endonasal endoscópico extendido al tubérculo selar; AETT: abordaje endonasal endoscópico extendido trans-plano-trans-tubérculo; ATAP: abordaje endonasal endoscópico extendido trans-pterigoideo al ápex petroso.

En las lesiones tumorales (n = 120) el índice de resección total fue del 82,5%, con mejores resultados en los craneofaringiomas (90,5%), seguidos de los adenomas invasivos (85,2%) y de los meningiomas (84,6%). Se repararon satisfactoriamente 4 fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR), y se procedió a través de la lámina cribosa del etmoides. En 2 pacientes con orbitopatía tiroidea se realizó descompresión orbitaria, resecando la pared medial de ambas órbitas (Tabla 2).

Tabla 2. Evaluación postoperatoria de las lesiones

Lesiones tumoralesEvaluación imagenológica postoperatoria
 Remoción total, n (%)Restos de lesión, n (%)Total
Adenomas invasivos52 (85,2%)9 (14,7%)61
Tubérculo selar41 (95,3)2 (4,7)43
Seno cavernoso11 (61,1)7 (38,9)18
Meningiomas22 (84,6%)4 (15,3%)26
Surco olfatorio3 (75%)1 (25%)4
Tubérculo selar15 (100%)15
Petroclivales2 (40%)3 (60%)5
Clivus2 (100%)2
Craneofaringiomas19 (90,5%)2 (9,5%)21
Cordomas5 (50%)5 (50%)10
Lesiones malignas1 (50%)1 (50%)2
 
Otras lesionesSolución, n (%)No solución, n (%)7
Meningoencefalocele1 (100%)1
Fístulas lámina cribosa4 (100)4
Orbitopatía tiroidea2 (100)2

Las complicaciones más frecuentes de la serie fueron: diabetes insípida en 11 pacientes (8,6%), meningoencefalitis e hidrocefalia, ambas en 5 pacientes (3,9%), y fístulas de LCR en 4 (3,1%). Hubo 5 fallecidos en la serie (3,9%): uno por lesión vascular (arteria cerebral posterior), uno por sepsis respiratoria, uno por un tromboembolismo pulmonar y 2 por meningoencefalitis (Tabla 3).

Tabla 3. Morbimortalidad quirúrgica

Complicaciones. Hospital Hermanos Ameijeiras (n = 127)n%
Lesión vascular10,8
 
Diabetes insípida
Craneofaringiomas8 (38%)8,6 a
Adenomas3 (4,9%) 
 
Hidrocefalia53,9
Fístula de LCR43,1
Meningoencefalitis53,9
Fallecidos53,9

a Porcentaje de diabetes insípida basándose en el total de pacientes de la serie.

La evaluación postoperatoria a los 3meses de la cirugía según la escala funcional de Karnofsky16 evidenció que 112 pacientes (88,1%) se encontraban con una puntuación mayor de 70, mientras que otros 10 (7,8%) se encontraban entre 50 y 70.

Discusión

Hasta los años setenta del pasado siglo, la base craneal fue considerada infranqueable por la morbimortalidad inaceptable resultante de la cirugía. Gracias al trabajo colaborativo de un grupo de entusiastas procedentes de especialidades como otorrinolaringología, neurocirugía, cirugía maxilofacial, oftalmología y cirugía reconstructiva, inicialmente en Alemania surgieron y se desarrollaron técnicas quirúrgicas con identidad. Estas técnicas impactaron significativamente, mejorando los resultados quirúrgicos, pero aún presentan su propia morbilidad, la cual no es despreciable. Recientemente el abordaje endonasal endoscópico a la glándula hipófisis ha sido «extendido» para proveer acceso a lesiones en otras regiones de la base craneal. La utilización del endoscopio ofrece un potencial importante para la resección de lesiones de base de cráneo, y los abordajes que gracias al aporte de este han irrumpido en el armamentarium de los neurocirujanos han generado gran interés14. La extensión del abordaje puede ser a la base craneal anterior, región supraselar, paraselar y clival18. En todos estos abordajes las técnicas modernas de IRM y TAC son esenciales para llevar a cabo una cirugía exitosa y precisa1. Los abordajes trans-plano esfenoidal, trans-tubérculo, trans-clival y el etmoido-pterigo-esfenoidal así lo demuestran13, 18, 19, 20. Como primer paso del abordaje endonasal endoscópico extendido y a diferencia del abordaje endonasal endoscópico estándar, y tal como han reportado varios autores10, 18, 21, 22, 23, nosotros agrandamos el corredor quirúrgico con la resección del cornete medio y lateralizamos o resecamos el cornete medio contralateral y el septum posterior. Esto nos brinda una mejor visualización y facilita el movimiento de los instrumentos, y la resección del septum posterior nos permite el acceso binarial18. Optimizamos el espacio disponible colocando el endoscopio superiormente en la hora 12 y la aspiración en la hora 6 en una narina, mientras que otro instrumento de disección se mueve entre estos o en la narina contraria, como han sugerido Kassam et al.18. A continuación identificamos el ostium del esfenoides y lo agrandamos con el objetivo de realizar una esfenoidotomía lo más amplia posible. Normalmente resecamos todo el rostrum del esfenoides hasta el borde medial del proceso pterigoideo.

La esfenoidotomía bilateral amplia es el punto de partida para cualquiera de los abordajes endoscópicos extendidos.

Abordajes a la órbita

La órbita es una región anatómica compleja que aloja, protege y sostiene el globo ocular y su intrincada red de nervios, músculos y estructuras de tejido glandulares y conectivas24. Los abordajes quirúrgicos a la órbita son diseñados según la ubicación de la lesión dentro de la órbita y con el objetivo de facilitar el acceso más directo a la lesión o región anatómica. Los más usados son las orbitotomías anteriores cuando la lesión se encuentra en la mitad anterior de la órbita y los abordajes transcraneales para lesiones ubicadas en la mitad posterior y lateral de la órbita24.

El abordaje endonasal endoscópico ha sido descrito para la descompresión de las estructuras orbitales y el nervio óptico en la orbitopatía tiroidea, en la neuropatía óptica traumática así como para biopsia y resección de tumores que colindan con la pared medial de la órbita25, 26, 27.

En nuestra serie realizamos los abordajes endoscópicos a la órbita en pacientes con orbitopatía tiroidea en los cuales se logró la descompresión de las estructuras orbitales al resecar la pared medial de la órbita. Al igual que otros autores28, 29, hemos observado que la descompresión orbitaria mediante el abordaje endonasal endoscópico mejora la agudeza visual, la proptosis y la presión intraocular, además de ofrecer cambios cosméticos favorables en la mayoría de los pacientes.

Abordajes a la base craneal anterior y media

Los límites del abordaje endonasal endoscópico extendido para la base craneal anterior y media son definidos anteriormente por el seno frontal y la lámina cribosa, lateralmente por la porción medial de ambos techos orbitarios, el seno cavernoso y las arterias carótidas en la región selar, y posteriormente por el dorso selar y las clinoides posteriores1.

Para autores como Dehdashti1, lesiones de pequeño y mediano tamaño ubicadas en línea media, que no envuelven estructuras vasculares y sin significativa extensión lateral, son ideales para estos abordajes.

En nuestra serie se realizaron varios abordajes a la base anterior, y los de mayor envergadura fueron los realizados a los meningiomas del surco olfatorio y a las lesiones malignas. En el caso de los meningiomas se realizó exéresis de toda la lámina cribosa, lográndose la resección total en 3 de ellos, mientras que el otro fue una lesión gigante con extensión incluso a la cavidad nasal, en el cual se alcanzó la exéresis de más de un 90% de la lesión, quedando un pequeño resto adherido a las arterias cerebrales anteriores. Especial interés pusimos en la selección de los 2 pacientes con lesiones malignas (una metástasis y un adenocarcinoma de seno esfenoidal), con el objetivo de asegurar, como es obligatorio, la posibilidad de realizar la exéresis radical de la lesión y la obtención de márgenes oncológicos30.

Los casos con fístulas de LCR fueron más sencillos, pues como se ha descrito31, la localización del sitio exacto de salida de LCR con estudios imagenológicos (IRM y TAC) contribuyó a que se realizara un abordaje bien dirigido y el cierre de las mismas sin dificultad.

En el caso del meningoencefalocele el objetivo de la cirugía fue, al igual que dicen otros autores31, 32, la resección del meningoencefalocele y la reparación de la base craneal. La resección se realizó con electrocoagulación bipolar de manera gradual hasta la base craneal, donde se encontró el defecto óseo y dural, se resecó la mucosa circundante y se preparó el área para el injerto de mucosa.

El abordaje endonasal endoscópico extendido al tubérculo selar lo realizamos en pacientes con macroadenomas con marcado crecimiento supraselar y extensión sobre el tubérculo selar. En nuestros casos, y como ya ha sido descrito10, 18, realizamos una exposición rostral desde la silla al plano esfenoidal con resección del tubérculo selar y una mínima porción del plano esfenoidal, lo cual posibilitó acceder a la cúpula del tumor. Esto nos permitió aplicar una gentil tensión hacia abajo para permitir la disección tanto con instrumentos como con pulsos de suero fisiológico del domo del tumor y facilitar la exéresis de este. Además, este abordaje permitió no solo el acceso a la porción supraselar del tumor, sino también, una vez resecado este, la inspección de las cisternas supraselares, con la identificación de las estructuras vasculares y la búsqueda de restos de lesión.

En relación con el abordaje endonasal endoscópico extendido trans-plano-trans-tubérculo, fue realizado en casos con meningiomas del tubérculo selar y en craneofaringiomas, tumores que, a diferencia de los adenomas, presentan una consistencia más firme, generalmente con calcificaciones, y demandan una mayor osteotomía de la base craneal para su resección y una mayor disección. En todos nuestros casos realizamos primero resección intracapsular de la lesión y posteriormente disección de la cápsula o superficie de la lesión con instrumental afilado evitando la tracción sobre el tejido nervioso y las estructuras vasculares, como ha sido descrito por diferentes autores12, 18. Tanto en craneofaringiomas como en meningiomas, las estructuras vasculares como la arteria cerebral anterior en su segmento A1, comunicante y A2, el quiasma óptico y el tercer ventrículo fueron identificadas de manera precoz durante la resección, lo que posibilitó su cuidado y preservación. En nuestra opinión, el abordaje endonasal endoscópico extendido trans-plano-trans-tubérculo ofrece una visión única de las estructuras nerviosas y vasculares del espacio supraselar y es una técnica útil e ideal para lesiones de línea media y puramente supraselares en pacientes con seno de esfenoidal normalmente neumatizado.

En relación con el abordaje extendido al seno cavernoso, Frank y Pasquini20 plantean que su objetivo es confirmar la invasión de este, alcanzar un diagnóstico histológico y realizar una resección lo más radical posible de la lesión. En nuestra serie realizamos 18 abordajes etmoido-pterigo-esfenoidales en pacientes con adenomas invasivos (7adenomas secretores de GH y 11no secretores) que ocupaban el compartimiento anteroinferior y lateral del seno cavernoso, logrando la resección total en 11de ellos (5adenomas secretores de GH y 6no secretores). El abordaje endoscópico extendido al seno cavernoso mejora la visualización, evita el rascado a ciegas y permite un tratamiento efectivo y seguro de los tumores en esta región10, 13, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 33. Es de señalar que los pacientes que presentaban adenomas secretores de GH habían recibido tratamiento previo con análogos de la somatostatina, lo que, a nuestro juicio, facilitó la exéresis de los fragmentos de lesión, además de la perspectiva que ofrece del abordaje en sí por la entrada al seno cavernoso por su pared anterior y lateralmente a la arteria carótida. En este grupo de pacientes se consideró la resección total cuando presentaron test de sobrecarga con glucosa normal a los 3meses del postoperatorio.

Abordajes a la base craneal posterior

Los abordajes a la base craneal de la fosa posterior, específicamente al clivus, a la región craneoespinal y al ápex petroso representan un reto para los abordajes convencionales de base de cráneo que pretenden una vía de lateral a medial34.

Al igual que abordajes como el anterolateral y el posterolateral clásico que han sido usados para acceder a lesiones en la fosa posterior ventrales al tallo encefálico19, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, el abordaje endonasal endoscópico extendido al clivus usando el seno esfenoidal como corredor quirúrgico también ha sido empleado para acceder a lesiones de la fosa posterior7, 43, 44, 45. En nuestra serie realizamos el abordaje endonasal endoscópico extendido al clivus o transclival en 10 pacientes con cordomas del clivus y en 2 con meningiomas del clivus. En la totalidad de los casos, y principalmente en los pacientes con cordomas, se constató cierta destrucción del clivus, lo cual favoreció un tanto el abordaje.

Junto con otros autores19, 46, pensamos que con el abordaje endonasal endoscópico extendido al clivus no solo se puede acceder a sus 2 tercios superiores, sino también al tercio inferior y a las partes más bajas de la base craneal, como el agujero magno y la unión craneoespinal.

Los abordajes a la región del ápex petroso han sido descritos a través de la fosa craneal media o de la mastoides47, 48, 49, con la consecuente retracción del lóbulo temporal en los primeros y la difícil y no siempre exitosa disección sobre el nervio facial en los segundos34. El abordaje endoscópico al ápex petroso, ya reportado50, ha ido ganando popularidad junto con el desarrollo de los abordajes endoscópicos extendidos34, sobre todo cuando la lesión se extiende al clivus en alguna medida.

La extensión del abordaje transclival lateralmente en busca del ápex petroso entraña la disección y el aislamiento de la arteria carótida en su giro del segmento horizontal o petroso al segmento vertical paraclival a nivel del foramen lacerum, al que se llega con la disección del nervio vidiano que corre en el canal del mismo nombre y para lo cual, ya desde bien temprano en el abordaje, se debe resecar la pared medial del seno maxilar y fresar el proceso pterigoideo del esfenoides, sobre todo en la porción más cercana al piso del seno esfenoidal, donde se identifica el canal con la arteria y el nervio vidiano45. Es de señalar que este abordaje transpterigoideo al ápex petroso con extensión lateral y disección de la arteria carótida es muy complejo, entraña un alto riesgo y es el más difícil de los abordajes endoscópicos extendidos que manejamos, y dada su complejidad fue el último que introdujimos. Se realizó en 5 meningiomas petroclivales después de haber practicado rutinariamente otros abordajes más simples y haber ganado cierta experiencia. Como ha sido aconsejado por otros34, 45, somos del criterio que no se debe intentar el trabajo en esta región hasta que el equipo quirúrgico no haya ganado de manera gradual experiencia en el trabajo endoscópico con otros abordajes durante varios años.

La experiencia del equipo quirúrgico es tan importante como las características del paciente y de la lesión en cuestión. Una experiencia creciente en concordancia con el nivel de complejidad de las lesiones será lo que minimice el riesgo de episodios catastróficos durante la cirugía.

Varias complicaciones han sido relacionadas con el abordaje endonasal endoscópico extendido a la base de cráneo46. Algunas de ellas, como la diabetes insípida —que fue la más frecuente en nuestra serie—, se relacionó más con la ubicación de la lesión que con el tipo de abordaje, y se presentó sobre todo en las lesiones que ocupaban el espacio supraselar y estaban en íntima relación o involucraban el tallo hipofisario (craneofaringiomas). Otras complicaciones ya reportadas, como la hidrocefalia, las fístulas posquirúrgicas de LCR y las meningitis, también se presentaron en nuestra serie46. En los pacientes en los que se presentó hidrocefalia, creemos que la contaminación del LCR con productos de la sangre podría ser un factor a considerar como causa de la malabsorción del líquido y la dilatación ventricular. Como se ha podido observar en otras series12, las fístulas de LCR se presentaron en 4 de nuestros casos. Tres de ellos requirieron re-intervención (recolocación del colgajo de mucosa, que se había desplazado) y uno se resolvió con tratamiento médico. De los pacientes que presentaron meningoencefalitis, 3 se resolvieron con tratamiento antibiótico.

De los 5 fallecidos de la serie, uno lo fue por un accidente quirúrgico, mientras que los otros presentaron complicaciones graves: sepsis respiratoria, tromboembolismo pulmonar e infecciones del sistema nervioso central, complicaciones habitualmente comunes en la cirugía cerebral de envergadura (gran manipulación de estructuras neurovasculares) y alto riesgo.

Pensamos que prevenir la retracción de cerebro, proveer acceso directo a la lesión y reducir el tiempo quirúrgico son ventajas importantes de estos abordajes que reducen la morbilidad; sin embargo, el riesgo de meningoencefalitis secundaria a fístulas de LCR continúa siendo un desafío en el que la experiencia y la utilización del colgajo de mucosa para la reparación de la base del cráneo parecen ser la mejor contribución para reducir su incidencia.

Conclusión

Los abordajes endonasales endoscópicos extendidos a la base del cráneo son una alternativa mínimamente invasiva para casos seleccionados con lesiones en la base del cráneo. En la medida en que se vaya perfeccionando la tecnología a emplear y se vayan desarrollando y refinando técnicas, podrían llegar a prevalecer en el futuro como solución a los problemas quirúrgicos de esta intrincada región.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 22 Mayo 2012

Aceptado 25 Mayo 2012

Autor para correspondencia. arbolay@infomed.sld.cu

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Neurocirugía

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